Medicamentele Cardiovasculare Digoxinul, ?-blocantele Blocantele canalelor de calciu

1
Medicamentele CardiovasculareDigoxinul,
?-blocantele Blocantele canalelor de calciu

• Aaron Hexdall MD
• Societatea Internationala de Medicina de Urgenta
• Universitatea New York, Facultatea de Medicina
• Centrul Spitalicesc Bellevue
• Dr. med.Raed Arafat
• UPU-SMURD MURES

2
Steroizii Cardiotonici naturali
Printre cele mai frecvent prescrise medicamente
in SUA, 23 mil. Prescriptii anual. Avantaje
unice in tratamentul aritmiilor si a
insuficientei cardiace Limita intre doza
terapeutica si doza toxica este ingusta ducind
la instalarea rapida a toxicitatii.
Foxglove (Sursa glicozidelor Digitalis Lanata)
3
Digitalis purpurea si Digitalis lanata (European
Foxglove)
4
Digitalis fals (Foxglove)
5
STEROIZII CARDIOTONICI
Istoric
1600 i.h. Intr-un papirus Egiptean efectele
terapeutice ale plantei (ceapa marii) 1250 d.h.
O carte farmaceutica Galeza mentioneaza Foxes
glofa ca si componenta a unor unguente utilizate
in tratamentul cefaleei si a spasmelor 1542
Leonard Fuchs descrie plantele digitalis
purpurea, lutea si lanata in detaliu. Da numele
stiintific al plantei Digitalis si recomanda
utilizarii ei ca diuretic 1785 Medicul Scotian
William Withering O relatare a plantei Fox
Glove sau digitalis si a unor indicatii in
utlizarea ei cu notiuni practice asupra
hidropiziei si a altor boli 1865 Livingstone
Raporteaza ca botanistul John Kirk a avut o
scadere a pulsului in urma auto-administrarii a
simburilor de strofantus 1875 Schmiedeberg
izoleaza digitoxina din digitalis, un coleg ia
3.5 mg din substanta cristalina timp de 5 zile
succesive prezentind efecte adverse teribile 1916
Straub a studiat efectele digitoxinei asupra
unui cord izolat 1930 Smith a izolat digoxin
din frunzele plantei digitalis lanata
6
SURSELE GLICOZIDELOR CARDIACE
Glicozidele cardiace se izoleaza in principiu din
plante, insa mai si apar in animale
Sursele principale din plante Digitalis Lanata
(fox glove) Digitalis
purpurea Strofantus
gratus Strofantus
kombe
Europene
Africane
Preparatele medicinale sint in principal
preparate din Digitalis Lanata and Digitalis
purpurea
7
Alte surse a glicozidelor cardiace

• Oleandrul
• Preparate herbale / afrodisiace
• Chan Su
• Rock Hard
• Bufotoxina- broaste
• Substante endogene digitalo-mimetice

8
Digitalis Structura
9
Preparatele importante medical
Digitoxina
Digitoxigenina
(b-D-Digitoxoza)3
Digoxina
Digoxigenina
(b-D-Digitoxoza)3
10
STRUCTURA SI FARMACOCINETICA
Glicozidele lipofile Absorbtie gastro-intestinala
buna Afinitate crescuta pt. proteinele serice
(97)
fara hydroxil
Digitoxina Durata lunga Efect instalat lent timp
injumatatire lung 5-7zile
Digoxina Efect instalat rapid activitate orala
scazuta (T.I. 1-2 zile)
Glicozidele hidrofile Afinitate scazuta pt.
proteinele serice (25)
11
Farmacocinetica preparatelor digitalice

• Digoxina (hidrofilica)
• Debut 1.5-6 h po
• 5-30 min IV
• Efect maxim 4-6h
• Afinitate pp 25
• Vol. de distributie
• 6L/KG, 16L/KG (sugar)
• Eliminare 75 renal

• Digitoxina (Lipofilica)
• Debut 3-6h oral
• 0.5-2h min IV
• Efect maxim 6-12h
• Afinitate pp 97
• Vol. de distributie 0.6L/KG
• Eliminare 75 hepatic

12
Na / K ATPaza ( pompa Na / K )
Pompeaza Na in afara si K in interiorul celulei
carbohydrates
Cardiac glycoside binding sites
Outside
Inside
ATP binding sites
Glicozidele cardiace actioneaza prin inhibarea
pompei de Na / K
13
Digitalis Mecanismul de actiune
14
MODUL DE ACTIUNE A GLICOZIDELOR CARDIACE
Glicozidele cardiace au efect inotrop pozitiv
asupra miocardului.
Potential de membrana
Glicozidele cardiace Inhiba schimbul de Na/K
Na intra si depolarizeaza membrana Stimuleaza
intrarea de Ca2 in celula Nivelele
intracelulare de Ca 2 cresc datorita
modularii pompei de Na/Ca2
2 K
K
-
Ca2

POMPA

3 Na
Na
-
LOCUL DE SCHIMB
Cu fiecare potential de actiune cantitati mai
mari de Ca2 disponibile pt. contractiii
3 Na
1 Ca2
15
Digitala manifestarile cardiace

• Inotropism crescut
• Tonus vagal crescut
• Excitabilitate crescuta
• Extrasistole, extrasistole ventriculare ,
  tahidisritmii
• Automatism crescut
• Tahidisritmii cu bloc A-V inalt
• Conductibilitate redusa
• Bloc AV , interval P-R marit, scurtatrea
  intervalului QT
• Refractoritate scazuta

16
(No Transcript)
17
PAT with 21 block
18
Toxicitatea Digitalei

• Diferenta intre doza terapeutica si cea toxica
  este foarte ingusta
• Incidenta intoxicatiei digitalice pina la 20
• Factorii care predispun la o intoxicatia
  digitalica
• Insuficienta renala
• Tulburarile electrolitice
• Gravitatea bolii cardiace existente

19
Toxicitatea Digitalei

• Manifestarile clinice - deseori subtile
• Greturi, varsaturi si dureri abdominale
• Slabiciune generalizata, letargie, confuzie
• Tulburari vizuale tranzitorii (ingestie cronica)
• fotofobie, scotoame
• Cromatopsie, xantopsia (halouri)

20
TOXICITATEA DIGITALEI

• Modificarile ECG
• ESV (cel mai frecvent)
• Patognomonic tahicardie atriala cu bloc
• tahicardie
  ventriculara bidirectionala
• toxicitatea cronica bradidisritmii

21
Vincent van Gogh, Starry Night, 1889
22
Diagnostic

• Nivelul seric
• Nivelul digoxinei gt 2.0 ng/ml intox. posibila
• Nivelul digoxinei gt 4.0 ng/ml intox.
  probabila
• Nivelul digitoxinei gt 40ng/dl

23
Digitala si potasiul

• K lt 5.0mEq/L
• 100 supravietuire in lipsa tratamentului cu
  Digibind
• K 5.0-5.5 mEq/L
• 50 mortalitate
• Kgt5.5mEq/L
• 100 mortalitate
• Bismuth et al

24
Intoxicatia cronica cu digoxin

• Nivelul K nu este un indicator pt. supravietuire
• Tulburarile electolitice exacerbeaza toxicitatea

25
Frag. anticorpi anti-digitala

• Indicatiile pt. administrare
• Disritmii maligne
• Bradicardie progresiva care nu raspunde la
  atropina
• K gt 5.0 mEq/dl cu suspiciune de intoxicatie
  digitalica
• Toxicitate cronica asociata cu disritmii, simpome
  GI severe,insuficienta renala sau status mental
  alterat
• Conc. digoxinului ? 15 ng/ml in orice moment sau
  ? 10 ng/ml la 6 ore de la ingestie
• Ingestia a 10 mg la adult sau 4 mg la copil
• Intoxicatia cu glicozide cardiace altele decit
  digoxinul
• Poate fi utilizat in scop diagnostic in
  conditiile clinice potrivite

26
Anticorpi anti digitala dozarea

• Estimati totalul saturarii cu digoxin
• mg administrate X 0.80 (biodisponibilitatea)
• obtineti nivelul seric al digoxinei
• dozare empirica
• Un flacon de Digibind
• 40mg de anticorpi purificati
• Se combina cu 0.5mg digoxina or digitoxina

27
Intoxicatia digitalica Tratament

• Anticorpi specifici anti - digitala
• Se combina cu, si inactiveaza digoxina
• Doza in flacoane
• (cantitatea administrata in mg) (0.8)   / 0.5
  mg/vial
• Doza in flacoane
• (Nivelul digoxinei)(greutatea in Kg)/100
• In caz de nesiguranta, doza empirica de 10-20
  flacoane pt intoxicatia acuta si 3-6 pentru
  intoxicatia cronica (1-2 la copil)

28
Intoxicatia digitalica Tratament

• ABC
• Lavaj gastric sau emeza
• Multiple doze de carbune activat 1-2 g/kg la 2-4
  h
• Colestiramina
• Fenitoina sau Lidocaina pentru aritmiile
  ventriculare (evitati antiaritmicele IA)
• Bradidisrtimii- Atropina (evitati Isuprelul),
  pace maker

29
Intoxicatia cu ?-blocante

• Bradicardie
• Hipotensiune
• Bronhospasm

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Intoxicatia cu ?-blocante- manifestari

• 1/3 asimptomatici
• Bradicardie, bloc sino-atrial, oprire sinusala
• ?PR, ?QRS, ?QT, asistola
• Delir, coma, convulsii
• Depresie respiratorie, apnee
• Hipoglicemie, hiperkalemie

33
Intoxicatia cu ?-blocante tratament

• Lavaj gastric ! (in primile 60 minute)
• Multiple-doze de carbune activat
• Irigare integrale intestinala in cazul
  preparatelor cu eliberare de lunga durata
  (retard)

34
Tratament suportiv cardiovascular

• Reumplere lichidiana
• Atropina
• Glucagon
• GlucozaInsulina
• Adrenalina
• Dopamina
• Isoproterenol
• Inhibitorii de fosfodiesteraza
• Pacemaker (stimulare cardiaca)
• Pompa de contra-pulsatie intra-aortica

35
Glucagonul

• Creste producerea intracelulara a AMP - ciclic
• Cronotropism si inotropism cardiac pozitiv
• Doza Bolus 3mg-10mg (0.05 mg/kg)
• Infuzie continua 2mg-5mg/h

36
Glucagonul

• Reactii adverse
• Greturi si varsaturi
• Hiperglicemie
• Hipokalemie
• Anafilaxie

37
Blocantii canalelor de calciu
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Blocantii de Calciu

• Vasodilatare periferica
• Hipotensiune
• Contractilitate cardiaca scazuta
• Hipotensiune
• Deprimarea nodurilor SA si AV
• Bradicardie
• Hiperglicemie

42
Blocantii canalelor de calciu

• Tratament
• Lavaj gastric ?
• Multiple doze de carbune activat
• Irigare intestinala integrala (pt. preparatele cu
  eliberare lenta retard)
• Tratament suportiv cardiovascular

43
Blocantii canalelor de calciu

• Calciu clorurat (13.6 mEq/10ml)
• Necesita acces intravenos central
• 1g lent iv pina la 3g
• 20 mg/kg c la copii pina la 60 mgkgc
• Calciu gluconic (4 mEq/10ml)
• Administrati toate preparatele de Ca incet in
  mai mult de 10 min.

44
Blocantii canalelor de calciu

• Reumplere lichidiana
• Atropina
• Calciu
• Glucagon
• Glucoza Insulina

• Adrenalina
• Dopamina
• Isoproterenol
• Pacemaker (stimulare cardiaca)
• Balon de contra-pulsatie intra-aortica

45
Blocantii canalelor de calciu

• Insulina 0,5 UI/Kg/h
• Glucoza 1g/kg/h
• Controlul glicemiei la 30 de minute in primele 4
  ore
• Raspunsul la insulina poate sa fie intarziat
  15-60 de minute

46
Intrebari?

• Sunati la centrul de informare toxicologica!
• 0265-210110
• 0265-208001 002 - 003