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CRISIS HIPERTENSIVAS'

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Paciente de 22 a os de edad, que acude por disnea progresiva en los ltimos 15 ... tachycardia, altered consciousness, coma, convulsions, and almond smell on breath. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: CRISIS HIPERTENSIVAS'


1
CRISIS HIPERTENSIVAS.
Francisco José de la Prada Alvarez Adjunto
Servicio de Nefrología
2
  • Paciente de 22 años de edad, que acude por disnea
    progresiva en los últimos 15-20 días, hasta
    hacerse de reposo.
  • A. Familiares sin interés.
  • A. Personales Fumador 20 cig/dia. Cefaleas de
    características migrañosas que requieren
    frecuente ingesta de analgésicos. A los 18 años
    de edad episodio autolimitado de orinas oscuras,
    tras dudoso antecedente de amigdalitis. No conoce
    sus cifras habituales de TA.
  • Exploración física TA 220/136 mm Hg Fc 91 lpm.
    Taquipneico. IY . Ritmo de galope. Crepitantes
    en ambas bases pulmonares. No edemas en MMII.
    Pulsos periféricos conservados.

3
CONCEPTO.
  • Síndromes clínicos causados o complicados por
    HTA, que pueden provocar la muerte o daño
    importante en órganos vitales en horas o días, a
    menos que se inicie un tratamiento eficaz de
    forma inmediata.

4
CONCEPTO.
  • Tradicionalmente se ha considerado en estos
    sindromes la presencia de TAD igual o mayor a 120
    mmHg, pero el valor absoluto de la TA es menos
    importante que la velocidad o la magnitud del
    cambio de las cifras de la TA o el grado de daño
    en órganos diana.

5
CONCEPTO.
  • Urgencia hipertensiva
  • Ausencia de sintomatología aguda o daño en
    órganos dianas, pero que pueden desarrollar
    serias complicaciones si la TA no es controlada.
  • Emergencia hipertensiva
  • Presencia de sintomatología aguda o daño en
    órganos diana, en los cuales el retraso en el
    tratamiento puede producir secuelas irreversibles.

6
LESIONES EN ORGANOS DIANA.
  • Hemorragia cerebral.
  • Infarto cerebral.
  • Encefalopatía hipertensiva.
  • Retinopatía hipertensiva (hemorragia o
    papiledema).
  • Anemia hemolítica microangiopática.
  • Infarto agudo de miocardio.
  • Isquemia miocárdica.
  • Edema pulmonar.
  • Disección aórtica.
  • Insuficiencia renal aguda.

7
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.
  • HTA en estados hiperadrenérg
  • Feocromocitoma.
  • IMAO Alimentos con tiramina.
  • Agonista ? antag ? no selec.
  • Suspensión brusca de clonidina o guanebez.
  • Quemados severos.
  • HTA neurogénica.
  • HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.
  • Traumatismo craneoencefálico.
  • HTA posderivación coronaria
  • Sangrado posoperatorio en suturas vasculares
  • Encefalopatía HTA.
  • HTA maligna
  • Sangrado en el SNC
  • Hemorragia intracraneal.
  • Accidente trombótico.
  • Hemorragia subaracnoidea.
  • Insuf. Ventricular Izqda aguda refractaria a tto.
    habitual.
  • Isquemia miocardica o infarto asociado con dolor
    torácico persistente.
  • Disección aórtica aguda
  • Toxemia del embarazo eclampsia
  • Pueden ser consideradas como Urgencias
    hipertensivas.

8
URGENCIAS HIPERTENSIVAS.
  • HTA de rebote tras supresión de fármacos
    antiHTA.
  • HTA provocada por fármacos
  • simpaticomiméticos.
  • Agonista ? antag ? no selec.
  • Crisis HTA provocada por metoclopramida.
  • Sindrome de hiperreflexia autónoma.
  • HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.
  • Pueden ser consideradas como emergencias HTA..
  • HTA acelerada y maligna.
  • Quemaduras extensas.
  • GNF aguda con HTA severa
  • Crisis de escleroderma.
  • Vasculitis aguda sistémica con HTA severa
  • HTA relacionada con cirugía
  • HTA severa en pac. Preqgicos.
  • HTA postoperatoria
  • HTA tras trasplante renal.
  • Epistaxis severa.

9
ETIOLOGÍA.
  • Básicamente cualquier desorden causante de HTA
    puede, per se, provocar una crisis HTA.

10
ETIOLOGÍA.
  • Hipertensión esencial.
  • Hipert. renovascular.
  • Enf renal
  • Glomerulonefritis aguda.
  • Enfermedades del colageno.
  • Enfermedades vasculares.
  • Cerebrovascular
  • Hemorragia cerebral.
  • Infarto cerebral.
  • Tumores cerebrales.
  • Feocromocitoma
  • Hiperact.autonómica
  • Porfiria aguda.
  • Sind. Guiilen-Barré.
  • Drogas simpaticomim
  • Anfetaminas.
  • Cocaina.
  • Antidepresivos.
  • Pildoras dietéticas.
  • Ingestion de Tiramina e IMAO.

11
PRESENTACIÓN CLINICA.
  • Cardiovasculares
  • Insuf. V Izq.
  • IAM
  • Disección aórtica
  • Angor inestable
  • Neurológicas
  • Infarto cerebral.
  • Traumatismo craneal
  • Encefalopatía HTA
  • Hemorragia parenquimatosa
  • Hemorragia subaracnoidea.
  • Nefrológicas
  • Glomerulonefritis aguda.
  • Esclerodermia.
  • Hipertensión maligna/acelerada
  • Vasculitis.
  • Otras
  • Eclampsia.
  • Hipertensión perioperatoria.

12
DIAGNÓSTICO.
  • Historia clínica Duración de la HTA
    Complicaciones Tratamiento habitual Otras
    enfermedades.
  • Medida de la TA en supino y ortostatismo.
  • Exploración física General y dirigida (soplos,
    signos de EAP, IAM, deficits neurológicos)

13
DIAGNÓSTICO.
  • Pruebas de laboratorio
  • Bioquímica función renal, CPK, LDH,
    electrolitos, sedimento urinario.
  • Hematología, Fibrinogeno, T. de coagulación.
  • Frotis de sangre periférica.
  • Fondo de ojo.
  • EKG. Rx de torax. Ecografía abdominal.
  • TAC cerebral.

14
  • Hemograma Ec 3.920.000 Hcto 38 Hb 9.6 g
    Plaquetas 102.000 Leucocitos 7000 Reticulocitos
    42.000/mm.
  • Bioquímica Creatinina 6 mg/dl Urea 178 mg/dl
    Ac. úrico 8.2 mg/dl Glucosa 104 mg/dl Na 136
    mEq/l K 5.4 mEq/l. pH 7.24 pCO2 40 mmHg
  • Sedimento 30 ec/campo de aspecto dismórfico a la
    luz polarizada. Proteinuria de .
  • Frotis de sangre periférica Esquistocitos
    4/campo.
  • EKG ritmo sinusal. Signos de creciemiento y
    sobrecarga VI.
  • Rx torax Aumento del tamaño de la silueta
    cardiaca. Signos radiológicos de Insuficiencia
    Ventricular Izquierda.

15
(No Transcript)
16
TRATAMIENTO.
  • El error más frecuente es bajar la TA rápidamente
    a un nivel de normo o hipotensión, comprometiendo
    la perfusión de órganos.
  • El descenso brusco de la TA puede tener
    consecuencias graves sobre todo en hipertensos
    antiguos de edad avanzada.
  • Una de las circunstancias que más potencia la
    acción antiHTA de lo fármacos es el estado de
    deshidratación o hipovolemia.

17
(No Transcript)
18
TRATAMIENTO.
  • Ingreso hospitalario.
  • Establecer un objetivo
  • Reducción de la TAD un 25 en las primeras 2
    horas, en urgencias no neurológicas.
  • Reducción de la TAD en un 25 en las primeras 6
    horas en urgencias neurológicas.
  • TA a las 6 horas 160/100 mmHg.
  • Medidas generales reposo, sedación suave.

19
TRATAMIENTO.
  • Si no hay manifestaciones clínicas que obliguen a
    una reducción rápida de la TA, y existe la
    posibilidad, se debe emplear la via oral. La via
    sublingual no parece tener ninguna ventaja sobre
    la VO.
  • Seleccionar el fármaco adecuado a la situación
    clínica.

20
FARMACOS VO
21
(No Transcript)
22
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato
  • GENÉRICO Nitroprusiato sódico (1)
  • PRESENT Vial 50 mg
  • VIA IV
  • COMERCIAL Nitroprussiat Fides
  • (1) Emplear suero de vidrio o plástico no
    flexible (consultar farmacia). Protegido de la
    luz se mantiene estable 24 h. Si no se protege de
    la luz al cabo de 4 h sufre una pérdida de
    actividad del 20.
  • RECONSTITUCION Reconstituir el vial de 50 mg con
    los 5 ml disolvente especial (No debe emplearse
    otro disolvente). La estabilidad del vial así
    preparado es de 24 horas si se protege de la luz
    y a temperatura ambiente.

23
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato
  • Acción VDT mixto, arterial y venoso.
  • Induce vasodilatation por generacion de GMP
    ciclico, que activa canales sensibles a potasio
    de la membrana celular.
  • Incrementa el gasto cardíaco por descenso de la
    poscarga.
  • Reduce la resistencia de la aorta y del VI.

24
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato
  • Fármaco de elección en emergencias HTA porque
    permite controlar la mayoría de las situaciones y
    tiene escasas contraindicaciones ademas su corta
    vida media (1-5 min) permite controlar las
    hipotensiones tan solo con reducir la perfusion.
    Precisa adecuada monitorización de la TA y no
    prolongar más de 24-48 horas su perfusion, por la
    toxicidad por cianuros (antidoto Tiosulfato
    sodico 10 amp 5 ml (100 mg/ml) que se acumulan
    en I. Hepática (acidosis metabólica, vomitos,
    ataxia) y tiocianatos que se acumula en I renal
    (parestesias, tinitus, vision borrosa, delirio)
    que puede ser paliada en parte por la infusión de
    cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de
    SG5.).
  • FDA recommendation is that maximum doses of 10
    µg/kg per minute should never be given for more
    than 10 minutes.
  • Si la administración es prolongada (gt 2 dias),
    monitorizar los niveles de tiocianatos séricos,
    que deberan ser inferiores a 10 mg/dl.

25
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato
  • ADMINISTRACION
  • INYECCION IV DIRECTA NO
  • INYECCION IM NO

26
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato
  • ADMINISTRACION
  • INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA SI.
  • Nitroprusiato se administra en infusión,
    regulando la velocidad de flujo según la
    respuesta clínica obtenida.
  • Diluir el vial reconstituido en 250, 500 ó 1000
    ml de SG5. Así se obtienen las siguientes
    concentraciones finales
  • 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG5, concentración
    final 200 mcg/ml
  • 1 vial de 50 mg en 500 ml de SG5, concentración
    final 100 mcg/ml
  • 1 vial de 50 mg en 1000 ml de SG5, concentración
    final 50 mcg/ml

27
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato
  • ADMINISTRACION
  • La solución de Nitroprusiato es muy sensible a la
    luz. En presencia de luz, una elevada proporción
    del medicamento ( 20 o más) se ha degradado al
    cabo de 4 horas. Desechar cualquier solución que
    presente coloración naranja fuerte, marrón oscuro
    o azul. El color azul indica una degradación
    total del suero. Tampoco administrar si se
    presenta turbidez o precipitación en el suero.
  • Para evitar que se degrade la solución, debe
    mantenerse resguardada de la luz, envolviendo el
    suero con una cubierta protectora opaca. Si se
    resguardan de la luz las soluciones son estables
    al menos 24 horas.
  • Nitroprusiato debe administrarse mediante
    sistemas de infusión controlada (bombas de
    infusión u otros dispositivos reguladores de
    flujo) y lineas de infusión opacas. Evitar
    extravasación.
  • SUEROS COMPATIBLES SG5.

28
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • DOSING ADULTS
  • I.V. Initial 0.3-0.5 mcg/kg/minute increase in
    increments of 0.5 mcg/kg/minute, titrating to the
    desired hemodynamic effect or the appearance of
    headache or nausea
  • usual dose 3 mcg/kg/minute
  • rarely need gt4 mcg/kg/minute
  • maximum 10 mcg/kg/minute.
  • When gt500 mcg/kg is administered by prolonged
    infusion of faster than 2 mcg/kg/minute, cyanide
    is generated faster than an unaided patient can
    handle.
  • Note Administration requires the use of an
    infusion pump. Average dose 5 mcg/kg/minute.

29
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • DOSING ELDERLY Refer to adult dosing.
  • DOSING RENAL IMPAIRMENT Limit use
    accumulation of thiocyanate may occur.
  • DOSING HEPATIC IMPAIRMENT Limit use risk of
    cyanide toxicity.

30
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • Dilución 50 mg en SG5 (volumen suficiente hasta
    completar 50 cc). 1cc 1000 mcgr.
  • Preparación 1 vial de 5 ml 45 ml de SG5.
  • Mcg/kg/min
  • 50 60 70 80 90 kg
  • 0.5 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7
  • 1 3 3.6 4.2 4.8 5.4
  • 2 6 7.2 8.4 9.6 10.8
  • 3 9 10.8 12.6 14.4 16.2
  • 4 12 14.4 16.8 19.2 21.6
  • 5 15 18 21 24 27
  • 6 18 21.6 15.2 28.8 32.4
  • 7 21 25.2 29.4 33.6 37.8
  • 8 24 28.8 33.6 38.4 43.2
  • 9 27 32.4 37.8 43.2 48.6
  • 10 30 36 42 48 54 ml/h

31
Preparación Diluir 1 vial de Nitroprusiato
sódico (1 vial50 mg) en 250 ml de SG5. La
concentración de Nitroprusiato sódico en esta
solución es 200 mcg/ml.
32
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • Y-site administration
  • Compatible Atracurium, diltiazem, dobutamine,
    dobutamine with dopamine, dobutamine with
    lidocaine, dobutamine with nitroglycerin,
    dopamine, dopamine with lidocaine, dopamine with
    nitroglycerin, enalaprilat, esmolol, famotidine,
    heparin, inamrinone, indomethacin, insulin
    (regular), labetalol, lidocaine, lidocaine with
    nitroglycerin, midazolam, milrinone, morphine,
    nitroglycerin, pancuronium, propofol, tacrolimus,
    theophylline, vecuronium.
  • Incompatible Levofloxacin.
  • Variable (consult detailed reference)
    Cisatracurium, haloperidol.

33
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT 1 to 10
  • Cardiovascular Excessive hypotensive response,
    palpitation, substernal distress
  • Central nervous system Disorientation,
    psychosis, headache, restlessness
  • Endocrine metabolic Thyroid suppression
  • Gastrointestinal Nausea, vomiting
  • Neuromuscular skeletal Weakness, muscle spasm
  • Otic Tinnitus
  • Respiratory Hypoxia
  • Miscellaneous Diaphoresis, thiocyanate toxicity

34
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • WARNINGS / PRECAUTIONS
  • Continuous blood pressure monitoring is needed.
  • Except when used briefly or at low (lt2
    mcg/kg/minute) infusion rates, nitroprusside
    gives rise to large cyanide quantities.
  • Do not use the maximum dose for more than 10
    minutes if blood pressure not controlled then
    discontinue infusion.
  • Monitor for cyanide toxicity via acid-base
    balance and venous oxygen concentration.
  • Use with extreme caution in patients with
    elevated intracranial pressure.
  • Use extreme caution in patients with hepatic or
    renal dysfunction. Use the lowest end of the
    dosage range with renal impairment. Thiocyanate
    toxicity occurs in patients with renal impairment
    or those on prolonged infusions.

35
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • PREGNANCY RISK FACTOR C . Contraindicado en la
    eclampsia.
  • LACTATION Excretion in breast milk unknown

36
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • MONITORING PARAMETERS
  • Blood pressure, heart rate cardiac monitor and
    blood pressure monitor required
  • monitor for cyanide and thiocyanate toxicity
    monitor acid-base status as acidosis can be the
    earliest sign of cyanide toxicity
  • monitor thiocyanate levels if requiring prolonged
    infusion (gt3 days) or dose 4 mcg/kg/minute or
    patient has renal dysfunction
  • monitor cyanide blood levels in patients with
    decreased hepatic function

37
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • REFERENCE RANGE Monitor thiocyanate levels if
    requiring prolonged infusion (gt4 days) or 4
    mcg/kg/minute not to exceed 100 mcg/mL (or 10
    mg/dL) plasma thiocyanate
  • Thiocyanate
  •   Therapeutic 6-29 mcg/mL
  •   Toxic 35-100 mcg/mL
  •   Fatal gt200 mcg/mL
  • Cyanide
  • Normal lt0.2 mcg/mL normal (smoker) lt0.4 mcg/mL
  • Toxic gt2 mcg/mL
  • Potentially lethal gt3 mcg/mL

38
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • PHARMACODYNAMICS / KINETICS
  • Onset of action BP reduction lt2 minutes
  • Duration 1-10 minutes
  • Metabolism Nitroprusside is converted to cyanide
    ions in the bloodstream decomposes to prussic
    acid which in the presence of sulfur donor is
    converted to thiocyanate (hepatic and renal
    rhodanase systems)
  • Half-life elimination Parent drug lt10 minutes
    Thiocyanate 2.7-7 days
  • Excretion Urine (as thiocyanate)

39
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE Symptoms
    include hypotension, vomiting, hyperventilation,
    tachycardia, muscular twitching, hypothyroidism,
    cyanide or thiocyanate toxicity.
  • Thiocyanate toxicity includes psychosis,
    hyper-reflexia, confusion, weakness, tinnitus,
    seizures, and coma.
  • Cyanide toxicity includes acidosis (decreased
    HCO3, decreased pH, increased lactate), increase
    in mixed venous blood oxygen tension,
    tachycardia, altered consciousness, coma,
    convulsions, and almond smell on breath.
    Nitroprusside has been shown to release cyanide
    in vivo with hemoglobin. Cyanide toxicity does
    not usually occur because of the rapid uptake of
    cyanide by erythrocytes and its eventual
    incorporation into cyanocobalamin. However,
    prolonged administration of nitroprusside or its
    reduced elimination can lead to cyanide
    intoxication.

40
FARMACOS IV
  • Nitroprusiato.
  • TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE
  • In these situations, airway support with oxygen
    therapy is germane, followed closely with
    antidotal therapy of amyl nitrate perles, sodium
    nitrate 300 mg I.V. for adults (range based on
    hemoglobin concentration 6-12 mg/kg for
    children), and sodium thiosulfate 12.5 g I.V. for
    adults (range based on hemoglobin concentration
    0.95-1.95 mL/kg of the 25 solution for
    children).
  • Nitrates should not be administered to neonates
    and small children.
  • Thiocyanate is dialyzable.
  • May be mixed with sodium thiosulfate in I.V. to
    prevent cyanide toxicity.

41
FARMACOS IV
  • NITRITO SODICO
  • GRUPO FARMACOLOGICO Antídoto
  • PRESENTACION Nitrito sódico 3 amp de 300 mg en
    10 ml
  • INYECCION IV DIRECTA SI
  • Usado como antídoto en la sobredosificación o
    intoxicación de Nitroprusiato sódico, se
    recomienda administrar a la velocidad de 4-6
    mg/Kg (aproximadamente 0,2 ml/Kg de la solución
    que contienen las ampollas) en aproximadamente
    2-4 minutos. A continuación se administra
    Tiosulfato Sódico.
  • sodium nitrate 300 mg I.V
  • INFUSION INTERMITENTE NO RECOMENDABLE
  • INFUSION CONTINUA NO RECOMENDABLE
  • INYECCION IM NO
  • SUEROS COMPATIBLES NO se dispone de información.

42
FARMACOS IV
  • TIOSULFATO SODICO
  • GRUPO FARMACOLOGICO Antídoto.
  • PRESENTACION Tiosulfato sódico al 10 amp de
    500 mg en 5 ml.
  • ADMINISTRACION
  • INYECCION IV DIRECTA SI (sodium thiosulfate
    12.5 g I.V)
  • Usado como antídoto en la sobredosificación o
    intoxicación de Nitroprusiato Sódico. Se
    recomienda administrar 150-200 mg/kg de una
    solución al 10 (unas 15-25 ampollas para un
    adulto) en un periodo de 10 minutos. Puede
    repetirse a las 2 horas la administración de
    tiosulfato sódico, a la mitad de las dosis
    inicial.
  • INFUSION INTERMITENTE NO RECOMENDABLE
  • INFUSION CONTINUA NO RECOMENDABLE
  • INTRAMUSCULAR NO
  • SUEROS COMPATIBLES SF, SG5
  • OBSERVACIONES
  • El protocolo de tratamiento de la intoxicación
    por nitroprusiato incluye la administración
    previa de nitrito sódico.

43
Nitroglicerina.
  • MECHANISM OF ACTION Works by relaxation of
    smooth muscle, producing a vasodilator effect on
    the peripheral veins and arteries with more
    prominent effects on the veins. Primarily reduces
    cardiac oxygen demand by decreasing preload (left
    ventricular end-diastolic pressure) may modestly
    reduce afterload dilates coronary arteries and
    improves collateral flow to ischemic regions.
  • Presentación
  • Solinitrina inyectable amp de 5 mg en 5 ml de
    alcohol absoluto (1 mg/ml).
  • Solinitrina forte amp de 50 mg en 10 ml de
    alcohol absoluto (5 mg/ml).
  • USE Treatment of angina pectoris I.V. for
    congestive heart failure (especially when
    associated with acute myocardial infarction)
    pulmonary hypertension hypertensive emergencies
    occurring perioperatively (especially during
    cardiovascular surgery

44
Nitroglicerina.
  • ADMINISTRACION
  • INYECCION IV DIRECTA NO RECOMENDABLE
  • Se utiliza en casos de extrema urgencia previa
    dilución al 0,01 para ello tomar 1 ml de la
    ampolla de 1 mg/ml con una jeringa y completar el
    volumen hasta 10 ml con SF. Inyectar de 1 a 3 mg
    (10 a 30 ml de la dilución preparada) en un
    periodo de 30 segundos.
  • INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA SI
  • La concentración utilizada se elige en función de
    la dosificación individual y de los
    requerimientos de fluidos de cada paciente.
  • INTRAMUSCULAR NO
  • SUEROS COMPATIBLES SF, SG5.
  • La disolución debe hacerse siempre en ENVASE DE
    VIDRIO y sistemas de baja absorción dado que la
    nitroglicerina es adsorbida por muchos tipos de
    plástico.

45
Nitroglicerina.
  • DOSING ADULTS
  • I.V. 5 mcg/minute, increase by 5 mcg/minute
    every 3-5 minutes to 20 mcg/minute. If no
    response at 20 mcg/minute increase by 10
    mcg/minute every 3-5 minutes, up to 200
    mcg/minute.
  • Note Hemodynamic and antianginal tolerance often
    develop within 24-48 hours of continuous nitrate
    administration. Nitrate-free interval (10-12
    hours/day) is recommended to avoid tolerance
    development gradually decrease dose in patients
    receiving NTG for prolonged period to avoid
    withdrawal reaction.

46
Diluir 30 mg en 250 ml de SG5 de vidrio. La
concentración de Nitroglicerina en esta solución
es 120 mcg/ml.
47
  • Preparación 50 mg de Solinitirna 500 cc SG5.
    1 cc 0.09 mg.
  • USAR FRASCO DE CRISTAL y sistemas de baja
    absorción.
  • 1 mg/h 11.1 ml/h
  • 2 mg/h 22.2 ml/h
  • 3 mg/h 33.3 ml/h.
  • 4 mg/h 44.4 ml/h
  • 5 mg/h 55.5 ml/h.

48
Nitroglicerina.
  • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
  • Intravenous Frequency not defined
  • Cardiovascular Hypotension (infrequent),
    postural hypotension, crescendo angina
    (uncommon), rebound hypertension (uncommon),
    pallor, cardiovascular collapse, tachycardia,
    shock, flushing, peripheral edema
  • Central nervous system Headache (most common),
    lightheadedness (related to blood pressure
    changes), syncope (uncommon), dizziness,
    restlessness
  • Gastrointestinal Nausea, vomiting, bowel
    incontinence, xerostomia
  • Genitourinary Urinary incontinence
  • Hematologic Methemoglobinemia (rare, overdose)
  • Neuromuscular skeletal Weakness
  • Ocular Blurred vision
  • Miscellaneous Cold sweat

49
Nitroglicerina.
  • CONTRAINDICATIONS
  • Hypersensitivity to organic nitrates
    hypersensitivity to isosorbide, nitroglycerin, or
    any component of the formulation
  • concurrent use with phosphodiesterase-5 (PDE-5)
    inhibitors (sildenafil, tadalafil, or
    vardenafil)
  • angle-closure glaucoma (intraocular pressure may
    be increased)
  • head trauma or cerebral hemorrhage (increase
    intracranial pressure)
  • severe anemia
  • allergy to adhesive (transdermal product)
  • Additional contraindications for I.V. product
  • Hypotension
  • uncorrected hypovolemia
  • inadequate cerebral circulation
  • constrictive pericarditis pericardial tamponade

50
Nitroglicerina.
  • WARNINGS / PRECAUTIONS
  • Severe hypotension can occur.
  • Use with caution in volume depletion,
    hypotension, and right ventricular infarctions.
  • Paradoxical bradycardia and increased angina
    pectoris can accompany hypotension.
  • Orthostatic hypotension can also occur. Ethanol
    can accentuate this.
  • Tolerance does develop to nitrates and
    appropriate dosing is needed to minimize this
    (drug-free interval).

51
Nitroglicerina.
  • DRUG INTERACTIONS
  • Alteplase (tissue plasminogen activator) has a
    lesser effect when used with I.V. nitroglycerin
    avoid concurrent use.
  • Ergot alkaloids may cause an increase in blood
    pressure and decrease in antianginal effects
    avoid concurrent use.
  • Ethanol can cause hypotension when nitrates are
    taken 1 hour or more after ethanol ingestion.
  • Heparin's effect may be reduced by I.V.
    nitroglycerin. May affect only a minority of
    patients.
  • Sildenafil, tadalafil, vardenafil Significant
    reduction of systolic and diastolic blood
    pressure with concurrent use (contraindicated).
    Do not administer sildenafil, tadalafil, or
    vardenafil within 24 hours of a nitrate
    preparation.

52
Nitroglicerina.
  • PREGNANCY RISK FACTOR C
  • LACTATION Excretion in breast milk unknown/use
    caution

53
Nitroglicerina.
  • MONITORING PARAMETERS Blood pressure, heart
    rate
  • TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE Symptoms
    include hypotension, flushing, syncope, throbbing
    headache with reflex tachycardia, and
    methemoglobinemia with extremely large overdoses.
    I.V. overdose may additionally be associated with
    increased intracranial pressure, confusion,
    vertigo, palpitations, nausea, vomiting, dyspnea,
    diaphoresis, heart block, bradycardia, coma,
    seizures, and death.
  • After gastric decontamination, treatment is
    supportive and symptomatic. Hypotension is
    treated with positioning, fluids, and careful use
    of low-dose pressors, if needed.
  • Methemoglobinemia should be treated with
    methylene blue (1-2 mg/kg over 5 minutes).
    Additional doses may be necessary (0.5-1 mg/kg)
    based on follow-up methemoglobin levels (obtained
    after 30 minutes).

54
Nitroglicerina.
  • PHARMACODYNAMICS / KINETICS
  • Onset of action Sublingual tablet 1-3 minutes
    Translingual spray 2 minutes Sustained release
    20-45 minutes Topical 15-60 minutes
    Transdermal 40-60 minutes I.V. drip Immediate
  • Peak effect Sublingual tablet 4-8 minutes
    Translingual spray 4-10 minutes Sustained
    release 45-120 minutes Topical 30-120 minutes
    Transdermal 60-180 minutes I.V. drip Immediate
  • Duration Sublingual tablet 30-60 minutes
    Translingual spray 30-60 minutes Sustained
    release 4-8 hours Topical 2-12 hours
    Transdermal 18-24 hours I.V. drip 3-5 minutes
  • Protein binding 60
  • Metabolism Extensive first-pass effect
  • Half-life elimination 1-4 minutes
  • Excretion Urine (as inactive metabolites)

55
Labetalol.
  • GENÉRICO Labetalol (1)
  • PRESENT
  • Comp 100 mg
  • Comp 200 mg
  • Amp 100 mg/20 ml
  • COMERCIAL Trandate
  • MECHANISM OF ACTION Blocks alpha-, beta1-, and
    beta2-adrenergic receptor sites elevated renins
    are reduced

56
Labetalol.
  • ADMINISTRACION
  • INYECCION IV DIRECTA SI
  • Administrar lentamente, 10 ml (50 mg) de la
    ampolla durante 1 minuto por lo menos. A
    intervalos de 5 minutos se puede repetir la dosis
    pero sin sobrepasar los 200 mg.
  • INFUSION INTERMITENTE SI
  • Disolver el contenido de 2 ampollas (200 mg) con
    SF o SG5 hasta completar un volumen de 200 ml,
    obteniendo una concentración de 1 mg/ml. Infundir
    la dosis prescrita a una velocidad de 2 ml (2 mg)
    por minuto hasta que se obtenga una respuesta
    satisfactoria, después interrumpir la infusión.
    No sobrepasar los 300 mg (3 amp)
  • INFUSION CONTINUA SI
  • Ver apartado anterior.
  • INYECCION IM NO
  • SUEROS COMPATIBLES SF, SG5
  • OBSERVACIONES
  • Evitar colocar al paciente en posición vertical
    dentro de las 3 horas siguientes a la
    administración por posible hipotensión
    ortostática.

57
Labetalol.
  • DOSING ADULTS
  • Acute hypertension (hypertensive
    urgency/emergency)
  •   I.V. bolus 20 mg IVP over 2 minutes, may give
    40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg
    total dose
  •   I.V. infusion (acute loading) Initial 2
    mg/minute titrate to response up to 300 mg total
    dose. Administration requires the use of an
    infusion pump.

58
Labetalol.
  • DOSING RENAL IMPAIRMENT Not removed by hemo-
    or peritoneal dialysis supplemental dose is not
    necessary.
  • DOSING HEPATIC IMPAIRMENT Dosage reduction may
    be necessary.
  • Incompatible Sodium bicarbonate.

59
Labetalol.
  • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
  • gt10
  •   Central nervous system Mareos (1 to 16)
  •   Gastrointestinal Nausea (0 to 19)
  • 1 to 10
  •   Cardiovascular Edema (0 to 2), hypotension
    (1 to 5) with IV use, hypotension may occur in
    up to 58
  •   Central nervous system Fatigue (1 to 10),
    paresthesia (1 to 5), headache (2), vertigo
    (2)
  •   Dermatologic Rash (1), scalp tingling (1 to
    5)
  •   Gastrointestinal Vomiting (lt1 to 3),
    dyspepsia (1 to 4)
  •   Genitourinary Ejaculatory failure (0 to 5),
    impotence (1 to 4)
  •   Hepatic Transaminases increased (4)
  •   Neuromuscular skeletal Weakness (1)
  •   Respiratory Nasal congestion (1 to 6),
    dyspnea (2)
  •   Miscellaneous Taste disorder (1), abnormal
    vision (1)

60
Labetalol.
  • PREGNANCY RISK FACTOR C
  • PREGNANCY IMPLICATIONS Labetalol crosses the
    placenta. Beta-blockers have been associated with
    persistent bradycardia, hypotension, and IUGR
    IUGR is probably related to maternal
    hypertension. Available evidence suggests
    beta-blockers are generally safe during pregnancy
    (JNC 7). Cases of neonatal hypoglycemia have been
    reported following maternal use of beta-blockers
    at parturition or during breast-feeding. Monitor
    breast-fed infant for symptoms of beta-blockade.
  • LACTATION Enters breast milk/use caution (AAP
    rates "compatible")

61
Labetalol.
  • PHARMACODYNAMICS / KINETICS
  • Onset of action Oral 20 minutes to 2 hours
    I.V. 2-5 minutes
  • Peak effect Oral 1-4 hours I.V. 5-15 minutes
  • Duration Oral 8-24 hours (dose dependent)
    I.V. 2-4 hours
  • Distribution Vd Adults 3-16 L/kg mean lt9.4
    L/kg moderately lipid soluble, therefore, can
    enter CNS crosses placenta small amounts enter
    breast milk
  • Protein binding 50
  • Metabolism Hepatic, primarily via glucuronide
    conjugation extensive first-pass effect
  • Bioavailability Oral 25 increased with liver
    disease, elderly, and concurrent cimetidine
  • Half-life elimination Normal renal function
    2.5-8 hours
  • Excretion Urine (lt5 as unchanged drug)
  •   Clearance Possibly decreased in
    neonates/infants

62
Hidralacina.
  • PRESENTACIONES
  • Hydrapes (Hidralazina) amp de 20 mg en 1 ml de
    agua p.i.
  • C, y seco. NoConservar en lugar fresco, entre 15
    y 30 refrigerar.
  • ADMINISTRACION
  • INYECCION IV DIRECTA SI
  • Administrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2
    amp 20-40 mg) en forma de inyección IV lenta.
  • INFUSION INTERMITENTE SI
  • Diluir la dosis prescrita en 100 ml de SF 0 SG5.
    No se debe sobrepasar la velocidad de 5
    mg/minuto.
  • INFUSION CONTINUA NO RECOMENDABLE
  • INYECCION IM SI
  • Administrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2
    amp 20-40 mg).
  • SUEROS COMPATIBLES SF, SG5.
  • OBSERVACIONES
  • No guardar en nevera pues se forman cristales por
    precipitación.

63
Hidralacina.
  • Hydralazine is a direct arteriolar vasodilator
    with little or no effect on the venous
    circulation.
  • The hypotensive response to hydralazine is less
    predictable than that seen with other parenteral
    agents and its current use is primarily limited
    to pregnant women.
  • USE Management of moderate to severe
    hypertension, congestive heart failure,
    hypertension secondary to pre-eclampsia/eclampsia
    treatment of primary pulmonary hypertension

64
Hidralacina.
  • DOSING ADULTS
  • Acute hypertension I.M., I.V. Initial 10-20
    mg/dose every 4-6 hours as needed, may increase
    to 40 mg/dose change to oral therapy as soon as
    possible.
  • Pre-eclampsia/eclampsia I.M., I.V. 5 mg/dose
    then 5-10 mg every 20-30 minutes as needed

65
Hidralacina.
  • DOSING RENAL IMPAIRMENT
  • Clcr 10-50 mL/minute Administer every 8 hours.
  • Clcr lt10 mL/minute Administer every 8-16 hours
    in fast acetylators and every 12-24 hours in slow
    acetylators.
  • Hemodialysis effects Supplemental dose is not
    necessary.
  • Peritoneal dialysis effects Supplemental dose is
    not necessary.

66
Hidralacina.
  • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT Frequency not
    defined.
  • Cardiovascular Tachycardia, angina pectoris,
    orthostatic hypotension (rare), dizziness (rare),
    paradoxical hypertension, peripheral edema,
    vascular collapse (rare), flushing
  • Central nervous system Increased intracranial
    pressure (I.V., in patient with pre-existing
    increased intracranial pressure), fever (rare),
    chills (rare), anxiety, disorientation,
    depression, coma
  • Dermatologic Rash (rare), urticaria (rare),
    pruritus (rare)
  • Gastrointestinal Anorexia, nausea, vomiting,
    diarrhea, constipation, adynamic ileus
  • Genitourinary Difficulty in micturition,
    impotence
  • Hematologic Hemolytic anemia (rare),
    eosinophilia (rare), decreased hemoglobin
    concentration (rare), reduced erythrocyte count
    (rare), leukopenia (rare), agranulocytosis
    (rare), thrombocytopenia (rare)
  • Neuromuscular skeletal Rheumatoid arthritis,
    muscle cramps, weakness, tremor, peripheral
    neuritis (rare)
  • Ocular Lacrimation, conjunctivitis
  • Respiratory Nasal congestion, dyspnea
  • Miscellaneous Drug-induced lupus-like syndrome
    (dose related fever, arthralgia, splenomegaly,
    lymphadenopathy, asthenia, myalgia, malaise,
    pleuritic chest pain, edema, positive ANA,
    positive LE cells, maculopapular facial rash,
    positive direct Coombs' test, pericarditis,
    pericardial tamponade), diaphoresis
  • Seen in uremic patients and severe hypertension
    where rapidly escalating doses may have caused
    hypotension leading to these effects. .

67
Hidralacina.
  • PREGNANCY RISK FACTOR C
  • PREGNANCY IMPLICATIONS Crosses the placenta.
    One report of fetal arrhythmia transient
    neonatal thrombocytopenia and fetal distress
    reported following late 3rd trimester use. A
    large amount of clinical experience with the use
    of this drug for management of hypertension
    during pregnancy is available. Available evidence
    suggests safe use during pregnancy.
  • LACTATION Enters breast milk/compatible .

68
Hidralacina.
  • PHARMACODYNAMICS / KINETICS
  • Onset of action Oral 20-30 minutes I.V. 5-20
    minutes
  • Duration Oral Up to 8 hours I.V. 1-4 hours
    Note May vary depending on acetylator status of
    patient
  • Distribution Crosses placenta enters breast
    milk
  • Protein binding 85 to 90
  • Metabolism Hepatically acetylated extensive
    first-pass effect (oral)
  • Bioavailability 30 to 50 increased with food
  • Half-life elimination Normal renal function 2-8
    hours End-stage renal disease 7-16 hours
  • Excretion Urine (14 as unchanged drug) .

69
Urapidil.
  • URAPIDIL
  • ACCION Antihipertensivo.
  • PRESENTACION
  • ELGADIL 50, ampollas inyectables de 50 mg en 10
    ml.
  • INDICACIONES
  • Crisis hipertensivas.
  • Hipertensión arterial en los períodos peri y post
    operatorios, especialmente en neurocirugía y
    cirugía cardíaca en adultos y niños.
  • Protección peri-operatoria contra incrementos
    tensionales provocados por maniobras
    indispensables en el curso de la anesteria
    (intubación, extubación).

70
Urapidil.
  • DOSIS La duración del tratamiento será de no
    más de siete días
  • Crisis hipertensivas
  • Dosis inicial
  • Inyección intravenosa
  • ½ ampolla de ELGADIL 50 en 20 segundos, cada 5
    min. hasta controlar la crisis.
  • Perfusión intravenosa
  • 2 mg/min.
  • Dosis de mantenimiento
  • Perfusión 9 a 30 mg/h.

71
Urapidil.
  • EFECTOS SECUNDARIOS
  • Pueden aparecer cefaleas, vértigo, transpiración
    abundante, agitación, fatiga, palpitaciones,
    bradicardia sonora, extrasístoles que pueden
    implicar sensaciones de opresión torácica o
    ahogo.
  • CONTRAINDICACIONES
  • Alergia conocida al Urapidil.
  • Elgadil no debe utilizarse en caso de estenosis
    aórtica.
  • PRECAUCIONES
  • En casos de individuos de edad avanzada y de
    insuficiencia renal, hay que vigilar las
    constantes hemodinámicas.
  • Es preferible disminuir la posología en casos de
    insuficiencia hepática grave.

72
FARMACOS IV
  • VASODILATADORES DIRECTOS
  • Diazóxido (Hiperstat 300 mg/20 ml)
  • Dosis I 7.5-30 mg B 1 mg/kg/5-15 min
    (150-300 mg)
  • I 1-5 min P 30 min D 4-12 horas
  • I HTA maligna. Encefalopatía.
  • CI Eclampsia, Disección, Angor
  • E2º Aumento del gasto cadiaco, taquicardia (asoc
    ?bloq), crisis de angor, hiperreninemia,
    hiperuricemia, hiperglucemia, retención de agua y
    sal (asoc diuréticos). Nauseas y vómitos.
  • Reducir dosis en I Renal. Baja dialisancia.

73
FARMACOS IV
  • ANTAGONISTAS ?1 ADRENÉRGICOS
  • Esmolol
  • Dosis Dinicial250-500 ?g/kg/min, y luego I
    50-100 ?g/kg/min (max 300 ?g/kg/min).
  • I 1-2 min P 5 min D 10-30 min
  • I HTA postoperatoria, Insuficiencia coronaria.
  • E2º Inotropo y cronotropo negativo.Hipotensión,
    Insuficiencia Cardiaca, Broncoconstricción.
  • Debe usarse con cuidado en insuficiencia renal.

74
FARMACOS IV
  • AGONISTA ?2 CENTRAL.
  • Metildopa
  • Dosis B 250-500 mg/6 horas (max 2 gr)
  • I 2-3 horas P 3-5 horas D 6-12 horas
  • I Eclampsia
  • E2ºSedación, boca seca, fiebre, hepatotoxicidad,
    test de coombs positivo, ginecomastia y
    galactorrea, disfunción sexual. HTA de rebote
    tras la supresión. Debe reducirse en
    Insuficiencia renal.

75
FARMACOS IV
  • BLOQUEANTE GANGLIONAR.
  • Trimetaphan
  • Dosis I 0.5-10 mg/min
  • I Inmediato P 1-2 min D 5-10 min
  • I Aneurisma aortico disecante
  • E2º Hipotensión postural severa. Taquifilaxia
    tras 48 horas. Liberación de histamina. Bloqueo
    simpático y parasimpático (paralisis muscular,
    vesical. Intestinal, sequedad). Requiere control
    intraarterial de la TA.

76
FARMACOS IV
  • IECA.
  • Enalapril (Renitec 1 mg/ml)
  • Dosis B 0.625-5 mg en 5 min /6 horas
  • I 5-15 min P 1-4 horas D 6 horas
  • I Insuficiencia cardiaca. Estados con ARP
    elevada.Urgencias neurológicas.
  • CI Estenosis art. Renal. Embarazo. Angioedema.
    IAM.
  • E2º Respuesta variable y no predecible,
    dependiente de la ARP y del estado de volumen del
    paciente.Insuficiencia renal en pacientes con
    estenosis bilateral de la arteria renal.

77
FARMACOS IV
  • ANTAGONISTA ? PERIFÉRICO.
  • Fentolamina (Regitine 10 mg/ml)
  • Dosis I 05-1 mg/min B 2.5-5 mg
  • I Inmediato P 3-5 min D 10-15 min
  • I Feocromocitoma. Exceso de catecolaminas.
  • E2ºTaquicardia, Hipotensión ortostática.

78
FARMACOS IV
  • CALCIOANTAGONISTA.
  • Nicardipino
  • Dosis I 5-15 mg/h
  • I 5-10 min P 45 min D 50 horas
  • I HTA postcirugía. La mayoría.
  • CI Insuficiencia cardiaca aguda. Precaución en
    isquemia coronaria.
  • E2º Hipotensión, cefaleas, nauseas, vómitos,
    flash, cefalea e irritación venosa.

79
FARMACOS IV
  • AGONISTA DOPAMINERGICO.
  • Fenoldopan
  • Dosis I 0.1-0.3 ?g/min
  • I lt5 min D 30 min
  • I Todas.
  • Precaución en glaucoma.
  • E2º Taquicardia, cefaleas, nauseas, rubor.

80
(No Transcript)
81
  • EVOLUCIÓN Se inició tratamiento Con Furosemida
    40 mg IV Enalapril 0.5 mg IV en 3 minutos.
    Treinta minutos después la TA era de 180/112
    mmHg. Se prosiguó con Captopril 25 mg/8 horas VO,
    con aumento progresivo de la dosis hasta 50 mg/8
    horas VO y Furosemida 80 mg/8 horas EV. La TA
    fue disminuyendo gradualmente hasta 160/110 mmHg,
    añadiendose Amlodipino 10 mg/dia VO.
  • Mejoró rápidamente la Insuficiencia cardiaca,
    manteniendo buena diuresis. La función renal
    mostró un deterioro progresivo, aumentado la Cr a
    8,4 mg/dl.
  • Ecografía abdominal riñones ligeramente
    disminuidos de tamaño con adelgazamiento
    cortical.
  • Ecocardiografía cardiaca con hipertrofia VI y
    función sistólica conservada.

82
(No Transcript)
83
  • DIAGNÓSTICOS
  • HIPERTENSIÓN MALIGNA.
  • INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
  • CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
  • ANEMIA HEMOLÍTICA.
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