El VIH y el embarazo: prevencin de la transmisin maternoinfantil

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El VIH y el embarazo prevención de la
transmisión materno-infantil

• Avances en salud materno neonatal

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Objetivos de la sesión

• Discutir las mejores prácticas en la atención
  prenatal, durante el parto y postparto de la
  madre seropositiva al VIH, a fin de reducir la
  transmisión materno-infantil
• Revisar la evidencia en la cual se apoyan estas
  prácticas

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Cuestiones pertinentes a la orientación sobre el
VIH durante el embarazo

• Proporcionar educación y orientación sobre la
  relación entre el VIH y el embarazo antes del
  embarazo
• Impacto del VIH en el embarazo, y del embarazo en
  el VIH
• Salud materna
• Salud a largo plazo de la madre y atención de los
  hijos
• Transmisión perinatal
• Uso de antiretrovirales y otros medicamentos
  durante el embarazo

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Efectos del embarazo sobre el VIH

• En todas las mujeres el recuento CD4 absoluto
  disminuye independientemente de que que sean
  seropositivas o seronegativas al VIH (el embarazo
  no agrava el VIH)
• En las mujeres seropositivas al VIH, no debería
  cambiar el porcentaje de células CD4, ni debería
  alterarse la carga viral a causa del embarazo

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Resultados adversos del embarazo y su relación
con la infección por VIH
Anderson 2001.
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Resultados adversos del embarazo y su relación
con la infección por VIH (continuación)
Anderson 2001.
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Transmisión materno-infantil

• 2535 de las mujeres embarazadas seropositivas
  al VIH transmitirán el VIH a sus reción nacidos
• En caso de no haber lactancia materna
• 30 de la transmisión ocurre en útero
• 70 de la transmisión ocurre durante el parto
• Por medio del metaanálisis se ha demostrado que
  14 de la transmisión ocurre a través de la
  lactancia materna y 29 de la transmisión
  ocurre si hay infección aguda por VIH de la madre
  o seroconversión reciente

DeCock et al 2000 Dunn et al 1992 WHO/UNAIDS
1999.
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Factores de riesgo que inciden en la transmisión
materno-infantil

• Carga viral (nivel de VIH-ARN)
• Carga viral en el tracto genital
• Recuento celular CD4
• Etapa clínica en que se encuentra el VIH
• Relaciones sexuales sin protección con múltiples
  compañeros/as
• Fumar cigarrillos
• Abuso de estupefacientes
• Deficiencia de vitamina A

• ETS y otras infecciones correlacionadas
• Agentes antiretrovirales
• Parto pretérmino
• Desgarro de la placenta
• Procedimientos invasivos de monitoreo fetal
• Duración de la rotura de las membranas
• Parto vaginal comparado con la cesárea
• Lactancia materna

Anderson 2001.
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Intervenciones para reducir la transmisión
materno-infantil

• Pruebas de detección del VIH durante el embarazo
• Atención prenatal
• Agentes antiretrovirales
• Intervenciones obstétricas
• Evitar la amniotomía
• Evitar los procedimientos fórceps/extractor por
  vacío, electrodo en el cuello cabelludo, muestras
  de sangre del mismo
• Restringir el uso de la episiotomía
• Cesárea opcional
• Recordar las prácticas de prevención de
  infecciones
• Alimentación del recién nacido la leche materna
  comparada con la fórmula infantil

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Pruebas de detección del VIH durante el embarazo

• Ventajas
• Posible tratamiento para la madre
• Reducción del riesgo de transmisión
  materno-infantil
• Asuntos relacionados a la planificación familiar
  en el futuro
• Precauciones para evitar la mayor propagación
• Si las pruebas son negativas, proporcionar
  orientación sobre la prevención del VIH
• La orientación es importante!

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Atención prenatal

• La mayoría de las mujeres seropositivas al VIH
  permanecerán asintomáticas
• Estar pendiente de los signos/síntomas del SIDA y
  las complicaciones relacionadas con el embarazo
• No es necesario aumentar el número de consultas a
  menos que sobrevenga alguna complicación
• Administrar tratamiento para las ETS y otras
  infecciones correlacionadas
• Proporcionar orientación respecto a evitar las
  relaciones sexuales sin protección
• Evitar los procedimientos invasivos y la versión
  cefálica externa
• Proporcionar agentes antiretrovirales, si los hay
  disponibles
• Ofrecer orientación sobre nutrición

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Antiretrovirales

• Zidovudina (ZDV)
• Curso largo
• Curso corto
• Nevirapina
• ZDV/lamivudina (ZDV/3TC)

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Régimen profiláctico de zidovudina para la
transmisión perinatal investigación ACTG 076
Anderson 2001.
14
Comparación de regímenes intraparto y postparto
para parturientas infectadas por VIH sin terapia
antiretroviral anterior
Anderson 2001.
15
Comparación de regímenes intraparto y postparto
para parturientas infectadas por VIH sin terapia
antiretroviral anterior (cont.)
Anderson 2001.
16
Comparación de regímenes intraparto y postparto
para parturientas infectadas por VIH sin terapia
antiretroviral anterior (cont.)
Anderson 2001.
17
Comparación de regímenes intraparto y postparto
para parturientas infectadas por VIH sin terapia
antiretroviral anterior (cont.)
Anderson 2001.
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Procedimientos obstétricos

• Dado que existe mayor exposición del feto a la
  sangre y secreciones infectadas de la madre, el
  aumento de la transmisión puede deberse a
• Amniotomía
• Aplicación de electrodos o extracción de muestras
  del cuero cabelludo del feto
• Uso de fórceps/extractor por vacío
• Episiotomía
• Desgarros vaginales

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Parto comparación de la cesárea y el parto
vaginal

• Después de la rotura de las membranas, el riesgo
  de transmisión materno-infantil aumenta 2 cada
  hora que transcurre
• La cesárea antes del trabajo de parto y/o de la
  rotura de las membranas reduce el riesgo de
  transmisión materno-infantil por un 5080, en
  comparación con otras formas de parto, en las
  mujeres que no han recibido terapia de
  antiretrovirales o que solamente han recibido
  ZDV
• No existe evidencia de ningún beneficio si se
  realiza la cesárea después del inicio del trabajo
  de parto o después de la rotura de las membranas
• Sin embargo, la cesárea aumenta la morbilidad y
  posiblemente la mortalidad de la madre
• Administrar antibióticos profilácticos para la
  cesárea a las mujeres infectadas por el VIH

International Perinatal HIV Group 1999 Semprini
1995.
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Prácticas recomendadas para la prevención de
infecciones

• Agujas
• Tomar precauciones! Reducir el uso al mínimo
• Suturas utilizar la aguja y el agarrador/pinza
  adecuados
• Tener cuidado al volver a colocarles las
  cubiertas y al eliminarlas
• Usar guantes, lavarse las manos con jabón
  inmediatamente después de entrar en contacto con
  la sangre y los fluidos orgánicos
• Cubrir las heridas con apósitos impermeables
  durante las primeras 24 horas

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Prácticas recomendadas para la prevención de
infecciones (continuación)

• Utilizar
• Delantales de plástico para los partos
• Protectores para los ojos y guantes para los
  partos y las cirugías
• Guantes largos para la remoción de la placenta
• Eliminar la sangre, la placenta y los desechos en
  forma apropiada y segura
• TOME MEDIDAS PARA SU PROTECCIÓN!

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Recién nacidos

• Bañar al recién nacido después de que nace,
  lavarle especialmente la cara
• Evitar la hipotermia
• Administrar agentes antiretrovirales, si los hay
  disponibles

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Cuestiones pertinentes a la lactancia materna

• Fuente de calor para el recién nacido
• Nutrición para el recién nacido
• Protección contra otras infecciones
• Seguridad agua sucia, enfermedades diarreicas
• Riesgo de transmisión del VIH
• Anticoncepción para la madre
• Costo

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Recomendaciones para la lactancia materna

• Si la mujer es
• seronegativa al VIH o desconoce su situación
  respecto al VIH, promueva la lactancia exclusiva
  durante 6 meses
• seropositiva al VIH y toma como opción usar la
  alimentación de reemplazo, oriéntela sobre el uso
  seguro y apropiado de la fórmula láctea
• seropositiva al VIH y toma como opción la
  lactancia materna, promueva la lactancia
  exclusiva durante 6 meses

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Investigación sobre la lactancia materna en
Sudáfrica objetivo y diseño

• Objetivo evaluarsi el patrón de lactancia es un
  determinante crítico para la transmisión
  materno-infantil temprana
• Se estudiaron 549 mujeres infectadas por el VIH
• A los 3 meses, se hizo una comparación entre los
  recién nacidos que
• Recibieron lactancia exclusiva
• Fueron amamantados y alimentados con fórmula
• Nunca fueron amamantados

Coutsoudis et al 1999.
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Investigación sobre la lactancia materna en
Sudáfrica resultados y conclusión

• Riesgo de transmisión entre
• 103 recién nacidos que recibieron lactancia
  exclusiva 14,6 (IC del 95 7,721,4)
• 288 recién nacidos que fueron amamantados y
  alimentados con fórmula 24,1 (IC del 95
  19,029,2)
• 156 recién nacidos que nunca fueron amamantados
  18,8 (IC del 95 12,624,9)
• Conclusión Entre los recién nacidos que
  recibieron lactancia exclusiva por al menos 3
  meses no hubo exceso del riesgo de infección por
  VIH en comparación con los recién nacidos que no
  fueron amamantados

Coutsoudis et al 1999.
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Resumen

• Orientación y pruebas de detección voluntarias
• La atención prenatal, durante el parto y
  postparto de la madre puede reducir el riesgo de
  la transmisión materno-infantil
• La terapia de antiretrovirales también puede
  reducir el riesgo de transmisión
• Atención del recién nacido alimentación

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Referencias

• Anderson J (ed). 2001. A Guide to the Clinical
  Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department
  of Health and Human Services, Health Resources
  and Services Administration Rockville, Maryland.
• Coutsoudis A et al. 1999. Influence of
  infant-feeding patterns on early mother-to-child
  transmission of HIV-1 in Durban, South Africa A
  prospective cohort study. Lancet 354 471476.
• DeCock K et al. 2000. Prevention of
  mother-to-child transmission in resource-poor
  countries Translating research into policy and
  practice. J Am Med Assoc 283(9) 11751182.
• Dunn D et al. 1992. Risk of HIV-1 transmission
  through breastfeeding. Lancet 340(8819) 585588.
• Gray G. 2000. The PETRA study Early and late
  efficacy of three short ZDV/3TC combinations
  regimens to prevent mother-to-child transmission
  of HIV-1. XIII International AIDS Conference,
  Durban, South Africa.

29
Referencias (continuación)

• International Perinatal HIV Group. 1999. The mode
  of delivery and the risk of vertical transmission
  of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J
  Med 340(14) 977987.
• Mandelbrot L et al. 1996. Obstetric factors and
  mother-to-child transmission of human
  immunodeficiency virus type 1 The French
  perinatal cohorts. Amer J Obstet Gynecol 175(3 pt
  1) 661667.
• Semprini AE et al. 1995. The incidence of
  complications after cesarean section in 156
  women. AIDS 9913917.
• Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for
  perinatal HIV-1 transmission in Bangkok,
  Thailand A randomized controlled trial. Lancet
  353 773780.
• Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV
  treatment, and the risk of transmission of HIV
  type 1 from mother to infant. N Engl J Med
  335(22) 16211629.
• UNICEF/UNAIDS/WHO Technical Consultation on HIV
  and Infant Feeding. 1998. HIV and Infant Feeding
  Implementation of Guidelines. WHO Geneva.
• World Health Organization (WHO)/Joint United
  Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 1999. HIV
  In Pregnancy A Review. WHO/UNAIDS Geneva.