Title: Intoxicatia cu monoxid de carbon Methemoglobinemia Diana Pancu,MD Bellevue-NY Medical Center Bogdan Vanghelie,Med,spec.MU UPU-SMURD,Tirgu Mures
1Intoxicatia cu monoxid de carbon
MethemoglobinemiaDiana Pancu,MDBellevue-NY
Medical CenterBogdan Vanghelie,Med,spec.MUUPU-S
MURD,Tirgu Mures
2CO-surse
- Arderea incompleta a combustibililor
- foc
- vehicule cu motor
- -camioane
- barci cu motor
- motoare cu gaz propan
3Alte surse
- Furnale
- Sobe cu gaz
- Sobe cu kerosen
4Fiziopatologie
- Scaderea ofertei de O2
- deplaseaza curba de disociere a Hb-O2
- ?2,3 DPG
- leaga mioglobina
- Scaderea utilizarii de O2
- leaga citocrom oxidaza
5ESTE ?O2 EXPLICATIA...
6CO - AFECTARE NEURONALA
- Se leaga de alte hemoproteine
- leaga citocrom oxidaza
- deplaseaza NO din trombocite
- Peroxidarea lipidelor la nivel SNC
- marginatie leucocitara
- xantin dehidrogenaza?xantin oxidaza
7NEUROPATOLOGIE
- Leziuni ale substantei albe cerebrale
- globus pallidus
- cerebel
- hipocamp
- Vizibile la ex.CT sau RMN
8INTOXICATIA CU CO -CLINICA
- Asimptomatic
- Expunere acuta
- simptomatologie medie
- simptomatologie moderata
- simptomatologie severa
- disfunctie de organ
- Sechele neurologice tardive
- Sechele neuropsihiatrice severe
9(No Transcript)
10Diagnosticul Intoxicatiei cu CO
- Anamneza examen clinic
- sugestiv
- CO-oximetrie
- Determinarea nivelului CO-Hb
- Inutile
- pulsoximetria
- EAB
11Nivel CO-Hb
- Slaba corelare cu simptomatologia
- Nu se coreleaza cu gradul afectarii neurologice
tardive
12CINETICA
13CO PARTICULARITATI
- Fetus
- Hgb fetala-afinitate ? fata de CO
- Nivel ? PO2
- Nou-nascut nivel relativ? CO
- Co-oximetrul nu este calibrat pentru Hgb fetala
- ? metabolismul hem-ului la CO
14Sechele neurologice tardive
- Leziuni ale substantei cerebrale albe
- Pot apare la 2-40 de zile de la expunere
- De obicei la 15 zile
- Remisia SNT
- Intoxicatie medie 100 pina in 2 luni
- Intoxicatie severa 75 in primul an
- In medie 3-6 luni
15Sechele neurologice tardive
16Factori de risc
- Semne neurologice severe
- Sincopa
- Semne cardiovasculare
- Tulburari de ritm, EPA
- Virstagt 50
17Tratament
- Indepartare de sursa
- Oxigen100
- Oxigen hiperbar (OHB)
18Indicatiile terapiei cu oxigen HB
19(No Transcript)
20Beneficiile OHB(lt 6 ore de la expunere)
- Thom SR et al, Ann Emerg Med,1995
- Sechele neuropsihiatrice 0 vs 23
- Ducasse JL et al, Undersea Hyperb Med, 1995
- Mai putine modificari EEG la o luna
- Weaver LK, NEJM, 2002
- Sechele neurologice la 6 saptamini 25 vs 46
- Sechele neurologice la 12 luni 8 vs 32
21Oxigenul hiperbar ineficient?
- Nici un beneficiu fata de oxigenul normobar
- Scheinkestel et al, Med J Austr, 1999
- Tentative de sinucidere 69
- Initierea tratamentului dupa 7 ore
- 3 zile tratament cu oxigen 100 normobar
- Tratamente repetate cu OHB 3-6 sedinte in 3-6
zile - 46 au fost urmariti
22Eefcte adverse ale OHB
- Barotrauma
- Toxicitate SNC
- Cnovulsii
23Methemoglobinemia
24Methemoglobinemia (MetHb)
- Se formeaza sub actiunea oxidantilor de natura
exogena sau endogena. - Un electron este deplasat de la
- Fe2 la Fe3
- Hemoglobina nu mai poate transporta oxigen odata
ce ionul de fier a trecut in forma oxidata. (Fe3)
25Cum apare MetHb?
- Ereditar
- Hemoglobina M
- Deficienta de NADH methemoglobin reductasa
- Dobindit
- Medicatie
- Chimicale
26Cum mai apare MetHb?
- Copiii
- Activitate redusa a NADH methemoglobin reductasa
la sugari(pina la virsta de 4 luni) - Nn. au 50 din activitatea adultului
- Se asociaza cu
- G. mica la nastere
- Prematuritate
- Deshidratare
- Acidosis
- Diarrhea
- Hiperchloremia
27Agenti oxidanti
- Phenazopyridine
- Dapsone
- Bromuro/Cloruri
- Metoclopramid
- derivati de anilina
- Chloroquine/ Primaquine
- Nitroglicerine/ Nitroprusiat
- Sulfonamide/Trimethoprim
- Nitrati/Nitriti -Apa de baut - Spanac -
Gastroenterite - - Nitrati de Ag
- -Azot gazos
- Anestezice locale - Benzocaina
- - Lidocaina
28Fiziopatologie
- Hipoxie tisulara
- Inhiba eliberarea oxigenului de la nivelul HbO2
- Deplasarea la stinga a curbei de disociatie a
HbO2 - Unele subsatante oxidante pot produce hemoliza
- Independent de formarea MetHb
29Hemoliza indusa de oxidanti
- Subsatante implicatedapsone,fenazopiridina
- Mecanismul hemolizei
- Ag.oxidanti afecteaza lantul globinic
- Formarea corpilor Heinz
- Eritrocitele afectate vor fi epurate de splina
- Afectarea membranara directa prin oxidare si
rupere
30Ce se intimpla la nivel eritrocitar?
- Sistemele reductive
- Acidul ascorbic
- Glutathion
- NADH NADH methemoglobin reductasa
- NADPH NADPH methemoglobin reductasa
31Hemoglobin (Hb Fe 2)
NAD
NADH MetHb reductase
NADH
Methemoglobin (Hb Fe 3)
Mecanismul pentru nivel normal al stressului
oxidativ
32MetHb HbFe 3
Leukomethylene Blue
NADP
NADPHmetHb reductase
Methylene Blue
NADPH
HbFe 2 Hemoglobin
Mecanism alternativ pentru nivel inalt al
agentilor oxidanti
33Prezentare clinica
- Cianoza persistenta la administrarea de O2
- Semne si simptome corelate cu hipoxia tisulara
- Toxicitate SNC
- Toxicitate CV
- Hipoxemia si anemia preexistente predispun la
toxicitate la niveluri scazute
34(No Transcript)
35(No Transcript)
36(No Transcript)
37Diagnostic
- Cianoza profunda
- Nu se remite la administrarea de O2
- Nu se saociaza cu sunt D-S
- Se asociaza cu PO2/O2 sat normale pe parametrii
ASTRUP - Probele ASTRUP au aspect de singe ciocolatiu
chiar si dupa expunere la oxigen - Valori in jur de 80 pe pulsoximetru
- Saturation Gap
38Saturation Gap
- Diferentele intre nivelul oxihemoglobinei masurat
de pulsoximetru si nivelul calculat de parametrii
ASTRUP si intre SpO2 si co-oximetru
39Saturation Gap
- SpO2 indicat a fost 85
- ASTRUP pH 7.49/ pCO2 19/PO2 281/Sat.calculata
in O2 98 - Co-ox oxyhb 69/COHb 31.0
- Saturation gap intre 85 si 98
- Saturation gap intre 85 si 69
40Pulsoximetrie
- Masoara capacitatea de absorbtie a hemoglobinei
in doua lungimi de unda - Presupune existenta in singe doar a oxi-Hb sau
deoxi-Hb - Arata doar nivelul de saturatie al oxi-Hb
41Co-oximetrul
- Masoara cel putin 4 lungimi de unda pentru
lumina absorbita - Oxihemoglobin (HbO2)
- Deoxihemoglobin (Hb)
- Carboxihemoglobin (COHb)
- Methemoglobin (MetHb)
- Sulfhemoglobin Hemoglobina fetala
42Nivel MetHb
- lt 3 normal, fara simptome
- gt 10 cianoza,simptome moderate
- 20-50 dispnee,oboseala,confuzei,sincopa
gt50 convulsii,coma,aritmii,ischemie - gt70 hipoxie severa,poate fi fatala
presupune nivele N de Hb.
43Tratament
- Tratament suportiv ABC
- Oxigen 100
- Decontaminare
- depinde de produs dar este eficienta in cazul
unui Vd scazut si timp T 1/2 crescut(dapsone) - Albastru de metil
- Singerare si transfuzie echivalenta
- OHB
44Albastru de metilen
- Doza 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg din sol 1 ) IV
in 5 minute - sol 1 este echivalenta cu 10 mg/mL
- Un copil de 10 Kg. Va necesita 10 mg doar1-2
mL din solutia 1 - Atentiedisurie,urina verde-albastruie, valorile
indicate de pulsoximetru prezinta scaderii
tranzitorii
45(No Transcript)
46Indicatiile administrarii AM
- Hipoxie tisulara semnificativa
- Dispnee severa
- Acidoza metabolica
- Tahicardie,tahipnee
- Status mental alterat, convulsii
- Aritmii
- Nivel MetHb gt 20 chiar asimptomatic
47Contraindicatii relative
- Deficienta severa de G6PD cunoscuta.
- Se va evita administrarea repetata la pacienti
suspectati cu deficit de G6PD daca acestia nu au
raspuns satisfacator la prima administare de
albastru de metilen.
48Esec terapeutic
- Dozaj inadecvat.
- Producere de MetHb in continuare--dapsone
- Deficienta severa de G6PD
- Sulfhemoglobina
- Hemoglobina M
- Deficienta de NADPH metHb reductasa
- Expunere la cloruri sau alti produsi care
determina hemoliza severa.
49Diagnostic
- De luat in considerare la toti pacientii
cianotici la care SaO2 nu se imbunatateste la
adm. de O2 (considerind un ex.clinic c-pulm.
normal) - Singe ciocolatiu
- SaO2( masurata) scazuta ( de obicei sub 85)
- SaO2 calculata pe ASTRUP,deci needificatoare
- PO2 pe ASTRUPnormala (masoara nivelul de O2
dizolvat) - Co-oximetru pt. masurarea MetHb