YENIDOGANDA INTESTINAL OBSTR

1
YENIDOGANDA INTESTINAL OBSTRÜKSIYONLAR

• Doç. Dr Hülya ÖZTÜRK
• Düzce Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Cerrahisi AD

Saglik Slaytlari
http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
Yenidoganda intestinal obstrüksiyon nedenleri

• Konjenital duodenal tikanikliklar
• Rotasyon anamolileri
• Jejunoileal atreziler
• Mekonyum ileusu
• Mekonyum peritonit
• Kolonik atreziler
• Küçük sol kolon sendromu ve mekonyum tikaç
  sendromu
• Konjenital megakolon
• Anorektal malformasyonlar

3
ROTASYON ANOMALILERI

• Barsaklarin normal gelisimi embriyonik midgut in
  
• rotasyon ve fiksasyonunu içermektedir.
• Ilk gözlemler 1898 yilinda Mall ve
• Olayin tüm detaylari 1923 yilinda Dott
  tarafindan tanimlamistir.

4
ROTASYON ANOMALILERI

• Barsaklar karin içindeki son anatomik
  pozisyonlarini, superior mezenterik arter
  etrafinda saat istikametinin aksi yönünde 270
  derecelik bir dönüs yaptiktan sonra almaktadir.
• Normal rotasyon ve fiksasyonu takiben, mezenter
  treitz ligamentinden ileoçekal bölgeye dogru
  uzanan oblik bir hatta karin arka duvarina genis
  tabanli bir sekilde tutunur (Resim 1).

Saglik Slaytlari
lta hrefhttp//hastaneciyiz.blogspot.comgtsagliklt
/agt
5
Resim 1. Midgut mezenterinin normal fiksasyonu
6
ROTASYON ANOMALILERI

• Rotasyon sürecinin üç evresi vardir (Resim 2)
• Ilk 90º lik rotasyon, fizyolojik herniasyon (5.
  Haftada baslar) döneminde olusur.
• Ikinci 90º lik dönüs, 10. Haftadan sonra
  barsaklarin karin bosluguna dönüsleri asamasinda
  gerçeklesir.
• Son 90º lik rotasyon ise fiksasyon evresine
  rastlamaktadir.

7
Resim 2 Normal intestinal rotasyon
8
Resim 3 Malrotasyonlu midgut volvulusunun
patofizyolojisi.
A Dar mezenterik baglanti. BInkomplet rotasyon.
CMidgut volvulusu gelisimi
9
Akut midgut volvulus

• Çogunlukla ilk ay içinde ve olgularin tümünde 1
  yas altinda semptom vermektedir.
• Ilk belirtisi daha önceden tamamen saglikli olan
  bebekte aniden safrali kusmalarin baslamasidir.
• Proksimal barsak tikanmasi (skofoid) basladigi
  zaman distal kolon bosalir ve karin içine çökük
  bir sekilde görülebilir.
• Dolasim bozuklugu arttikça, lümen içi kanama
  ortaya çikabilir ve rektal yoldan ciddi kanamalar
  gelebilir.

10
Akut midgut volvulus

• Kramp tarzinda karin agrisi tabloya eklenir.
• Hizli ilerleyen iskemi durumlarinda tabloya
  hipovolemi sok da ilave olmaktadir.
• Bazen tani konmasi ancak hizla yapilmis bir
  laparatomiden sonra mümkün olmaktadir.
• Karin muayenesinde
• Palpasyonla kalinlasmis barsaklar palpe
  edilebilir.
• Rektal tuse de rektum bostur ve kanama tespit
  edilebilir.

11
Akut midgut volvulus

• Tedavisi
• Volvulusa ugramis barsagin acilen detorsiyonu
• Ladd bantlarinin giderilmesidir
• Gecikilen vakalarda orta barsak nekrozu olur ve
  rezeksiyon gerekir.
• Bu da yasayabilen hastalarda kisa barsak sendromu
  anlamina gelir.

12
Kronik midgut volvulus

• Genellikle 2 yastan büyük çocuklarda
  izlenmektedir.
• Bu çocuklarda aralikli karin agrisi ve safrali
  kusma ataklari vardir.

13
INTESTINAL ATREZI VE STENOZLAR

• Duodenal atrezi ve stenozlar
• 2500 ila 10000 canli dogumda bir görülür.
• Tandlerin (1902) teorisine göre mukozal
  proliferasyon ve rekanalizasyon aksakliklari
  sonucunda olusur.
• IU ikinci ayi boyunca barsak lümeni prolifere
  olan epitelle dolar.
• Boyu uzayan barsaklarin içindeki bu epitel tikaci
  yer yer açilir ve 8. 10. haftalar sonunda
  lümen yeniden rekanalize olur.
• Rekanalizasyonun eksik kalmasi ile çesitli
  intrensek duodenal obstrüksiyonlarin gelistigi
  düsünülmektedir.
• Bu teorinin daha çok özofagus, duodenum ve
  rektumu ilgilendiren tikanikliklar için geçerli
  oldugu kabul edilmektedir.
• Günümüzde duodenal atreziler antenatal olarak
  taninabilmektedir.

14
Duodenal atrezi ve stenozlar

• Duodenal atreziler üç tipte incelenmektedir
• Tip 1- Atrezi sadece mukozal düzeydedir.
• Tip 2- Duodenum proksimal ve distal segmentleri
  birbirinden ayridir. Arada mezenter defekti
  yoktur. Her iki segment birbirine fibröz bir yapi
  ile tutunmaktadir.
• Tip 3- Her iki uç birbirinden tamamen ayri olup,
  mezenterde de V seklinde bir defekt söz
  konusudur.
• Atrezi çogunlukla ampulla vaterin altindadir.
• Proksimalinde kalan duodenal segment ve mide
  oldukça genislemistir.

15
Duodenal atrezi ve stenozlar

• Bebeklerin 30 u Down sendromludur. Kardiak
  anomalilerde siktir.
• Annuler pankreasa olgularinda yandas anomali
  sikligi daha da fazla bildirilmektedir.
• Klinik tablo olgularin yaklasik 50 sinin
  annesinde polihidramnios söz konusudur.
• Safrali kusma genelde dogumdan birkaç saat sonra
  ortaya çikar ve en erken ortaya çikan bulgudur.
• Epigastrik distansiyon mevcuttur. Olgularin çogu
  mekonyum çikarmaz.
• Tani için, direkt karin grafisinde double
  bubble bulgusunun görülmesi yeterlidir.

16
Duodenal atrezi ve stenozlar

• Tedavi yeterli bir preoperatif hazirliktan sonra
  yapilacak olan duodeno-duodenostomi yada
  duodenojejunostomi seklindedir.
• Annuler pankreasli olgularda, kesinlikle pankreas
  üzerine herhangi bir girisim yapilmamalidir.
• Duodenal stenoz yada diafram (web) durumlarinda
  duodenoplasti islemleri uygun olacaktir.
• Geç dönemde duodenal dismotiliteye neden olan
  megaduodenum sorun yaratabilir. Burada, sik sik
  tekrarlanan kötü kokulu kusmalar söz konusudur.
  Bu durumda reoperasyon yapilip duodenoplasti
  (daraltici) yada duodenal plikasyon tercih
  edilir.

17
(No Transcript)
18
Jejunoileal atrezi ve stenozlar

• Louw ve Barnard (1995) jejunoileal atrezilerin
  geç intrauterin hayatta vasküler kazalarin
  sonucunda oldugunu göstermislerdir.
• IU volvulus, internal herni, invaginasyon gibi
  olaylarin atreziye yol açabildigini
  kanitlamistir.
• Olgularin 95 i atrezi, 5 i stenoz nedeni
  ile taninir
• Insidans 500 ila 1500 canli dogumda 1dir.
• 51 i jejenumda , 49 u ise ileumdadir.
• En sik proksimal jejenum ( 31) ve distal ileumda
  ( 36) saptanmaktadir.

19
Jejunoileal atrezi ve stenozlar

• Klinik bulgular
• Maternal polihidroamnios ( 24 oraninda). Bunu
  nedeni Fetal yasamin 4 ve 5. aylarinda amniotik
  sivinin 25-40 i , fetus tarafindan yutulur ve
  bu sivi jejunumun ilk 25- 30 cm.de yeniden
  emilir. Bu yüzden distal atrezilerde
  polihidroamnios görülmeyebilir.
• Safrali kusma
• Abdominal distansiyon
• Sarilik
• Mekonyum çikarilamama
• Direkt batin grafilerinde hava-sivi düzeyleri
  bulunur.

20
Jejunoileal atrezi ve stenozlar

• 4 tipte incelenir (Resim 6)
• Tip 1 Yanlizca mukozal düzeyde atrezi
• Tip 2 Atretik segmentler fibröz bir bant ile
  birbirine baglidir.
• Tip 3
• A- Mezenterde V seklinde bir defekt ile her iki
  atretik uç birbirinden ayrilmistir.
• B- Ileokolik yada sag kolik arter ile retrograd
  beslenen distal atretik segmentin söz konusu
  oldugu apple-peel yada Chrismas tree
  deformitesi
• Tip 4 Multiple atrezi

21
Resim 6 jejunoileal atrezilerin tipleri
22
(No Transcript)
23
Jejunoileal atrezi ve stenozlar-Tedavi

• Preoperatif hazirlik ( sicak ve nemli bir ortam,
  hipoglisemiye de önlem alan bir sivi-elektrolit
  tedavisi, nazogastrik dekompresyon, K vitamini
  gibi )
• Tanimlanan çok sayida teknik olmasina karsin,
  ortak özellik intestinal uzunlugun mümkün
  oldugunca korunmasinin hedeflenmesidir.
• Postoperatif dönemde karsilasilan en önemli iki
  sorun
• barsaklarin normal fonksiyonlarinin uzun süre
  kazanamamasi ve
• kisa barsak sendromudur.
• Günümüzde bu sorunlar, TPN ve özel enteral
  rejimlerle asilmaya çalisilmaktadir.
• Günümüzde tüm gelismelere karsin multipl
  atrezilerde mortalite orani 50 leri
  asabilmektedir.

24
YENIDOGAN DÖNEMINDE DIGER INTESTINAL
OBSTRÜKSIYON NEDENLERI

• Mekonyum ileus (MI)
• Çogunlukla KF olgularinda izlenir.
• Basit ve komplike iki tipi vardir.
• Basit tipte obstrüksiyon ileumun ortalarinda
  görülür. Mekonyum çok yogun , yapiskan ve koyu
  yesil renktedir. Kolon hiç kullanilmadigi için
  dar ve bostur ( unused colon ) .
• Komplike tipte atrezi, nekroz, perforasyon,
  psödokist yada peritonite yol açabilir.
• Basit MIda tedavide öncelikle gastrografin ile
  yapilan hiperosmolar lavmanlar denenebilir. Bu
  uygulama öncesi bebek, idame sivisinin iki misli
  sivi ile hidrate edilmis olmalidir. Aksi
  takdirde ciddi hipovolemi tablosu ortaya
  çikabilir.
• Lavmanlarin basarisiz oldugu olgularda ve
  komplike olmus olgularda cerrahi girisim
  denenecektir.

25
Mekonyum tikaç sendromu ve küçük sol kolon
sendromu

• Bu iki antitenin klinik olarak birbirinden
  ayrilmasi çogunlukla mümkün degildir.
• Iki tablo da yenidoganda geçici kolonik
  disfonksiyona yol açmaktadir.
• Diabetik annelerin bebeklerinde daha çok
  gözlenmektedir.
• Tedavide bu özellik göz önünde bulundurularak
  hipogliseminin enerjik tedavisi, sepsis varsa
  antibiyotikler, nazogastrik dekompresyon ve ilik
  serum fizyolojik lavman uygulamalari yer
  almaktadir.
• Çogu olguda bu tedavi ile 24-48 saat içinde
  obstrüksiyon kaybolur.

26
Kolonik atreziler

• Oldukça ender görülen bir anomalidir.
• Yabanci kaynaklarda 15000-20000 canli dogumda 1
  görüldügü bildirilmektedir.
• Bu hastalarda safrali kusma, belirgin abdominal
  distansiyon ve mekonyum çikisinin olmayisi söz
  konusudur.
• Ince barsak atrezilerinin siniflandirilmasi,
  kolon atrezisi için de geçerlidir.
• Tani direkt karin grafisi ve baryumlu kolon
  grafileri ile konabilir.
• Tedavide diger intestinal atrezilerdeki
  prensipler geçerlidir.

27

• ANAL ATREZI VEYA ANÜS IMFERFORATUSanal açikligin
  olmamasidir.Anüs açik olmadigi için yenidogan
  diski yapamaz.Atrezi seviyesinin levator baginin
  üstünde veya altinda olmasina göre yüksek
  seviyeli ve alçak seviyeli olarak iki gruba
  ayrilir.
• TANI En önemli inspeksiyon bulgusu yenidogan bir
  bebegin perianal bölgesine bakildiginda anüsün
  olmamasidir.Yine anüsün sonlandigi seviyeyei
  tespit etmek için INVERTOGRAM çekilir.

28
(No Transcript)
29

• KLINIKBatin distansiyonu
• Safrali kusma
• Mekonyumunu yapamama
• Ek onamali insidansi yüksektir.(VACTREL-vertebral,
  anal,kardiak,trakeoözofagial,extremite
  anomalileri)
• TEDAVIYüksek tip anal atrezilerde tedavinin ilk
  asamasi kolostomi açmaktir. Daha sonra anal kas
  grubunun gelismesiyle yaklasik 1 yas civarinda
  anoplasti yapilir. Alçak tip anal atrezilerde tek
  seansta anoplasti ameliyati yapilir

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
HIRSCSHPRUNG HASTALIGI

• Doç. Dr .Hülya Öztürk
• Çocuk Cerrahisi ABD

33
(No Transcript)
34
KLINIK

• Hirschsprung hastaligi kendini üç farkli klinik
  tabloyla gösterir. Hastalik yenidogan döneminde
  mekonyum çikisinda gecikme ile gösterir. Normal
  bir yenidogan ilk 48 saat içinde mekonyumunu
  çikarmak zorundadir. Mekonyum çikisindaki gecikme
  hirschsprung hastaligi için uyarici olmalidir.

35

• Büyük çocuklarda temel sikayet kronik
  konstipasyon,batin distansiyonu,gelisme geriligi
  seklindedir.Bu çocuklar uzun zamandan beri
  kabizlik sikayeti çekmektedirler. Gaitalarini
  ancak müdahale ile yaparlar.Arasira enterokolit
  atagi geçirirler.Rektal tusede rektum bostur ve
  tuse sonrasi patlar tarzda gaz gaita çikisi olur.
  Anamnezde hastanin keçi pisligi seklinde
  diskiladigi ögrenilir.

36
TANI

• Anamnez,fizik muayene,Ayakta batin grafisi
  baryumlu distal kolon grafisi,Anorektal
  manometre,rektal biyopsi ile konur. Hirscshprung
  hastaliginda tanida altin standart rektal
  biyopsidir ve biyopside barsagin auerbach ve
  meisner pleksusunda ganglion hücrelerinin
  olmamasi karakteristiktir. Kolon grafisinde ise
  dar bir segment ve onun üzerinde huni seklinde
  genisleyen proksi mal kolon görülür.

37
AYIRICI TANI

• Mekonyum ileusu,
• Mekonyum tikaç sendromu
• Jejunoileal atreziler
• Kolonik atreziler
• Küçük sol kolon sendromu

38
TEDAVI

• Tedavi cerrahidir. Geçis zonu dedigimiz dar
  segmentten proksimal zona geçilen bölgeden
  KOLOSTOMI açilarak baslanir. Definitif operasyon
  yaklasik 6-9 ay sonra yapilir ve aganglionik dar
  segment çikarilir ganglionik proksimal segment
  rektuma anastomoz edilir.

39
Kolostomi tasarimi
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)