Sesin Bibliogrfica 2586 La aplicacin de un test para estratificar el riesgo permitira reducir la pro

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Sesión Bibliográfica 2586 La aplicación de un
test para estratificar el riesgo permitiría
reducir la proporción de AVC extrahospitalarios,
tras un episodio transitorio reciente, desde un
85 hasta un 9Johnston SC, Rothwell PM,
Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein
AL, et al. Validation and refinement of scores to
predict very early stroke risk after transient
ischaemic attack. Lancet 2007 369 283-292.
Revisado por Ana Mª Costa Alcaraz
(anamc_at_ono.com)Grupo EINA/PV
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• ANTECEDENTES
• La incidencia de los accidentes
  cerebrovasculares transitorios (AVCT) es
  aproximadamente igual a la del infarto cerebral
  isquémico. Algunos de los pacientes que sufren un
  ACVT persisten inestables, presentando accidente
  vascular cerebral (AVC) a los 90 días en una
  proporción que oscila entre el 4 y el 20 (1).
  Las recientes guías de práctica no plantean
  criterios definidos de ingreso hospitalario (2).
  Los dos índices pronósticos que se manejan
  (California y ABCD) no predicen el riesgo
  inmediato (48 h) de progresión a AVC y no han
  sido suficientemente validados.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• Es posible predecir el riesgo a corto plazo de
  accidente vascular cerebral tras uno transitorio?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Personas de ambos sexos, residentes en la
  bahía de San Francisco en California del Norte
  (EE.UU.) y la del condado de Oxford (Reino Unido).

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Estudio de cohortes. Las cohortes estaban
  formadas por dos subgrupos de población,
  representativos de la población de origen. El
  grupo de San Francisco (n 1.707) fue seguido
  entre marzo de 1997 y febrero de 1998, y el de
  Oxford (n 209) entre enero de 1981 y diciembre
  de 1986. En cada uno de los grupos se evaluó el
  riesgo de AVC tras un AVCT inicial. En el grupo
  de California, los predictores potenciales se
  obtuvieron por revisión de los datos recogidos
  por el médico que les trató inicialmente y se
  hizo un seguimiento de episodios posteriores en
  todos los hospitales.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• En la cohorte de Oxford un neurólogo valoró a
  los pacientes poco después del AVCT y el
  seguimiento se realizó por entrevista a los 1, 6,
  12 y 24 meses. Aquellos con un posible episodio
  de AVC fueron reevaluados por un neurólogo. Los
  factores pronósticos medidos se evaluaron en
  cuatro grupos de validación usando los mismos
  métodos que en las cohortes de derivación.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Se unificaron criterios para diagnosticar AVC
  (3), y su diagnóstico fue revisado por un
  neurólogo. Se midió la capacidad predictora de
  los tests California y ABCD y, por análisis
  multivariante, se elaboró uno nuevo con mejor
  capacidad predictora de AVC a los 2 días del AVCT
  en las cohortes de derivación.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• Incidencia de AVC tras un AVCT. Tipo de AVC
  (isquémico, hemorrágico). Capacidad predictora de
  riesgo AVC de los distintos tests, a los 2, 7 y
  90 días.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Se estudió un total de 4.809 casos de AVCT en
  California y Oxford, divididos en 6 subgrupos
  (dos cohortes de derivación y cuatro de
  validación). La incidencia de AVC (isquémica en
  el 98,9 de los casos) tras el AVCT fue de 9,2 a
  los 90 días, 7,5 a los 30 días, 5,5 a los 7
  días y 3,5 a los 2 días. El 85 de los AVC a los
  2 días tuvo lugar en pacientes que no habían sido
  ingresados en el hospital.

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• No se encontraron diferencias significativas
  entre la capacidad de predicción del test
  California y el ABCD (estadístico C 0,60-0,79
  frente a 0,62-0,81). El nuevo índice predictor
  (ABCD2) presentó puntuaciones mejores aunque sin
  alcanzar significación estadística (estadístico C
  0,62-0,83).
• De haber ingresado a los pacientes de alto y
  moderado riesgo, según la puntuación del ABCD2,
  sólo un 9 de los AVC se habrían producido en
  pacientes no hospitalizados.

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Se declara que no hay ninguno.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• Ante un AVCT es posible, mediante un test de
  valoración de riesgo, seleccionar a los pacientes
  con riesgo moderado o alto de progresión a AVC y,
  por tanto, susceptibles de hospitalización. El
  test ABCD2 ha demostrado ser algo mejor predictor
  que los anteriores, aunque sin llegar a alcanzar
  significación estadística.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Los tests ABCD y California son buenos
  predictores del riesgo de AVC a los 7 y 90 días
  tras un primer episodio de AVCT en poblaciones
  heterogéneas e independientemente del ámbito de
  atención (urgencias de hospital o
  extrahospitalario). El test ABCD2 incluyó como
  nuevo factor de riesgo la diabetes y mostró ser
  mejor predictor, especialmente a corto plazo.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Test ABCD2

Puntuación bajo riesgo de 0 a 3 (ítems con sí)
moderado de 4 a 5 alto 7.
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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• La utilización de este test ante cualquier
  paciente que presente un AVCT permite
  estratificar según el riesgo y, por tanto, es un
  instrumento objetivo de ayuda a la decisión de
  practicar análisis, radioimagen y/o derivación a
  la consulta especializada con mayor o menor
  urgencia.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• En esta investigación los AVC subsiguientes
  fueron, en casi un 99, isquémicos. Respecto a
  los criterios de tratamiento, una reciente
  revisión de eventos isquémicos sigue considerando
  la anticoagulación oral como tratamiento de
  elección, a largo plazo o, en casos de
  contraindicación, el acetilsalicílico. Es preciso
  seguir investigando en el caso de jóvenes con
  defecto del septo interatrial (4).

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S.
  Short-term prognosis after emergency-department
  diagnosis of transient ischemic attack. JAMA.
  20002842901-06.
• 2.Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et
  al. National Stroke Association guidelines for
  the management of transient ischemic attacks. Ann
  Neurol. 200660301-13.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
• 3.WHO MONICA Project Principal Investigators.
  The World Health Organization MONICA Project
  (monitoring trends and determinants in
  cardiovascular disease) a major international
  collaboration. J Clin Epidemiol. 198841105-14.
• 4.McCabe DJ, Rakhit RD. Antithrombotic and
  interventional treatment options in cardioembolic
  transient ischaemic attack and ischaemic stroke.
  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 200778(1)14-24.