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Tratamiento psicofarmacolgico

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se debe empezar siempre por dosis muy peque as y hacer una escalada lenta. ... while receiving a single antiepileptic drug, were evaluated in a double-blind ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Tratamiento psicofarmacolgico


1
  • Tratamiento psicofarmacológico

2
principios generales (1)
  • vamos a tratar síntomas.
  • se debe empezar siempre por dosis muy pequeñas y
    hacer una escalada lenta.
  • en la medida posible deben utilizarse escalas que
    permitan valorar la respuesta.
  • no debe usarse un fármaco si no hay una evidencia
    palpable sobre su eficacia.
  • periódicamente debe suprimirse la medicación para
    valorar si sigue siendo necesaria.

3
principios generales (2)
  • el tratamiento farmacológico no es una
    alternativa a otras formas de intervención
    (logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional,
    etc...).
  • el tratamiento farmacológico bien monitorizado no
    comporta riesgos a corto o a largo plazo.
  • en ocasiones puede ser útil la politerapia.
  • en general cada fármaco requiere unos controles
    específicos.
  • natural no es sinónimo de bueno

4
síntomas que pueden ser tratados
  • epilepsia
  • TDAH
  • trastornos de conducta
  • ansiedad
  • síntomas obsesivos
  • trastorno del sueño

5
epilepsia
  • Afecta al 14
  • Epilepsia benigna
  • Promedio de edad de inicio a los 5 años
  • Promedio de edad de la última crisis a los 7 años
  • Desaparición antes de los 20 años
  • Crisis parciales complejas, parciales simples y
    generalizadas
  • En casos con mutación FRM1 y FMR2 la epilepsia es
    rebelde y de difícil control

6
debe tratarse siempre la epilepsia ?
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
criterios para decidir tratamiento
  • crisis repetidas
  • eeg con alteraciones propias de epilepsia
  • alteraciones de conducta
  • en un paciente X frágil las convulsiones febriles
    no necesariamente implican epilepsia

11
tratamiento de la epilepsia
  • carbamazepina
  • valproato
  • lamotrigina
  • gabapentina

12
Carbamazepina
  • 15 40 mg/kg/día. Dos tomas.
  • Rash tardío 2-4 semanas.
  • Hiponatremia.
  • Alteraciones hematopoyéticas.
  • Alteraciones hepáticas.
  • Neutropenia benigna 20 .
  • Agranulocitosis.
  • Interferencia con macrólidos, fluoxetina y
    paroxetina.
  • Puede actuar sobre síntomas psiquiátricos
    hiperactividad, autoagresion, tantrums.

13
Acido valproico
  • 20 40 mg/kg/día. Dos dosis.
  • Puede usarse la forma Crono. Una sola dosis.
  • También tiene acción como estabilizador
    emocional.
  • Los efectos secundarios mas frecuentes son
    Aumento del apetito, aumento de peso, caída de
    cabello, temblores, trombopenia.
  • Los efectos secundarios más severos son el fallo
    hepático agudo y la pancreatitis.

14
lamotrigina
  • dosis 2-8 mg/k/dia. Dos dosis
  • Crisis parciales y crisis generalizadas
  • buena tolerancia
  • suele mejorar la conducta
  • efecto ansiolítico
  • introducción muy lenta
  • riesgo de rash, potencialmente grave
  • no asociarla al valproato

15
gabapentina
  • buena tolerancia
  • efecto sobre trastorno bipolar y trastornos del
    humor
  • solo crisis parciales

16
Trastorno de déficit de atención/hiperactividad
  • Muy frecuente.
  • Se puede evidenciar en periodo preescolar.
  • Relacionado con los trastornos de conducta.
  • Además de las medidas de orientación psicológica
    a los padres puede requerirse el uso de
    medicación.
  • Las opciones son estimulantes del SN, Clonidina,
    ácido fólico y antipsicoticos.

17
Estimulantes del SN
  • El único asequible en nuestro país es el
    metilfenidato
  • No se recomienda por debajo de los 4 años.
  • Iniciar con dosis bajas 2.5 mg/kg/dosis e ir
    incrementando.
  • Administrar 2-3 dosis
  • Valorar respuesta con escala de Conners e
    informes escolares
  • Efectos secundarios pérdida de apetito, efecto
    rebote, insomnio, tics, excitación

18
otros psicoestimulantes
  • Adderall
  • concerta

19
concerta
20
Adderall
  • mezcla de 4 sales de anfetamina
  • efectos similares al metilfenidato
  • efecto durante 7-8 horas
  • aprobado hace 10 años
  • próxima introducción en España

21
Clonidina
  • Comercializado como antihipertensivo Catapresan
    (1 comp. 0.150 mg.)
  • Más efecto sobre la hiperactividad que sobre el
    déficit de atención
  • Mejora los tics
  • Se han reportado casos de muerte súbita asociado
    al metilfenidato, aunque la relación causal,
    permanece dudosa.
  • Se recomienda ECG, pulso y TA, antes inicio
    tratamiento
  • Iniciar a dosis de 0.025-0.05 mg/dosis, un una
    sola dosis e ir incrementando hasta 2-4
    dosis/día. Aumentar dosis cada semana hasta
    observar respuesta. La dosis total diaria suele
    ser 0.1 0.3 mg.

22
Efectos secundarios de la clonidina
  • Somnolencia
  • Mareo
  • Sedación
  • Debilidad
  • Trastorno del sueño
  • Depresión
  • Arritmia cardiaca
  • Irritabilidad
  • Hipotensión ortostática

23
Medicaciones que no tienen utilidad en el TDAH
  • Antihistamínicos
  • Benzodiazepinas
  • Litio
  • Cafeína

24
Normas para el uso de los estimulantes (1)
  • Examen médico general orientado a valorar
    situaciones que deben ser tomadas en
    consideración antes de prescribir un estimulante
    tics, ansiedad, abuso de drogas, alteraciones
    cardíacas, epilepsia.
  • Los estimulantes nunca deben ser prescritos como
    "única" forma de tratamiento.
  • Empezar por dosis muy bajas e ir aumentando
    progresivamente para evitar efectos secundarios.
  • Usar la misma dosis en las distintas tomas.
  • Valorar respuesta con un test de atención
    (Continous Performance Test), cuestionarios
    (padres y maestros) e impresión subjetiva.

25
Normas para el uso de los estimulantes (2)
  • Preguntar por efectos secundarios.
  • Inicialmente usar la medicación 7 días a la
    semana para que los padres tengan opción a
    observar el efecto de la medicación.
  • La decisión de interrumpir la administración de
    medicación los días no escolares y periodos de
    vacaciones debe ser individualizada.
  • Para atribuir un efecto positivo o negativo se
    requiere un plazo razonable de tiempo. Valorar
    que ocurre cuando se omite por descuido una
    dosis.
  • Se recomienda que al inicio de cada curso
    académico reevaluar la conveniencia de proseguir
    el tratamiento.

26
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent
Study of Children with ADHD) (1)
  • 579 niños de edad entre los 7 9.9 años
  • elegidos en servicios de salud mental, consultas
    pediátricas y escuelas
  • tratamiento durante 14 meses
  • seguidos durante 10 meses mas

27
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent
Study of Children with ADHD) (2)
  • sólo medicación estimulante
  • terapia conductual
  • terapia conductual medicación estimulante
  • cuidados comunitarios

28
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent
Study of Children with ADHD) (3)
  • Parámetros controlados
  • síntomas de TODA
  • Síntomas oposicionistas/agresivos
  • ansiedad/estado afectivo
  • relaciones padres-hijos
  • resultados académicos

29
Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent
Study of Children with ADHD) (4)
  • los grupos que recibieron tratamiento
    farmacológico fueron el que mostro mejores
    resultados para los síntomas de TDAH
  • la combinación de tratamiento farmacológico y
    tratamiento conductual no añadía efectos
    positivos al grupo anterior
  • los síntomas que no son propios del TDAH como es
    la ansiedad experimentó la mayor mejoría en el
    grupo combinado

30
pueden administrarse estimulantes en pacientes
con convulsiones ?
  • Authors
  • Feldman H. Crumrine P. Handen BL. Alvin R.
    Teodori J.
  • Title
  • Methylphenidate in children with seizures and
    attention-deficit disorder.
  • Source
  • American Journal of Diseases of Children.
    143(9)1081-6, 1989 Sep.

31
This study assessed the safety and efficacy of
methylphenidate in children with seizures and
attention-deficit disorder. Ten children, aged 6
years 10 months to 10 years 10 months, without
seizures while receiving a single antiepileptic
drug, were evaluated in a double-blind
medication-placebo crossover study with
methylphenidate hydrochloride was administered at
0.3 mg/kg per dose and given at 8 AM and 12 PM on
school days only. The use of methylphenidate was
associated with statistically significant
improvements on the Conners' Teacher Rating Scale
and on the Finger Tapping Task and with trends
toward improvement on the Matching Familiar
Figures Test and Discriminant Reaction Time
tests. No child had seizures during the study
period nor subsequently for those who continued
receiving psychostimulants. There were no
significant changes of epileptiform features or
back-ground activity on electroencephalograms and
no alterations in antiepileptic drug levels.
Methylphenidate may be a safe and effective
treatment for certain children with seizures and
concurrent attention-deficit disorder.
32
SÍNTOMAS QUE MEJORAN
  •  Hiperactividad.
  • Falta de atención.
  • Mala memoria a corto plazo.
  • Dificultad en el procesamiento de la
    información.
  • Estado de alerta.
  • Impulsividad.
  • Conducta con actividades irrelevantes.
  • Conductas disruptivas.
  • Desobediencia.
  • Agresividad.
  • Dificultad para las relaciones sociales.
  • Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía,
    presentación).
  • Problemas de autoestima.

33
Síntomas que no mejoran
  • Falta de habilidad lectora.
  • Habilidades sociales.
  • Cociente de inteligencia

34
Efectos secundarios de los estimulantes
  • Insomnio.
  • Perdida de apetito (sobretodo al mediodía).
  • Fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la
    dosis de la tarde.
  • Dolor abdominal.
  • Cefalea.
  • Disminución del crecimiento.
  • Empeoramiento de los tics.

35
Pruebas inútiles
  • TAC
  • RM
  • SPECT
  • PEV, PEA
  • EEG, excepto si hay una indicación especifica

36
Acido fólico
  • El ac. fólico, interviene en la síntesis de
    neurotransmisores. En este sentido puede acelerar
    la síntesis de dopamina.
  • Los estudios sobre su eficacia son
    contradictorios
  • Puede aumentar la frecuencia de convulsiones.
    Debe ser evitado en epilépticos no controlados
  • La dosis es de 10 a 50 mg/día. en dos tomas
  • El efecto puede ser que no se objetive hasta los
    2-3 meses

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Inhibidores selectivos de la receptación de
serotonina
  • Bloquean la receptación de serotonina, que es un
    neurotransmisor importante en el sistema límbico,
    centro emocional del cerebro.
  • Pueden mejorar los siguientes síntomas
  • Ansiedad
  • Síntomas obsesivo-compulsivos
  • Labilidad emocional
  • Agresividad
  • Fobia social
  • Pueden ser muy útiles en premutados

38
Antipsicóticos atípicos.
  • Menos efectos extrapiramidales que los
    neurolépticos clásicos
  • Puede mejorar los problemas de conducta y los
    síntomas obsesivo-compulsivos
  • Los más usados son
  • Risperidona
  • Olanzapina

39
Melatonina
  • Muy útil en el trastorno del sueño
  • Es la hormona reguladora de los ciclos
    sueño-vigilia
  • Empezar por una dosis baja (3 mg)
  • Doblar o triplicar la dosis si es necesario
  • Muy buena tolerancia

40
Métodos naturales
  • generalmente no han sido valorados mediante
    ensayos clínicos, que permitan avalar su eficacia
  • no está claro que lo natural sea inocuo, por el
    hecho de ser natural
  • existen estudios bien controlados o evidencias
    significativas para establecer que no existe
    lugar para los tratamientos basados en azúcares,
    levadura, megadosis de vitaminas, terapia visual
    o estimulación auditiva para tratar el TDAH 1

1 Baumgaertel A. Alternative and controversial
treatments for attention deficit/hiperactivity
disorder. Pediatr Clin North Am 1999 46 977-92
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