Dr.NISTOR N. - PowerPoint PPT Presentation

View by Category
About This Presentation
Title:

Dr.NISTOR N.

Description:

Title: PowerPoint Presentation Author: h Last modified by: name Created Date: 10/22/2005 5:39:04 PM Document presentation format: On-screen Show Other titles – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:673
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 61
Provided by: H274
Learn more at: http://www.umfiasi.ro
Category:
Tags: nistor | sincope

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: Dr.NISTOR N.


1
Sincopa la copil
Dr.NISTOR N.
2
Definitie Sincopa este o entitate clinica
caracterizata prin pierderea completa si de
scurta durata a starii de constienta,cu
suprimarea tonusului postural si recuperare
spontana, ca o consecinta a scaderii brutale de
aprox.8-10 secunde a fluxului sangvin cerebral (lt
50) sau a scaderii presiunii de perfuzie
sistolica sub 70 mmHg. Sincopa
rezulta din aportul insuficient de glucoza sau O2
la creier (care nu poate stoca ca alte tesuturi
energie sub forma fosfatilor macroergici) prin
întreruperea perfuziei cerebrale chiar de scurta
durata. Prin definitie, sincopa
este reversibila nu necesita medicatie sau
metode electrice pentru revenire.
3
Sincopa calea comuna finala a unor
tulburari fiziopatologice dintre care unele sunt
relativ benigne iar altele au o morbiditate
importanta. -ex. Sincopele vasovagale
prognostic excelent iar sincopele cardiace,
mortalitate 30 . Dintre cele benigne pot
fi asociate cu accidente chiar fatale când
pierderea stari de constienta nu e previzibila.
Sincopa este un simptom si nu un diagnostic.
4
Epidemiologie Reprezinta ? 3-5 din
consultatiile unui serviciu de urgenta, având o
incidenta de 0,7 la barbatii de 35-44 ani si de
5,6 dupa vârsta de 75 ani. Dupa
Taylor sincopele la copilul mare si adult pot
reprezenta pâna la 3 din consultatiile din
serviciile de urgenta si 1-6 din internari 15
50 din copii au cel putin un episod sincopal
pâna la 18 ani. Etiologie  ? cauze cardiace 26
? cauze vasculare 15-20 ? cauze neurologice
15-20 ? alte patologii (psihiatrice, anomalii
ale metabolismului glucidic) 1 ? etiologie
neelucidata ? 40
5
Sincopa la copil La unii pacienti pierderea
constientei este precedata de presincopa
(prodroame) ameteli stare
de zapaceala paloare diaforeza
palpitatii. Lipotimia echivalent
minor al sincopei stari de rau, oboseala
extrema, greutate în membrele inferioare,
acufene, ameteli. Stari asemanatoare cu
sincopa -migrena -hipoxemia acuta Pot
cauza si sincopa adevarata -hiperventilatia
-tulburari de somatizare sincopa
psihogena -intoxicatii acute alcool -convulsii -h
ipoglicemie -tulburari de somn
6
Sincopa etiologie
Ortostatica
Mediata neurogen
Aritmii cardiace
Afectiuni cardio- pulmonare
Non- cardio- vasculare

  • 1
  • Vaso-vagal
  • Sinus
  • carotidian
  • Situationala
  • Tuse
  • Post-
  • mictional
  • 2
  • Indusa de
  • medicamente
  • Insuficientta
  • sist.nervos
  • autonom
  • Primar
  • Secundar
  • 3
  • Bradicardie
  • Sick sinus
  • Block AV
  • Tahicardie
  • ?ventriculara
  • ? TPSV
  • Sindrom
  • QT lung
  • 4
  • Stenoza
  • aortica
  • CMPH
  • obstructiva
  • HTAP
  • 5
  • Psihogena
  • Metabolica
  • ex. hiper-
  • ventilatie
  • Neurologica

24
11
14
4
12
Cauza necunoscuta 34
7
Cauzele sincopelor ?Sincope
cardiace Bloc AV complet Reducererea
debitului cardiac Tamponada cardiaca Obstructia
fluxului de iesire din VS Stenoza Ao, CMPH
Stenoza mitrala Infarct miocardic cu
insuficienta pompei Obstructia perfuziei
pulmonare (embolie pulmonara, St.P, HTAP
primitiva) ? Aritmii sau asistolie Bloc AV
(gr.II-III) Tahicardie extrema
Malfunctie de pacemaker Sindrom QT
lung Bradicardie severa (lt40/minut) Sindromul
nodulului sinusal bolnav (sick sinus
syndrome) Tahicardie ventriculara sau fibrilatie
Sindrom
W.P.W (dupa Taylor, Clin Rew
10,1155-64,2000)
8
Cauzele sincopelor(2) ? Hipotensiune
ortostatica Droguri antihipertensive
Hipovolemie Neurogenica,
Idiopatica Feocromocitom
Mastocitoza sistemica ?Utilizare de
droguri -antidepresive -antiaritmice
-betablocante -blocante calcice
-nitrati -glucozizi
cardiaci -diuretice -fenotiazine
-alcool , cocaina ? Vasovagala (sincopa
vasodepresoare) -disfunctie sinusala carotidiana
-psihopatologica (stari de panica,
isterie) -reducerea returului venos manevra
Valsalva, tuse, defecatie, mictiune -reflex
visceral ? Diverse -hiperventilatie
-hipoglicemie
-neuralgie -origine psihogenica
-convulsii -sindrom
de furt subclavicular
9
Etiologia sincopelor la
copil Autonome vasovagale cele mai frecvente
la copil, tonus vagal excesiv
atleti,
adolescenti
Reflex
Situational tuse, mictiuni,
Ortostatic deshidratare, pierderi de
sânge Cardiace leziuni obstructive St.Ao,
CMPHO, HTAP primitiva Aritmii
TPSV,TV, Bloc Cd.
Hipercianoza crize anoxice în TF
Diversedisfunctie a pompei Cd, infarct
miocardic, anomalie de
origine coronara stg. Non cardiace
Neurologice convulsii, migrena
Metabolica hipoglicemie
Hiperventilatie Isteric doar
în prezenta unui auditoriu, lipsa traumatismului
Vascular anomalii cervicale,
insuficienta vertebrobazilara
10
Forme etiologice de sincopa
  • Neurocardiogenica (vasodepresoare)
  • Hipotensiune ortostatica
  • Factori de mediu
  • Tonus vagal ?
  • Sincopa situationala
  • Sincopa reflexa (spasmul hohotului de plâns)

11
ORTOSTATISMUL trecerea în ortostatism
750 ml din sângele aflat la nivel toracic trece
în jumatatea inferioara a corpului, din care,
aproximativ 500 ml la nivelul membrelor
inferioare ? întoarcerea venoasa

?
? Debitul Cardiac
?
Scade PS
sistemica si implicit perfuzia cerebrala
? Stimularea
baroreceptorilor arteriali ?
Mecanisme adaptative
fiziologice
? comanda SNC ? efectuare de catre
SNV ? Scade tonusul
inhibitor vegetativ
?
?
activitatea vagala ? ?
activitatea simpatica eferenta?? eliberare de
catecolamine ? ?FCd
? creste
contractilitatea miocardica
? vasoconstrictie arteriala
periferica - RVS creste
- întoarcerea venoasa creste
- FCd creste - DC
creste ?
mentinerea presiunii sangvine sistemice
12
În mod normal trecerea în ortostatism ?PS
sistolica ? cu max. 5-10 mm Hg, creste usor
presiunea diastolica (? tranzitor umplerea Cd),
FCd creste cu 5-10 batai/min. Raspunsul
adaptativ este în primul rând vascular. Ca
raspuns la ortostatism se produce si o tahicardie
cu modulare vagala,dar ea nu poate asigura
mentinerea de durata a DC si a PS. Scaderea PS
sistemice la trecerea în ortostatism este
datorata incapacitatii SNV de a compensa în mod
adecvat volumul sangvin ce este deplasat si
stagneaza cu acest prilej la nivelul membrelor
inferioare. Scaderea întoarcerii venoase,
concomitent cu scaderea DC, determina
hipoperfuzie cerebrala ? poate determina
producerea unei sincope sau, aparitia altor
simptome ce traduc hipoperfuzia
cerebrala. Raspunsul circulatiei periferice si
nu modificarile primare cardiace devine esential
în mentinerea PS în cursul ortostatismului.
13
Sincopa vasomotorie
  • Cea mai frecventa cauza de sincopa
  • Vasovagala
  • Vasodilatatie ? RVP? hTA, bradicardie
  • Factori declansatori ortostatism prelungit,
    caldura, aglomeratie, foame, emotii, punctie
    venoasa, sânge
  • Sincopa situationala
  • Declansata de evenimente specifice tuse,
    stranut, mictiune, defecatie, scufundari,
    ridicare greutati etc.
  • Numitor comun manevre Valsalva-like.
  • Sincopa sinusului carotidian
  • Rotirea capului, guler strâns, barbierit
  • Spasmul hohotului de plâns
  • Copii de 6-18 luni
  • Criza de plâns oprirea respiratiei în expir
    apnee cianoza/paloare suspendarea starii de
    constienta hipotonie sau contractura tonica
    generalizata

14
Sincopa vasodepresoare Clinic sincopa
neurocardiogena (cunoscuta frecvent
practicienilor si ca lesin comun/ obisnuit,
simple faint) ? scaderea brusca a TA asociata cu
tulburari vegetative si umorale manifestate pe
plan clinic prin simptome si semne precum
paloare, greata, transpiratii, midriaza,
bradicardie,hiperventilatie si
reducerea diurezei. Factorii declansatori
(trigger) posibili sunt numerosi.
ortostatismul prelungit si hipotensiunea
ortostatica, oboseala,
caldura stimuli idiosincrazici
vederea sângelui, punctia
venoasa, durerea, frica (stress-ul psihic,
lucrari dentare,
interventii chirurgicale,oftalmologice s.a).
mai poate fi declansata de tuse,
mictiune, defecatie,
urmarirea unui program TV, întinderea unor grupe
musculare s.a.
Alteori, poate apare fara nici un factor
predispozant identificabil.
15
SINDROM VASODEPRESOR
Ortostatism
?
Scaderea întoarcerii
venoase
? Scaderea
umplerii VS? VS gol
?
Activare simpatica ?
Cresterea catecolaminelor
?
Cresterea contractilitatii raspuns reflex
paradoxal
mediat pe calea fibrelor C
nemielinizate
? ?Activarea
receptorilor/fibrelor vagale tip C
? Raspuns vagal -scaderea
RVS(vasodilatatie)
- bradicardie


? SINCOPA
16
SINDROMUL VASODEPRESOR Rolul central
sistemul nervos vegetativ/autonom, atât ca factor
declansator cât si ca efector final al
acestuia. Reflexele inhibitorii au ca punct de
plecare mecanoreceptorii cardiaci situati în
special în peretele inferior si posterior a VS ?
pot fi stimulati de dilatarea cardiaca,
contractia sistolica rapida si viguroasa si de
anumite substante chimice. Stimularea
receptorilor producerea unui reflex
paradoxal, cu cresterea impulsurilor prin
fibrele C nemielinizate catre maduva (centrul
vasomotor) ? raspuns cresterea activitatii
parasimpatice (bradicardie) si diminuarea
tonusului simpatic (vasodilatatie).
17
Stressul postural ortostatic conduce la
acumularea sângelui la nivelul membrelor
inferioare,cu reducerea întoarcerii
venoase. Raspunsul compensator normal la
ridicarea în ortostatism consta în tahicardie
reflexa, contractii ventriculare mai puternice si
vasoconstrictie. La indivizii predispusi la
sincopa vasodepresoare? contractiA VS mai
puternica, în conditiile unui ventricul relativ
gol, poate activa mecanoreceptorii cardiaci
declansând hta reflexa,bradicardie sau ambele
manifestari.
18
SINDROMUL VASODEPRESOR(2) problema relativ
comuna în populatia generala (inclusiv
pediatrica) , - aproximativ 5
cazuri la 1000 persoane, -
respectiv 7-17 din consultatiile solicitate în
regim de urgenta. - hta
ortostatica însotita de manifestari de tip
pre-sincopal(ameteala,
confuzie,stare de rau,tulburari vizuale s.a.)
sau, chiar de sincopa. ? frecventa la
nivelul unui serviciu de urgenta 21. (Herr RD
et al. 1989).
19
Tipic pacientii acuza dupa trecerea la
ortostatism (mai ales rapid) ?stare
de rau cu ameteala accentuata, confuzie, la
presincopa sau sincopa. Activitatea si
reactivitatea individului sunt în buna masura
compromise de tulburari de vedere
(încetosare,diminuarea câmpului vizual,prezenta
unor puncte albe sau negre s.a.) durere de
ceafa (deseori este singurul simptom) hipotonie
, împleticirea membrelor inferioare încetinir
ea functiilor cognitive
cefalee transpiratii reci la
nivelul palmelor convulsii (de obicei
mioclonii, sunt foarte rare si apar daca sincopa
este de durata).
20
Tulburarile vizuale si durerea cervicala sunt
datorate ischemiei retinei si lobului occipital,
respectiv a musculaturii cefei. ? Daca de ajunge
la sincopa?pacientul îsi revine imediat în
pozitia culcat simptomele de hipoperfuzie dispar
dupa cel mult 1-2 minute. ? Sincopa ortostatica
nu se însoteste de stare confuzionala sau
somnolenta postcritica.
21
Hipotensiunea ortostatica diferentiere de
alte forme etiologice de sincopa este
rareori însotita de simptome vegetative (
paloare, greata,varsaturi,diaforeza s.a.),
(ca în cele cu mediere reflexa neurogena -
sincopa vasovagala) sincopa ortostatica are
prodrome putine, doar tulburari vizuale apare
în circumstante precise si stereotipe, în special
la trecerea brusca din clinostatism la
ortostatism (mai ales dupa un repaus prelungit la
pat).
22
Masurarea TA în cele doua pozitii (culcat si în
picioare) si scaderea presiunii sistolice gt 15-20
mm Hg si a celei diastolice cu peste 10 mm Hg
în ortostatism, adesea neînsotita de cresterea
FCd, ? edificatoare chiar daca ea se asociaza sau
nu cu simptome evidente. Determinarile trebuie
sa fie efectuate dupa 5 minute de repaus în
decubit dorsal, la 1 minut si la 3 minute dupa
trecerea la ortostatism ele se continua daca PS
continua sa fie scazuta?Daca pacientul nu
tolereaza ortostatismul pe parcursul acestei
perioade, se va lua în considerare cea mai mica
presiune sistolica obtinuta.
23
  • Hipotensiunea ortostatica(2)
  • Simptomatologia / producerea eventuala a sincopei
    survin în special
  • ?dimineata la scularea din pat
  • la schimbarile bruste de postura
  • la statul în picioare prelungit
  • ? expunea la caldura (baie sau dus cald,caldura
    solara,medii supraîncalzite s.a.)
  • în prezenta febrei
  • dupa consumul de alcool
  • efortul fizic si hiperventilatia
  • activitati ce presupun contractura musculara
    izometrica (ridicarea unor greutati,tusea,
    defecatia s.a.).
  • ? în orele ce urmeaza unei mese copioase
    (alimentatia este un puternic stimul hipotensiv,
    rar la copii, dar posibil la vârstnici).

24
Cauze de hipotensiune ortostatica
Primare Insuficienta/disfunctia vegetativa (autonoma) pura - hipotensiunea ortostatica idiopatica Sindromul Bradbury-Egglestone, Sindromul Shy-Drager, Sindromul Riley-Day Parkinson asociat cu disfunctie vegetativa Deficitul de dopamin-beta-hidroxilaza
Secundare Boli generale diabet zaharat, amiloidoza, alcoolism cronic, insuficienta renala cr. Boli autoimune sindrom Guillain-Barré, artrita reumatoida, LES Neuropatia vegetativa carcinomatoasa Boli metabolice deficienta vitaminei B-12, porfiria, b. Fabry,b. Tangier s.a. Neuropatii senzoriale ereditare dominante sau recesive Infectiile SNC lues, HIV, botulism, herpes zoster, boala Chagas Afectiuni SNC leziuni vasculare/tumorale hipotalamice si/sau a trunchi cerebral (craniofaringiom,scleroza multipla,encefalopatia Wernicke s.a.) Afectiuni ale maduvei spinarii Patologie vasculara/vasodilatatie varicozitati, malformatii arteriovenoase, absenta valvelor venoase, mastocitoza, hiperbradikinismul familial Îmbatrânirea
25
Cauze de hipotensiune ortostatica
secundare(2) Afectiuni însotite de hipovolemie
Anemia Hemoragia Diminuarea volumului
plasmatic Anorexia nervoasa Diareea
Dializa excesiva Diureza excesiva Medicamente
/toxice Neurotoxice selective,alcoolismul
Tranchilizante fenotiazine,barbiturice
Antidepresive triciclice, IMAO
Antihipertensive Diuretice s.a.
26
Forme etiologice de sincopa(2)
  • Cardiaca
  • ?Aritmii
  • Flutter atrial
  • TPSV
  • Sdr. WPW
  • TV
  • Fibrilatia ventriculara
  • Tulburari de conducere
  • Bloc av
  • Sdr. QT lung
  • Boala nodului sinusal
  • ? Leziuni obstructive
  • Stenoza aortica
  • Stenoza pulmonara
  • Stenoza subaortica hipertrofica idiopatica
  • Stenoza mitrala
  • Coarctatia de aorta
  • Tetralogia Fallot
  • Origine anormala a coronarei stângi
  • tumori
  • ? Altele
  • Miocardita
  • Pericardita/ tamponada pericardica
  • Cardiomiopatii
  • Hipertensiunea arteriala pulmonara

27
Sincopa cardiaca
  • Amenintatoare de viata
  • Tahiaritmii
  • Bradiaritmii
  • Leziuni obstructive
  • Alterarea debitului cardiac sau a returului venos
  • Circumstante
  • Pozitie culcata
  • Efort
  • Durere precordiala asociata
  • Mcc operata/neoperata
  • Antecedente familiale de moarte subita

28
Forme etiologice de sincopa(3)
  • Metabolica
  • Hipoglicemia
  • Hipocalcemia
  • Hipomagnesiemia
  • Hipoxia
  • Toxica
  • Alcool
  • Antihipertensive
  • Fenotiazine
  • Blocanti ai canalelor de calciu
  • Barbiturice
  • Sistem Nervos Central (convulsii)
  • Epilepsie
  • Tumora cerebrala
  • Migrena
  • Psihogenica
  • Hiperventilatia
  • Isteria

29
Sincopa metabolica
  • Hipoglicemia-paloare, ameteala, transpiratii,
    confuzie, disconfort abdominal, foame (post).
  • -debut si revenire gradate.
  • - nu se amelioreaza în decubit.
  • Paloare, ameteala, transpiratii, confuzie,
    discomfort abdominal, f
  • ? hipoglicemia când e profunda confuzie sau
    pierderea constientei
  • Cauze exces de insulina la diabetici, tumori
    Langerhans, boli avansate hepatice, adrenale
    sau pituitare.
  • Survin uneori la 4-5 ore de la
    masa ? hipoglicemie
  • postprandiala ca manifestare
    precoce a unui diabet.
  • Hiponatremia
  • Hipocalcemia
  • Hipomagnesiemia

30
Sincopa psihogenica
  • Hiperventilatia
  • Hipocapnie ? vasoconstrictie cerebrala
  • Anxietate, oftat, hiperventilatie, ameteala,
    palpitatii, discomfort abdominal ? sincopa
  • Reproductibila prin hiperventilatie
  • Isteria
  • Numai cu audienta
  • Fara paloare, transpiratii, hTA
  • Descriu foarte calm episodul
  • Cad gentil, gratios, fara traume
  • Poate dura pâna la 1 ora
  • De obicei exista un scop (evitare examen)

31
  • Cauze neamenintatoare de viata
  • ? Atacuri de pauze respiratorii (sugari, copilul
    mare)
  • ? Stimulare vagala (sincopa vasovagala)
  • -anemie usoara sau usoara deshidratare
  • -ridicare rapida din clinostatism
  • -atmosfera calda
  • -manînca repede sau înghite mult deodata
  • -dieta cu foarte putin Na
  • -sarcina
  • -durerea
  • -efort mictional sau contractii ale
    intestinului subtire
  • ? Reactii psihogene teama sau panica,
    hiperventilatie asociata

32
Cauze posibil amenintatoare de viata
?obstructia fluxului cardiac MCC
St.Ao St.P
T.F Anomalie origine
artera coronara stg. Anevrism secundar
bolii Kanasaki ? debit cardiac inadecvat
-obstructia fluxului (mai sus)
-disritmii TPSV, TV, bradicardie
-insuficienta pompei CMP, boala Cd cronica, Icd
congestiva, miocardita -intoxicatie
medicamentoasa -alcool
-benzodiazepine ? infarct miocardic
hipercolesterolemie Anomalii congenitale
coronare Anevrism secundar bolii
Kawasaki Cocaina, agenti
simpaticomimetrici ? hipoglicemie -post
-agenti hipoglicemianti, insulina,
antidiabetice orale, alcool, betablocante ?
anomalii congenitale Sdr.QT lung
Sdr.Marfan ? diverse
Hipoxie
Traumatism cranian B.Kawasaki
B.Lyme
33
Date anamnestice si ex. fizic la sincopele
amentatoare de viata Anamneneza durere
toracica asociere cu excercitiu
fizic palpitatii supradozaj medicamentos malformat
ii congenitale de cord pacemaker
implantabil disritmii cardiace sincopa în
perioada de sugar încercare de suicid Examen
fizic persistenta alterarii starii mentale semne
vitale anormale hipoxia disritmii traumatism
cranian sau alte agresiuni severe
hipoglicemie suflu cardiac semnificativ
Triunghiul de apreciere pediatrica
Aspect Stare mentala Tonusul muscular
Pozitia corpului
Respiratie Miscari vizibile Lucrul respirator
(Normal / crescut)
Circulatia culoare tegumente
34
Fiziopatologie  Clasificarea sincopei în
functie de mecanismul etiologic  I.
Hipotensiune ? Caderea rezistentei vasculare
sistemice sincopa vasculara reflexa ? Sincopa
vaso-vagala de situatie (viscerala si reflexa)-
sincopa mictiunii, a defecatiei, a tusei (ictus
laringian), a deglutitiei, în cursul crizelor
dureroase paroxistice, instrumentale, prin
hiperpresiune toracica (Valsalva)). ? Sincopa
vaso-vagala esentiala  context particular (
emotie, frica,durere, atmosfera izolata, stat în
picioare prelungit ) - poate fi
suspectata atunci când este precedata de
prodroame de tip vertij, greata
transpiratii si însotita de paloare faciala ?
Hipersensibilitatea sino-carotidiana  survine
mai ales la masajul sinusului carotidian, o
pauza sinusala de 3 sec. minim si/sau o cadere
tensionala sistolica cu 50 mm Hg mai putin
35
  • Hipotensiunea ortostatica
  • ? simpaticotonica (hiperadrenergica) cu
    tahicardie importanta prin hipovolemie (globala
    sau relativa)
  • ? asimpaticotonica (hipoadrenergica) cu scaderea
    profunda a tensiunii fara accelerare cardiaca
    prin leziune (organica sau functionala) a arcului
    reflex (ex. polineuropatie autonoma, radioterapia
    glomusului carotidian, AVC bulbar, hipopotasemie
    cronica) sau prin medicamente (hipotensoare
    centrale, antidepresive, vasodilatatoare)
  • ? Cerebrale  insuficienta vertebro-bazilara
    (ateroscleroza, cervicartroza, furt
    subclavicular) sincope neurologice 

36
II . Cardiac  scaderea debitului sangvin la
efort, brutala însotita de palpitatii, angor sau
dispnee (prognostic mai rezervat) Mecanisme
obstructive  ?S Ao  ? Miocardopatie
obstructiva/hipertrofica  ? HTAP, stenoza
pulmonara valvulara  ? Embolie pulmonara  ?
Tamponada pericardica  ? Disectia Ao. Angor
sincopal la exercitii(efort fizic), angina
Prinzmetal, infarct de miocard  Aritmii sau
tulburari de conducere  ? BAV  de grad înalt
(Adams-Stokes)  ? Boala nodulului sinusal ?
Tahicardie ventriculara ? Torsada vârfurilor ?
Tahicardie supraventriculara paroxistica
(flutter, B. Bouveret, fibrilatia atriala) III
. Metabolic sau toxic (rare) ? Hipoglicemie ?
Hipocapnie prin hiperventilatie intensa sau
hipoxie severa ? Intoxicatie cu monoxid de
carbon.
37
Diagnosticul sincopei
  • Diagnosticul este precizat doar la jumatate din
    pacientii cu sincopa care se prezinta în UPU.
  • La majoritatea pacientilor diagnosticul este
    precizat prin anamneza, examen clinic, EKG.
  • Daca se gaseste o cauza, de obicei este
    descoperita fara investigatii sofisticate

EKG majoritatea pacientilor HLG - pentru
evaluarea anemiei Glicemie ionograma - în unele
cazuri Test de sarcina
38
  • Diagnostic pozitiv cuprinde doua etape 
  • Etapa I
  • Anamneza
  • ?stabileste caracterelor sincopei  frecventa,
    circumstantele de aparitie (la efort, în
    ortostatism, la schimbarea pozitiei , la emotii,
    din cauza unei chinte de tuse)
  • ? precizeaza antecedentele mai ales
    cardiologice, neurologice si metabolice de
    asemeni si tratamentele în curs 
  • ? medicamentele hipotensoare si vasoplegice
    luate într-un mod riguros si în exces pot fi
    responsabile de îmbolnavire
  • ? realizeaza diferentierea sincopelor de crizele
    convulsive, care se caracterizeaza prin amnezie
    postcritica, caderea este precedata de aura,
    durata pierderii constientei gt de 5 min. si
    muscatura laterala a limbii(care este specifica),
    pierdere involuntara de urina
  • ? Caderea a fost cauza sau efectul sincopei
    ?

39
Examenul clinic ? trebuie sa fie complet, în
cautarea unei cardiopatii / valvulopatii mai ales
Ao, cardiomiopatie hioertrofica
obstructiva,etc  ? se va lua TA în decubit si în
ortostatism examenul neurologic va fi
complet  ? masajul sinocarotidian este recomandat
la pacientii cu vârsta gt de 40 ani 
Puls - frecventa, regularitate Semne
vitale în ortostatism Examenul cordului
Examen neurologic
40
  • Criterii de pozitivitate a hipersensibilitatii
    sinusului carotidian 
  • ?o pauza cardiaca gt de 3 sec. 
  • ? o scadere a TA sistolice gt 50 mm Hg 
  • combinatia celor doua
  • Sensibilitatea testului este crescuta atunci când
  • manevra se realizeaza în decubit dorsal si în
    picioare. Testul este considerat potential
    diagnostic daca masajul este pozitiv si reproduce
    în mod rezonabil simptomele clinice care
    acompaniaza sincopa.

41
EKG este anormala în 50 din cazurile de
sincopa  ?poate pune în evidenta un QT lung si
un PR scurt cu unde delta (Sdr. WPW), semne
evocatoare de IMA sau semne în favoarea BAV de
grad înalt  ? o sechela a infarctului de
miocard, un bloc de ramura complet (mai ales
stâng), semne HVS, Es V, o unda T negativa în
precordialele drepte asociata cu un bloc
incomplet de ramura dreapta (displazie aritmogena
a VD) sau un bloc incomplet de ramura dreapta
asociat cu o subdenivelare de ST din V1 V3
(Sdr. Brugada) orienteaza diagnosticul
?deseori poate fi si normala?valoare deosebita a
EKG efectuate în timpul accesului sincopal
42
Etapa II Ecocardiografia transtoracica
permite punerea în evidenta a existentei / nu a
unei cardiopatii  Holter / înregistrarea EKG de
lunga durata - sensibilitatea si
specificitatea sunt mediocre Înregistrarea
voluntara secventiala  Testul mesei
înclinate(Tilt test) Doppler transcranian
poate pune în evidenta o vasoconstrictie
inadecvata a vaselor intracraniene (sincopa
vasculara cerebrala)  EKG cu amplificare înalta
sau studiul potentialelor tardive pot dovedi
activitatea redusa a unei regiuni miocardice,
potential responsabila de tulburarile de ritm.
43
(No Transcript)
44
Explorarea electrofiziologica endocavitara nu
este de prima intentie? este luata în discutie în
prezenta  ? unei cardiopatii subdiacente  ?
unei anomalii EKG sugestive pentru tulburare de
conducere AV sau de electrogeneza  ? unui
bilant noninvaziv negativ, dar în afara unei
meserii cu risc (sofer profesionist, pilot)  ?
unui bilant noninvaziv negativ dar, în afara
sincopelor care au drept origine traumatisme
grave, permitând demascarea unei anomalii
latente, tulburare de conducere si de ritm
ventricular care, pot sta la originea sincopei
45
  • Factorii predictivi ai unei explorari
    electrofiziologice negative 
  • ?absenta coronaropatiei 
  • ? absenta unei fractii de ejectie VS superioara
    la 40 
  • ? EKG si înregistrari Holter normale
  • ? Absenta ranilor în timpul sincopei
  • Caracterul multiplu si prelungit al sincopei
  • Când explorarea electofiziologica este negativa,
    riscul mortii subite este redus (0 2 ).

46
Holter implantabil subcutan ?permite o
înregistrare de calitate pe o durata de 18
luni  ? poate stabili un diagnostic al
tulburarilor de ritm la 25 din pacientii
simptomatici  indicatii  sincope repetabile,
grave, inexplicabile dupa o explorare
electrofiziologica endocavitara negativa.
47
  • Diagnostic diferential
  • (modificat dupa B Taylor, Clinician Reviews
    2000,10,11 55-64)
  • ? anxietatea si sindromul de hiperventilatie (din
    atacurile de panica). Atacul poate fi reprodus
    prin hiperventilatie. Semnele nu sunt asociate cu
    paloare faciala si nu sunt reliefate în pozitia
    culcat.
  • ? hipoglicemia Scaderea treptata a atentiei si
    concentrarii. Prelungita, reversibila doar dupa
    cresterea glicemiei. Revenire la statusul mental
    normal ceva mai lent decât dupa sincopa.
  • ? Leziuni focale neurologice traumatism cranian
    mai sigur contuzie cerebrala decât
    sincopa.Asocierea de semne neurologice
    hemiplegie sau disartrie AVC, atac ischemic
    tranzitoriu sau stare post ictus cerebral mai
    mult decât sincopa.
  • ? Repetarea acceselor în conditii de mediu
    neprielnic posibila sincopa psihogena.

48
  • Sincopa psihogena ? reflexe oculocefalice
    imprevizibile (închidere activa a pleoapelor,
    pupile dilatate sau responsive). ? reflexe
    motorii neprevizibile, absenta unor reflexe
    patologice. ? În plus temperatura cutanata, puls,
    culoare tegumentaranemodificata .
  • Epilepsie ? Aura, incontinenta, status
    postictal ? Durata gt 1 min- câteva minute ?
    Rigiditate (nu hipotonie ca în sincopa) ? Absenta
    simptomelor premergatoare--presincopa
    ?Contractii tonico - clonice ? Confuzia
    postcritica dureaza minute ore.
  • Sincopa ? Poate fi precedata de un prodrom ?
    Contractii mioclonice usoare (spasme), dar fara
    activitate tonico-clonica.? Dureaza doar câteva
    secunde minute(rar) Revenire rapida a
    functiei cognitive normale.

49
  • ?Elemente de orientare etiologica în cadrul
    sincopelor
  • Anamneza si examen clinic esentiale pentru
    orientarea diagnosticului etiologic.
  • ? activitatea si pozitia pacientului? utila
    pentru sincopa vasovagala sedere îndelungata în
    picioare sau schimbare brusca din culcat în
    ortostatism ? sincopa e foarte rara în pozitie
    culcata imediat înaintea pierderii starii de
    constienta
  • ? prezenta presincopei
  • ? localizarea evenimentului
  • ? stresul emotional sau boli de baza pot
    intensifica tendinta de a lesina
  • ? sincopa repetata în aceleasi conditii de loc
    sau evenimente sociale sincopa isterica
  • ? sincopa care se produce dupa o brusca
    reactie de surprindere sau crizele de paloare cu
    pauze respiratorii la sugar sindr.QT lung
    congenital

50
  • ?Elemente de orientare etiologica în cadrul
    sincopelor(2)
  • ? durata pîna la recuperare sincopa vasovagala
    dureaza mai putin de 1-2 minute.
  • Sincopa de efort problema unor anomalii cardiace
    cînd pacientul nu-si poate mentine debitul C.D.
    la necesitatile crescute
  • dureri anginoase anomalii ale arterelor
    coronare
  • palpitatii înainte de sincopa tahiaritmii
  • medicatie antihipertensive
    (vasodilatatoare, hipotensiune),Terfenadine,
    astemisole eritromicina, ketoconasole sincopa
    prin TV
  • ? Anamneza familiala tendinta familiala pentru
    sincope vasovagale peste 90 din cazuri.
    Anamneza de sincope, convulsii, moarte
    neasteptata sdr. QT lung congenital, CMPHO,
    sindr. WPW, displazie aritmogena a VD.

51
SINCOPA
Interogatoriu,Ex. Fizic, EKG
Diagnostic stabilit
Holter ritmic EKG de lunga durata
Ecocardiografie
Diagnostic stabilit
Cardiopatie
Cord sanatos
Tilt- test
Diagnostic stabilit
Explorare electrofiziologica
Monitorizare EKG cu Holter implantabil
Tilt- test
Diagnostic stabilit
Bilant neurologic
Algoritm de diagnostic în sincopa
Examen psihiatric
Sincopa inexplicabila
52
Sincopa
Anamneza, ex.fizic, TA clino si ortostatism, EKG
standard
Evaluare initiala
Sincopa inexplicata
Diagnostic cert sau suspectat
Boli cardiace structurale sau EKG anormal
Fara boli cardiace structurale sau EKG normal
?
Evaluare/confirmare a afectiunii/tulburarii
Nu
Frecventa sau severa
Singura/ rara
Evaluare cardiaca

--
Evaluare sincope mediate neurogen
Diagnostic stabilit
Nu necesita evaluare ulterioara

--
Tratament
Tratament
Tratament
Reevaluare
ESC-Task Force on Syncope , 2001
53
Tratament Recomandari pentru
prevenirea noilor recidive  ?hidratare
abundenta ? cresterea aportului în alimente
sarate ? pozitia culcata chiar de la primul
prodrom ? purtarea ciorapilor elastici ?
desensibilizare prin auto-training ortostatic ?
Tilt- testul are efect curativ în 15 din
cazuri Tratamentul medicamentos- rezervat
cazurilor refractare, complicate cu morbiditate
sociala si profesionala ?-constrictoarele
(Midodrine)- efect benefic probat, permitând
reducerea sau prevenirea aparitiei
hipotensiunii.
54
Tratament
  • Sincopa vasovagala
  • Decubit
  • Expansionare volemica sare, cresterea aportului
    lichidian
  • Mineralocorticoizi (Astonin) ? expansiune
    volemica ?TA de repaus
  • Metoprolol inotrop-
  • Disopiramida - anticolinergic, inotrop,
    vasoconstrictor periferic
  • Pseudoefedrina (?1 agonist) 60 mgx2/zi
  • Scopolamina transdermic (anticolinergic) - ?
    tonusul vagal
  • Teofilina

55
Tratament
  • Sincopa cardiaca
  • Decubit
  • Antiaritmice/medicatie cardiovasculara
  • Cardioversie
  • Defibrilare
  • Ablatie prin radiofrecventa

56
Sincopa - Tratament
  • Pre- spital monitorizare si asigurarea unei
    linii venoase
  • spital eliminarea oricarei cauze identificate

57
Pacientii care pot fi investigati si tratati în
ambulator
  • Sincopa vasovagala
  • Hipotensiunea ortostatica prin deshidratare
  • Sincopa situationala

58
Pacientii care trebuie internati
  • Hipotensiunea ortostatica prin hemoragie
  • Sincopa legata de medicamente
  • Traumatism important prin cadere
  • Sincopa cardiaca
  • Pacientii la care nu se poate exclude o cauza
    cardiaca

59
  • PROGNOSTIC
  • Rata recidivelor la 3 ani este de 35 în medie
    dupa episodul initial.
  • Elementele predictive de recidiva sunt 
  • ? ? 4 sincope pe an
  • ? etiologia psihogena
  • ? vârsta ? 45 ani
  • La pacientii cu sincopa cardio-vasculara,
    mortalitatea poate atinge 50 la 3 ani, cu o
    incidenta a mortii subite de 25 (fata de
    3-4pentru cauzele noncardiogene).
  • Sincopa cardiaca are o rata mai crescuta de
    mortalitate - mortalitate 15 - 30 pe an.

60
Factori predictivi ai prognosticului unui
pacient cu sincopa ritmica  ? vârsta ? 45 ani ?
istoric de insuficienta cardiaca ? anamneza de
aritmie ventriculara ? anomalie EKG  în prezenta
a 3 sau mai multi factori, rata anuala a
mortalitatii atinge 60..
About PowerShow.com