Parasitologisch onderzoek op faeces: nut van Giardia-antigeen bepaling

1
Parasitologisch onderzoek op faeces nut van
Giardia-antigeen bepaling

• CAT 24 mei 2005
• Dana Van Kerkhoven

2
Giardia lamblia

• Achtergrond
• Incidentie
• Transmissie
• Morfologie en levenscyclus
• Symptomen
• Behandeling
• Diagnose

3
Achtergrond

• 1681 ? ontdekking (Van Leeuwenhoek)
• 1859 ? eerste casus Giardiasis (Lambl)
• Protozoa
• Giardia muris knaagdieren, vogels, reptielen
• Giardia agilis amfibiën
• Giardia lamblia zoogdieren, mens

4
Incidentie

• Industrielanden 2-5
• Ontwikkelingslanden
• 20-30
• 15-30 (lt 10 jaar)
• lt 5 jaar of 31-40 jaar
• Late zomer of herfst

5
Transmissie

• Orale ingestie van cysten
• via besmet water
• via besmet voedsel
• faeco-orale overdracht
• Risicogroepen
• reizigers, immuungecompromitteerden,
  homoseksuelen, kinderdagverblijf, instelling

6
(No Transcript)
7
Morfologie
8
Pathogenese

• NIET INVASIEF!
• Disruptie brush-border enterocyten
• (Mucosale inflammatie)
• Enterotoxines
• Stimulatie van inflammatoire reactie

9
Symptomen (1)

• Asymptomatische cystepassage
• Acute zelflimiterende diarree
• Chronische diarree met malabsorptie en
  gewichtsverlies
• ? incubatieperiode 1-2 weken

10
Symptomen (2)

Giardiasis symptomen Percentage Range
Diarree Malaise Flatulentie Slechtruikende stoelgang Abdominale krampen Opgezet gevoel Misselijkheid Anorexia Gewichtsverlies Nausea Koorts Urticaria Constipatie 89 84 74 72 70 69 68 64 64 27 13 9 9 64-100 72-97 35-97 57-79 44-85 42-97 59-79 41-82 59-73 17-36 0-21 4-14 0-17
11
Symptomen (3)

• ACUUT
• Diarree
• Abdominale krampen
• Opgeblazen gevoel en flatulentie
• Stoelgang waterig, overvloedig

12
Symptomen (4)

• CHRONISCH
• Diarree-constipatie-normaal
• Stoelgang vettig, slechtruikend, bleek
• Malaise, hoofdpijn
• Diffuse abdominale en epigastrische ongemakken
• Gewichtsverlies
• Zz arthritis, urticaria, galwegen, gastritis

13
Behandeling (1)

• ALTIJD behandelen!
• ? subklinische malabsorptie
• ? transmissie stoppen!!!
• Keuzepreparaat tinidazole (gt 90)
• Herval diarree
• Herinfectie
• Resistentie
• Lactose-intolerantie ? follow-up

14
Geneesmiddel Dosis volwassenen Dosis kinderen
metronidazole 250mg (3x/D) 5-7D 5mg/kg (3x/D) 7D
quinacrine 100mg (3x/D) 5-7D 2mg/kg (3x/D) 7D
nitazoxanide / 100mg (2x/D) 3D (12-47 maanden) 200mg (2x/D) 3D (4-44 jaar)
furazolidone 100mg (4x/D) 7-10D 6mg/kg (4x/D) 10D
albendazole 400mg 5D 22,5mg/kg (1x/D) 5-7D (max 400mg)
paromomycine 10mg/kg (3x/D) 7D 30mg (1x/D) 5-10D
tinidazole Éénmalig 2g 50mg/kg (éénmalig) max 2g
15
Diagnose

• Klinische inlichtingen
• Microscopie faeces
• Microscopie dundarmspecimens
• Serologie
• Moleculaire technieken
• Antigeentesten

16
Klinische info

• Etiologische kiem niet voorspelbaar!
• Verdacht!
• ? hoogrisicogroepen
• ? chronische, persisterende diarree
• malabsorptie
• gewichtsverlies

17
Microscopie op faeces (1)

• Direct onderzoek op verse stoelgang
• Onderzoek na concentratie
• Permanent gekleurd uitstrijkje

18
Microscopie op faeces (2)

• Problemen
• 1) interfererende substantiesantibiotica,
  barium, diarreemedicatie,
• 2) direct onderzoek binnen 30
• 3) vereist ervaring onderzoeker
• 4) intermittente excretie

19
Microscopie op feces (3)

• Door intermittente excretie
• - sensitiviteit op één staal 50-80
• - sensitiviteit gt 90 ? 3 stalen (Burke,
  Hiatt)
• ? CDC min. 3 stalen
• Richtlijnen BCHealthServices, Kabani,
  Isaac-Renton

20
Microscopie op feces (4)

• Oplossingen
• 1) Drie of meer stalen of poolen
• 2) Microscopie op dundarmspecimens
• 3) Antigeentesten

21
Diagnose

1. Kinische inlichtingen
2. Microscopie op feces
3. Microscopie dundarmspecimens (Goka, 1990)
4. Serologie
5. Kweek
6. Moleculaire technieken
7. Antigeentesten

22
Antigeentesten (1)

• Antigeendetectie
• - immunofluorescentie
• - enzyme-linked immunosorbent assays
• - niet-enzymatische immunoassays (o.m.
  sneltesten)
• Positief resultaat
• - actieve infectie
• - dragerschap of chronische, inactieve infectie

23
Antigeentesten (2)
24
Antigeentesten (3)
Methode Antigeendetectie Commerciële test Firma/verdeler Organisme
IF (DFA) Merifluor Meridian Giardia Cryptosporidium
ELISA ProSpecT Giardia Microplate Assay Remel Giardia
Sneltesten (IA) Triage BioSite Giardia Cryptosporidium Entamoeba
Sneltesten (IA) ProSpecT Giardia Rapid Assay Remel Giardia
Sneltesten (Immuno-chromato-grafie) ColorPAC Becton Dickinson Giardia Cryptosporidium
Sneltesten (Immuno-chromato-grafie) ImmunoCard STAT Meridian Giardia Cryptosporidium
Sneltesten (Immuno-chromato-grafie) Giardia-strip CorisBioconcept Giardia
25
Giardia-strip (Coris) (1)
26
Giardia-strip (Coris) (2)
27
Huidige situatie (1)
Beschrijving Aantal
Analyse parasieten in feces 1715
Positieve analyses 93 (5,7)
Negatieve analyses 1622
Patiënten met een positief staal 59
Positieve stalen 82
Giardia lamblia 20 (21,5 van de positieve analyses) (1,2 van de uitgevoerde analyses)
28
Huidige situatie (2)
29
Huidige situatie (3)
Aantal aangevraagde stalen per patiënt Aantal patiënten Aantal positieve stalen Aantal positieve stalen Aantal positieve stalen Aantal positieve stalen Aantal positieve stalen
Aantal aangevraagde stalen per patiënt Aantal patiënten 1 2 3 4 5
1 32 32 / / / /
2 15 7 8 / / /
3 6 / 1 5 / /
4 3 / 1 1 1 /
5 3 / / 1 2 /
30
Huidige situatie (4)
Aantal aangevraagde stalen per patiënt Aantal patiënten
1 1247
2 117
3 43
4 3
31
Situatie 2000-2005

• jaar Aant. Pat. (Unieke pat.)
• 2000 2245 (1673)
• 2001 2297 (1686)
• 2002 1809 (1395)
• 2003 1820 (1378)
• 2004 1754 (1320)
• 2005 577 (455)

32
Situatie 2000-2005

• Voor 2004
• Raadpl. Kindergen. 183
• Eenh. Kindergen. 205
• Maag-darm 103
• Spoed 135
• Raadpl. Interne 464
• HartTX 37, TX 75, pneumo 42

33
Situatie elders
Plaats Ziekenhuis Microscopie Antigeentesten
Opleidingscentra GSO/ASO
Genk Ziekenhuis Oost-Limburg ColorPac (BD)
Hasselt VirgaJesse Ziekenhuis Crypto-strip (CorisBioconcept) ProSpecT Giardia Microplate assay (Remel)
Brugge A.Z. St. Jan Crypto/Giardia CEL (Cellabs)
Breda Evaluatie PCR voor screening op Giardia en Entamoeba
Goes Merifluor (Meridian)
Antwerpen Tropisch instituut ProSpecT (Remel) Giardia/Crypto/E. histolytica
34
Technische performantie

• Patiëntvariabelen
• Staalselectie
• Staalstabiliteit
• Reproduceerbaarheid, correlatie en accuraatheid,
  meetbereik, interferenties
• Turn around time (TAT)

35
Staalselectie (1)
Antigeentest Vers/ vers bevroren Geconcen-treerd Preservatieven Preservatieven Preservatieven
Antigeentest Vers/ vers bevroren Geconcen-treerd formaline SAF PVA
DFA
Merifluor (Meridian) /
EIA
ProSpecT Giardia Microplate Assay (Remel) / /
Sneltesten
Giardia strip (Coris Bioconcept) Crypto strip (Coris Bioconcept) / / / / / / / /
ColorPAC (Becton Dickinson) / /
Triage (BioSite) / / / /
ImmunoCard STAT (Meridian) / /
ProSpecT Giardia Rapid Test kit (Remel) / /
ProSpecT Crypto Rapid Test kit (Remel) / /
36
Staalselectie (2)

• Rosoff, 1989
• onderzocht compatibiliteit van een immunoassay
  (ProSpecT Giardia, Remel) met de meest frequent
  gebruikte fixativa (10 formaline, SAF) en een
  transportmedium (Cary-Blair) ? geen significante
  verschil
• Fedorko, 2003
• testte positieve en negatieve stalen met drie
  commerciële IA en twee DFA op formaline- en
  Ecofix-gefixeerde stalen ? goed resultaat bij DFA
  en IA van Remel

37
Staalstabiliteit

• Max. 24 uur op 4C
• Langdurig bewaren
• - formaline en SAF (6 maanden)
• - bevriezen (12 maanden)
• ! antigenen niet stabiel in 10 formaline
  (Addiss, 1991)

38
Reproduceerbaarheid

• Gegevens fabrikant Giardia-strip
• Intra-assay 100
• Inter-assay 100

39
Correlatie en accuraatheid
Giardia-strip Sensiti-viteit () Specifi-citeit () Accuraatheid () NPW () PPW () Totaal aantal stalen (aantal positieve stalen) Referentieme-thode
Studie 1 fabrikant 91,6 93,5 92,9 95,5 88,0 70 (24) Micro-scopie EIA
Studie 2 fabrikant FASE 1 77,8 85,7 80,0 60,0 93,3 25 (18) Micro-scopie
Studie 2 fabrikant FASE 2 73,7 100,0 79,2 50,0 100,0 24 (19) EIA
Eigen studie 93,8 96,9 95,8 96,9 93,8 48 (16) Micro-scopie
40
Wanneer is een antigentest positief?

• Merifluor fluorescerende cysten
• ProSpecT (Remel) OD gt 0.04 (Addiss)
• Sneltesten kleurstreep

41
Interferenties

• Valspositieven door bloed (Katanik, 2001)
• Literatuur en eigen evaluatie geen
  interferenties bij de antigeentesten
• ? Rosoff Ascaris lumbricoïdes en Entamoeba
  coli
• Fabrikant interferentie Giardia-strip en
  Staphylococcus aureus (108 tot 109 CFU/ml)

42
TAT

• Merifluor en ProSpecT
• - minder manueel werk
• - in batch
• ?
• geen verbetering TAT t.o.v. microscopie
• Sneltesten
• TAT 15-20 minuten

43
Klinische performantie

• Sensitiviteit en specificiteit in de literatuur
• Number needed to diagnose (NND)

44
Sensitiviteit-Specificiteit (1)

• Microscopie als gouden standaard
• ?
• Positieve antigeentest valspositief of echt
  positief
• ? Moeilijke vergelijkbaarheid tussen de
  verschillende publicaties

45
Sensitiviteit-Specificiteit (2)
Test Methodiek Sensitiviteit () Specificiteit ()
Merifluor DFA 99,2-100,0 99,8-100,0
ProSpecT Giardia Microplate Assay ELISA 91,0-100,0 98,0-100,0
Giardia-strip Sneltest 100,0 98,9
Color PAC Sneltest 96,0-100,0 95,1-100,0
Triage Sneltest 83,3-100,0 97,4-100,0
ImmunoCard STAT Sneltest 81,3-93,5 99,5-100,0
ProSpecT Giardia Rapid Assay Sneltest 87,2-95,0 100,0
46
NND

• Microscopie drie stalen
• Antigeentesten
• Mank 1997 één staal (80 ? 92.7, 87.3)
• Hanson 2001 twee stalen bij een hoge prevalentie
  van Giardiasis

47
Impact

• Diagnostisch
• Behandeling
• Prognose
• Organizationeel (in het ziekenhuis)

48
Diagnostische impact meerwaarde antigeentest?

• PRO
• minder MLT-uren (minder vereiste stalen en minder
  manueel werk)
• minder vereiste ervaring
• hoge sensitiviteit en specificiteit (op één
  staal)
• verkorte TAT
• CONTRA
• kostprijs
• niet ALLE parasieten

49
Diagnostische impact indicaties

• klinisch zeer sterk verdenking van Giardiasis
• vervangen van invasieve diagnostiek voor de
  cryptische casussen
• outbreaks (via besmet water of voedsel)
• screening naar dragers en epidemiologisch
  onderzoek
• follow-up

50
Guidelines
51
Kosteneffectiviteit

• Actuele kost
• Nomenclatuur
• Impact op financiën elders

52
Actuele kost

• Kost microscopie
• Reagentia en consumables 0,14
• Werkvloer logistiek 4,99
• Totaal 8,06
• Totaal bij drie onderzoeken 24,18
• Opsporen Cryptosporidium 8,40 (additioneel)

53
Kost antigeentesten
Test Firma Prijs per test ()
Merifluor Meridian 5,77
ProSpecT Giardia Microplate Assay Remel 4,77
ProSpecT Giardia Rapid Assay Remel 11,35
Triage BioSite 19,6
Giardia-strip CorisBioConcept 5,4
Color PAC Becton Dickinson 13,2
ImmunoCard STAT Meridian 13,11
Literatuurgegevens (gegevens van eind jaren 90
begin 2000) Crypto-strip (CorisBioConcept)
2,87 per test
54
Nomenclatuur

• Nummer 549813 en 549824
• Opzoeken van parasieten, na verrijking, in
  feces (Maximum 1) Klasse 16
• ? B400 (ambulant/ gehospitaliseerd)
• ! Afzonderlijke nomenclatuurregel voor
  Cryptosporidium

55
Financiële impact elders

• Hoge specificiteit, onderzoek op één staal en
  verkorte TAT
• ? stopzetten verdere diagnostiek!
• ? verminderen hospitalisaties!

56
Opmerkingen en to dos (1)

• 1) Negatief ? geen eieren/cysten gevonden
• 2) Max. 48 uur op 4C ? preservatieven (onderwerp
  nieuwe CAT)

57
Opmerkingen en to dos (2)

• 3) Belang pre-analytische fase (CAT
  Kristien)
• - parasieten opzoeken in faeces (chronische
  diarree)
• - Hospitalisatie sedert
• Antibiotica sedert

58
Over- of onderconsumptie

• 18 aanvragen
• Antibiotica 9/18
• Hospitalisatie 7/18
• Hospitalisatie en AB 3/18
• Parasieten Clostridium Kweek 9/18

59
Besluit

• Is er plaats voor antigeentesten in UZ
  Gasthuisberg? Is er interesse vanuit de kliniek?
  Wat met de Giardia-strip?
• ?