Racionalna terapija preeklampsije i eklampsije

1
Racionalna terapija preeklampsije i eklampsije

• Prof.dr Mirjana Varjacic
• Nacelnik odeljenja Patologije trudnoce
• GAK-KC Kragujevac

2

• Preeklampsija - specifican sindrom koji se javlja
  u trudnoci i karakteriše se arterijskom
  hipertenzijom i proteinurijom.
• Incidenca
• - u svetu 2-7
• - kod nas 5,3
• Eklampsija - postojanje konvulzija ili kome u
  prisustvu preeklampsije, kada ranije nije uocena
  bolest centralnog nervnog sistema.

3
Predisponirajuci faktori su

• Mlade prvorotke
• Starije prvorotke
• Višeplodna trudnoca, polihidramnion
• Hronicna bubrežna oboljenja
• Postojeca hronicna hipertenzija
• Loši socijalno-ekonomski uslovi
• Nekvalitetna ishrana
• Ograniceno kretanje
• Prekomerno povecanje telesne težine

4
Klinicka klasifikacija (Kongres
UGOJ-a 1996. godine)

• I Hipertenzija izazvana trudnocom (PIH)
• A. Preeklampsija
• 1. Umerena
• 2. Teška
• II Hronicna hipertenzija raznih etiologija
• III Hronicna hipertenzija raznih etiologija sa
  superponiranom hipertenzijom izazvanom
  trudnocom
• A. Superponirana preeklampsija
• B. Superponirana eklampsija
• IV HELLP sindrom

5
Etiologija (BOLEST TEORIJA)U okviru etioloških
pokazatelja u nekim teorijama dominiraju

• Oštecenja endotelnih celija i izmenjena
  vaskularna reaktivnost
• Poremecaj placentne perfuzije
• Poremecen odnos prostaciklin tromboksan
• Smanjenje glomerularne filtracije i retencija
  soli i vode
• Smanjen intravaskularni volumen
• Poremecen metabolizam lipoproteina
• Povecana razdražljivost CNS
• Faktori ishrane
• Genetski faktori
• Imunološki faktori
• Oksidativni stres

6
U centru svih patofizioloških zbivanja je
PLACENTA

• Generalizovana arteriolna konstrikcija
• Porast periferne rezistencije
• Porast krvnog pritiska
• Smanjenje glomerularne filtracije
• Oštecenje glomerularne membrane
• Proteinurija i oligurija
• Redukcija uteroplacentnog protoka krvi
• Dekompenzacija cerebralne autoregulacije

7
Klinicka slika

• Povecanje krvnog pritiska iznad vrednosti
  135/85mmHg
• Proteinurija
• Edemi
• Preeklampsija se definiše u dva oblika
• Blaga preeklampsija
• Teška preeklampsija

8
Blaga preeklampsija karakteriše se

• Krvni pritisak veci od 140/90, a manji od 160/110
  mmHg
• Proteinurija veca od 0,3 gr/24casa, a manja od
  2gr/24 casa
• Diureza veca od 500 ml/24 casa
• Edemi nogu, ruku i lica
• Nema subjektivnih znakova (glavobolja, poremecaji
  vida, hiperrefleksija, epigastricni bol)

9
Teška preeklampsija karakteriše se

• Krvni pritisak veci od 160/110 mmHg
• Proteinurija veca od 2 gr/24 casa
• Diureza manja od 400ml/24 casa
• Broj trombocita manji od 100 000, hemoliticka
  anemija
• Subjektivni simptomi (glavobolja, diplopija,
  hiperrefleksija,epigastricni bol)
• Dispnea
• Intrauterinu zastoj u rastu ploda

10
EKLAMPSIJA

• Eklampticki (konvulzivni) napad
• I faza traje oko 20 sekundi, pojava
  svetlucanja pred ocima, ukocenost lica i sitni
  mimicki trzaji mišica lica.
• II faza (faza tonickih grceva) traje oko 20
  sekundi, zahvata citavu muskulaturu, cak do
  opistotonusa, javlja se apneja, cijanoza i u ovoj
  fazi trudnica je životno ugrožena.
• III faza (faza klonickih grceva) traje oko 90
  sekundi, grcevi mišica su nejednaki, na ustima se
  javlja sukrvicava pena zbog ugriza jezika,
  smanjuje se cijanoza, pojacava se disanje.
• IV faza traje i više casova, pracena je
  dubokim snom i amnezijom za predhodne dogadaje.

11
HELLP sindrom(poremecaj funkcije jetre i
koagulacije uz prisutnu hemolizu)

• Predhodi teškim oblicima preeklampsije
• Obicno se pogrešno dijagnostikuje kao gastritis,
  hepatitis, holecistitis, hronicna bolest bubrega
  ili akutna masna nekroza jetre u trudnoci.
• Klinicki se manifestuje pre 36. nedelje gestacije
• Dominiraju gastricne tegobe (mucnina, povracanje,
  bol u epigastzrijumu)
• Dijagnoza se postavlja analizom KKS, faktora
  koagulacije i hepatograma.

12
Patofizologija HELLP sindroma

• Broj trombocita je najpouzdaniji indikator
• D-dimer - prognosticki faktor za razvoj teških
  oblika
• Povišeni nivoi anafilatoksina i komplementa -
  može biti uzrok prisustva anti-eritrocitnih
  antitela
• Postoje depoziti u endotelu krvnih sudova
  tromboticka mikroangiopatija, aktivacija
  trombocita koja dovodi do otpuštanja tromboksana
  A i serotonina koji uzrokuju vazospazam,
  agregaciju i aglutinaciju trobocita i
  endotelijalno oštecenje.
• Kaskadu je moguce prekinuti samo POROÐAJEM.

13
Terapija preeklampsijaOsnova terapije
PREVENTIVA

• Antihipertenzivna terapija
• Antikonvulzivna terapija
• Higijensko-dijetetski režim

14
Prevencija preeklampsije

• Niske doze aspirina (75mg)
• Nadoknada Mg i Zn
• Vitamin C i E
• Unos proteina
• Kontrola unosa soli ali ne i zabrana unosa soli
• Umerena fizicka aktivnost
• Kontrola telesne mase

15
Antihipertenzivna terapija

• Centralno delujuci a2-adrenergicki agonisti
• Periferno delujuci antagonisti adrenergickih
  receptora
• Antagonisti kalcijumovih kanala
• Direktni vazodilatatori

16
Centralno delujuci a2 adrenergicki agonisti

• Metildopa (lek prvog izbora)
• Bezbedan i za majku i za plod
• Nije teratogen
• Ne menja udarni volumen
• Ne remeti protok kroz uterus i bubrege
• Neželjena dejstva su retka (zamor depresija, slab
  san, povišen nivo transaminazai pozitivan Coombs
  test)
• Doziranje od 250mg do max 2000mg, oralno.

17
Periferno delujuci antagonisti adrenergickih
receptora

• Labetalol (blikora i a i ß-adrenergicke
  receptore)
• Snižava krvni pritisak
• Ne ugrožava KVS majke
• Ne povecava IUGR
• Ne utice na uteroplacentnu cirkulaciju
• Primena- oralna (100-1200mg dnevno) i
  parenteralna (10-20mg i.v., potom svakih 30minuta
  prema TA do 80mg-do max doze od 300mg).
• Neželjene reakcije su retke zamor, letargija,
  zamaranje, nesanica...

18
Atenolol (selektivni ß blokator) treba ga
izbegavati u ranoj trudnoci, a u kasnijoj treba
biti jako obazriv jer utice na smanjenje
telesne mase novorodencati i povecan fetalni
stres.

• Cohranova baza podataka omogucava uvid u
  upotrebu oralnih beta blokatora kod blagih i
  umereno teških hipertenzija (manji rizik od
  nastanka hipotenzija, smanjenje respiratornog
  distre sindroma, ali povecan broj novorodencadi
  sa zastojem u rastu)
• Kod teških hipertenzija njihova primena je
  parenteralna

19

• Urapidil (Ebrantyl) selektivno blokira
  periferne adrenergicke a-1 receptore i stimuliše
  5-HT1A serotoninske receptora u CNS.
• Neželjena dejstva nagli pad pritiska,
  bradikardija, glavobolja, vrtoglavica, mucnina,
  povracanje...
• primena
• 10-50mg u sporoj i.v. Injekciji
• 2mg/min u infuziji
• 9mg/h doza održavanja

20
Antagonosti kalcijumovih kanala

• Nifedipin (tbl. a 10mg retard a 20mg)
• Nema teratogeni efekat
• Primena oralno (brzodelujuce kapsule i
  dugoodelujuce tablete)
• Doze 3x5-10mg/dnevno
• 3x20mg/dnevno
• Izbor dugodelujuce tablete 10mg
• Obazrivo sa kombinacijom nifedipina i MgSO4
  (teška hipotenzija, neuromišicna blokada)

21
Antagonisti kalcijuma novije generacije

• Amlodipin tbl 5mg i 10m
• Dnevna doza 5mg/ dnevno
• Neželjena dejstva oticanje nogu, glavobolja,
  umor, mucnina, povracanje, palpitacije.

22
Direktni vazodilatatori

• Hidralazin
• Nije teratogen
• Iz molekula se oslobada NO koji posreduje u
  dejstvu. Širi arteriole, više snižava dijastolni
  nego sistolni pritisak.
• Neželjene reakcije cešce nakom parenteralne
  primene hipotenzija majke, oligurija majke,
  cešce placentne abrupcije, fetalni distres
• Primena U eklampsiji daje se bolus od 5mg u
  laganoj i.v. Injekciji. Peroralno ukupna dnevna
  doza je do 200mg.

23
Nirmin (nitroglicerin)Dejstvo širi pretežno
vene, smanjuje priliv krvi u srce, posledicno
smanjuje srcani rad i potrošnju
kiseonika.Neželjena dejstva glavobolja,
crvenilo lica, vrtoglavica, tahikardija,
zamucenje vida, mucnina, povracanje.Oblik amp
od 5mg /1,6mlPrimena intravenska 2 amp u
500ccm infuzionog rastvora u dozi od 5µg/min
24
Terapija i prevencija eklampsije

• Magnezijum sulfat (dominantan u terapiji)
• Primena intravenski bolus od 4g (20MgSO4) a
  zatim kontinuirana infuzija 1-2g/h (100ml) ili
  i.m. 5g (20) na svakih 4-6 sati.
• Održavanje konc.Mg u plazmi od 4,8-8,7mg
• Laboritov koktel tzv. Liticki koktel
  Chlorpromazin (Largactyl), Promethazin
  (Phenergan) i Petidin (Dolantin) u 10 glukozi.
• Kod pojave konvulzija
• Diazepam 10mg u i.v. bolusu
• Magnezijum sulfat terapija 24 sata nakon
  porodaja
• Porodaj

25
U trudnoci se ne preporucuju

• Diuretici (rizik od redukcije plazme, slabijeg
  perinatalnog ishoda, hipokalemije, smanjene
  tolerancije na glukozu nije dokazan)
• Inhibitori angiotenzin konvertujuceg enzima (ACE
  inhibitori) kongenitalne malformacije
  kardiovaskularnog sistema i CNS narocito pri
  primeni u prvom trimestru).
• Antagonisti angiotenzinskih receptora (redukcija
  perfizije bubrega, redukcija kolicine plodove
  vode i neonatalna renalna insuficijencija)

26
Novorodence iz trudnoce komplikovane
preeklampsijom

• Porodaj pre vremena (5-10)
• Rada se u lošem opštem stanju
• IUGR
• Teže se prilagodava na ekstrauterini život
• Reda zastupljenost RDS-a
• Rede zastupljena makrosomija
• Stres porodaja teško podnose
• Cešca hiperbilirubinemija
• Perinatalna smrtnost 30-50.
• Pozne sekvele kod oko 10 preživele dece.