LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE

1
LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE

• Prof. Franco Uggeri
• Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1a
• Università degli Studi di Milano-Bicocca
• Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza

2
CASO CLINICO

• Uomo di 67 anni riferisce al medico di base che
  da circa un anno accusa dispnea e difficoltà alla
  deglutizione, entrambe aggravatesi col
  trascorrere del tempo.
• Il Curante prescrive pertanto lesecuzione di una
  spirometria.

3
La SPIROMETRIA evidenzia una sindrome ostruttiva
di media entità, scarsamente reversibile dopo
inalazione di ß2 short-acting. Le curve
inspiratoria ed espiratoria sono compatibili con
ostruzione extratoracica.

• Lo specialista Pneumologo che referta la
  Spirometria, consiglia pertanto lesecuzione di
  una TAC toracecollo.

4

• Marcato assottigliamento della trachea e al di
  sopra, al giugulo e al di sotto di esso con
  deviazione verso dx per compressione estrinseca
  da voluminoso struma tiroideo caratterizzato da
  calcificazioni amorfe prevalenti nel lobo di sn,
  nettamente più ingrandito del dx, in sede
  laterocervicale con dimensioni assiali massime
  di circa 5 cm, nonché aree nodulari ipodense nel
  contesto di entrambi i lobi compreso listmo. Lo
  struma si estende in sede intramediastinica fino
  posteriormente ai vasi epiaortici e raggiunge
  dorsalmente il livello dellarco Aortico. In sede
  intratoracica lo struma è lateralizzato
  anteriormente e a sn, caratterizzato da area
  ipodensa centrale irregolare, con diametro
  intratoracico massimo di 7 cm. Il diametro minimo
  della trachea, a livello del manubrio sternale, è
  di circa 1 cm con morfologia ovoidale e obliquità
  verso dx dellasse maggiore.
• Non sono visibili tumefazioni linfonodali
  laterocervicali patologiche.
• Non tumefazioni linfonodali patologiche
  ilomediastiniche.
• Arco aortico moderatamente allungato, non
  ectasico.

Il paziente viene pertanto inviato al Chirurgo
Generale.
5
Il Chirurgo approfondisce lanamnesi e richiede
esami ematici.

• Anamnesi familiare
• Padre deceduto per ulcera perforata.
• Madre deceduta per ictus cerebri.
• Anamnesi fisiologica
• Pensionato, ex autista.
• Alvo regolare.
• Tabagismo in passato vino 1 bicchiere al pasto.
• Allergia ai Pirazolici ? eritema cutaneo.

6

• Anamnesi Patologica Remota
• Ricorda CEI.
• Appendicectomia in età pediatrica.
• A 14 aa ernioplastica inguinale destra.
• Nel 1980 timpanoplastica destra per perforazione
  della membrana.
• Nel 1990 ernioplastica inguinale sinistra.
• Nel 2001 prostatectomia radicale.
• NellOttobre 2005 correzione chirurgica di
  fimosi.
• Affetto da ipertensione arteriosa in terapia con
  Atenololo e Telmisartan.

7

• Esame obiettivo
• Collo asimmetrico tiroide di dimensioni
  aumentate maggiormente a sinistra, consistenza
  parenchimatosa istmo solidale agli atti della
  deglutizione.
• Non tumefazioni linfonodali apprezzabili alle
  sedi elettive.
• Torace MV aspro su tutto lambito non rumori
  aggiunti.
• Cuore toni validi, ritmici pause apparentemente
  libere.
• Addome lievemente globoso per adipe, trattabile,
  respirante, non dolente né dolorabile alla
  palpazione peristalsi presente parenchimi non
  palpabili. Murphy negativo Blumberg negativo.
• Arti non varici né edemi declivi.

8

• Parametri
• PA 130/80
• Sat.O2 97
• ECG
• FC 88. Ritmo sinusale.
• Deviazione assiale sinistra.
• Emocromo
• GB 7710
• GR 6,52 gt
• Hb 13,0 lt
• Vol. Corpusc. Medio 63,5 lt
• PTL 337000

Ematochimici Nella norma. Funzione
tiroidea TSH 0,794 uUI/mL (0,27-4,2) T3 3,5
pg/mL (2,57-4,43) T4 14,0 pg/mL (9,3-17)
9
Rx torace-trachea Non addensamenti parenchimali
a focolaio né versamento pleurico in atto. Cuore
nei limiti. Spostamento laterale destro della
trachea, al giugulo, con riduzione di calibro
del lume del viscere.
10
Si programma pertanto lintervento di
tiroidectomia totale con eventuale sternotomia.
11
ANATOMIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE

• La tiroide è una ghiandola impari mediana situata
  in regione anteriore e sottojoidea del collo.
• Formata da
• lobo destro,
• istmo,
• lobo sinistro,
• lobo piramidale.

12
È avvolta da una sottile capsula propria
(capsula vascolare) intimamente adesa al
parenchima. Più esteriormente è avvolta da una
guaina peritiroidea, che è invece un involucro
connettivale lasso, prolungamento del connettivo
che circonda i vasi tiroidei ? è il piano di
scollamento per lussare i lobi tiroidei.
13
MEZZI DI FISSITA

• La tiroide è tenuta in situ da
• Connessioni vascolari
• Tre legamenti fibrosi (di Grüber) , 1 mediano e 2
  laterali, che ne fissano la superficie posteriore
  alla trachea e alla laringe.
• Nella compagine dei legamenti laterali sono
  compresi il nervo ricorrente
• la paratiroide inferiore
• rami dellart tiroidea inf

!
14
VASCOLARIZZAZIONE

• 3 peduncoli vascolari per ogni lobo
• Superiore arteria tiroidea superiore vene
  satelliti
• ? art nasce da carotide esterna
• ? art dà rami laringei, muscolari, faringei e
  per la paratiroide superiore ? va legata il
  più a ridosso possibile della tiroide per
  evitare lischemia della regione!
• ? vene vanno nella giugulare interna
• Medio vena media va nella giugulare interna
• Inferiore arteria tiroidea inferiore vene
  satelliti
• ? art nasce dal tronco tireocervicale (da
  succlavia)
• ? art si divide in 3 rami linferiore
  circonda il ricorrente ? va legata sul bordo
  mediale della carotide!
• ? vene vanno nella giugulare interna.

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
INNERVAZIONE

• Il nervo laringeo superiore
• - motore per il muscolo cricotiroideo
• - decorre medialmente allart tiroidea sup, al
  di fuori della capsula chirurgica ? la legatura
  distale dellart evita di lederlo
• Il nervo laringeo inferiore (ricorrente)
• - a sin circonda larco Aortico e risale
  nellangolo diedro tra esofago e trachea
• - a dx circonda la succlavia e poi risale.

19
(No Transcript)
20
CENNI DI SVILUPPO EMBRIOLOGICO

• La tiroide nasce come abbozzo mediano, cioè come
  un diverticolo che origina a livello del forame
  cieco della lingua. Tale struttura primitiva è il
  DOTTO TIREOGLOSSO con il trascorrere del tempo
  si porta caudalmente fino a raggiungere la loggia
  tiroidea vera e propria, dove poi si
  svilupperanno i due lobi definitivi.
• La tiroide può avere
• anomalie di posizione (es. tiroide linguale)
• anomalie di sviluppo (persistenza del dotto
  tireoglosso e cisti del dotto tireoglosso).

21
Cisti del dotto tireoglosso infetta
Immagine TAC cisti del dotto tireoglosso
attaccata allosso ioide
22
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE

• Cisti del dotto tireoglosso
• Gozzo non tossico
• Gozzo tossico diffuso
• Nodulo tiroideo
• Neoplasie tiroidee

23
GOZZO NON TOSSICO 1)

• È un aumento di volume della tiroide determinato
  da uniperstimolazione compensatoria da parte del
  TSH.
• Classificazione eziologica
• Endemico causato da deficit di iodio
  nellalimentazione (regioni con acque povere di
  I2) in genere individui giovani
• Sporadico causato da deficit di iodio
  nellalimentazione in zone non endemiche
  individui adulti
• Familiare difetti congeniti ereditari nella
  sintesi di ormoni tiroidei.
• Classificazione scintigrafica
• Funzionante capta il tracciante
• Non funzionante non capta il tracciante
• Misto alterna noduli caldi a noduli freddi.

24
(No Transcript)
25
GOZZO NON TOSSICO 2)

• Diagnosi
• Palpazione
• Ecografia del collo valuta dimensioni, aree
  solide/cistiche, eventuale presenza di noduli
  sospetti
• Scintigrafia valuta funzionalità
• Dosaggio di fT3, fT4, TSH.
• Terapia una situazione di eutiroidismo non
  necessita di terapia medica.

26
GOZZO TOSSICO DIFFUSO 1)

• Morbo di Flajani-Basedow.
• Eziologia autoimmune Ab anti-TSH con funzione
  TSH-mimetica.
• Clinica gozzo, tachiaritmie (FA), esoftalmo con
  diplopia.
• Diagnosi
• Palpazione
• Ecografia del collo valuta dimensioni, aree
  solide/cistiche, eventuale presenza di noduli
  sospetti
• Scintigrafia valuta funzionalità
• Dosaggio di fT3, fT4, TSH.

27
GOZZO TOSSICO DIFFUSO 2)

• Terapia medica
• Propiltiouracile (effetti collaterali
  agranulocitosi, disfunzioni epatiche) tionamide
  che blocca lorganificazione dello iodio ? riduce
  la sintesi di T3 e T4.
• Radioiodio 2-3 somministrazioni fino a
  distruzione della ghiandola ? ipotiroidismo ?
  terapia sostitutiva.

28
Esoftalmo in morbo di Basedow.
29
NODULO TIROIDEO 1)

• Incidenza di noduli tiroidei nella popolazione
  generale 4-5.
• Classificazione anatomo-patologica
• Noduli non neoplastici
• iperplastici spontanei / compensatori
• degenerativi emorragici / fibrosi
  fibrocalcifici /cistici
• infiammatori tiroiditi (acuta batterica /
  subacuta / di Hashimoto)
• Neoplasie benigne
• funzionanti
• non funzionanti
• Neoplasie maligne
• primitive differenziate (papillare /
  follicolare)
• non differenziate (midollare / anaplastico)
• metastatiche
• linfomi/sarcomi

30
NODULO TIROIDEO 2)

• Diagnosi
• Palpazione
• Ecografia del collo valuta dimensioni, aspetto
  solido/cistico il 9 dei cistici allECO sono
  maligni
• Dosaggio di fT3, fT4, TSH, calcitonina
• Scintigrafia valuta funzionalità. In genere sono
  freddi i maligni e caldi i benigni ma il 4-9
  dei noduli caldi sono maligni
• Citologia con ago sottile non riesce a
  differenziare adenoma follicolare da carcinoma
  follicolare (la differenza risiede solo nel
  superamento della capsula!).

31
Nodulo tiroideo singolo
32
Nodulo ipoecogeno lobo destro.
33
Nodulo isoecogeno con margini netti e
microcalcificazioni.
34
(No Transcript)
35
NEOPLASIE TIROIDEE 1)

• Non esiste un cancro della tiroide, ma diversi
  istotipi con distribuzione, storia naturale,
  prognosi ed indicazioni terapeutiche diverse.
• Eziologia
• esposizione a radiazioni (es. Cernobyl),
• radioterapia del collo,
• anamnesi di malattie associate con npl tiroidee
  (Gardner, feocromocitoma, FAP, ecc).

36
NEOPLASIE TIROIDEE 2)

• Incidenza di cancri della tiroide
• maschi 2/100.000
• femmine 4,3/100.000
• Mortalità per cancri della tiroide
• maschi 0,4/100.000
• femmine 2/100.000
• MALATTIA CURABILE
• È stato stimato che lincidenza del carcinoma
  tiroideo è aumentato del 240 dal 1950 al 2000,
  ma il tasso di mortalità è diminuito di più del
  44.
• Ries LAG, SEER Cancer Statistic Review 1975-2001
  National Cancer Institute

37
NEOPLASIE TIROIDEE 3)
Ca papillifero 30-90

• Classificazione delle npl maligne
• Da cellule follicolari
• Da cellule parafollicolari
• Da cellule mesenchimali

differenziati
Ca follicolare 5
indifferenziati
Ca anaplastico 3-5
Ca midollare 3-10
Linfomi, sarcomi, angiosarcomi lt1
38
TUMORI DIFFERENZIATI 1)

• Sono i più frequenti. Originano dalle cellule del
  follicolo.
• Anatomia patologica
• Papillare, con varianti Classica
• Follicolare
• Diffusa sclerosante
• A cellule alte
• Follicolare, con varianti Classica
• A cellule chiare
• A cellule di Hurtle
• Insulare.
• Nella stessa npl è possibile avere entrambe le
  cellularità quanto più è rappresentata la
  follicolare, tanto peggiore è la prognosi.

39
TUMORI DIFFERENZIATI 2)

• Stadiazione sopra ai 45 anni
• STADIO 1 npl confinata alla ghiandola
• STADIO 2 coinvolgimento dei linfonodi regionali
• (? non è fattore prognostico negativo!)
• STADIO 3 invasione dei tessuti adiacenti
• STADIO 4 metastasi a distanza.
• Stadiazione sotto ai 45 anni
• STADIO 1 ogni T, ogni N, senza metastasi a
  distanza
• STADIO 2 ogni T, ogni N, con metastasi a distanza

40

• PROGNOSI
• Metastasi
• Età
• Radicalità della resezione
• Invasione locale
• Diametro
• Mayo Clinic 1993

41
(No Transcript)
42
TUMORE MIDOLLARE

• Sono circa il 5-10 dei k tiroidei. Originano
  dalle cellule C parafollicolari (dalla cresta
  neurale, sistema APUD) secernenti Calcitonina.
• Eziologia
• Sporadico più frequente, mutazione non nota, in
  genere unilaterale
• Familiare più raro, mutazione del protooncogene
  RET (MEN2A e 2B), spesso bilaterale.
• Trattamento
• Screening delle categorie a rischio.
• Aggressivo metastasi frequenti e precoci ?
  tiroidectomia totale linfoadenectomia centrale
  del collo già nel bambino
• Non è responsivo ad alcuna altra terapia!

43
TUMORE ANAPLASTICO

• È circa il 4 dei k tiroidei. Colpisce
  soprattutto gli uomini dopo la 7a decade (prima
  dei 40 anni quasi non esiste).
• Nel 75 dei casi, al momento della diagnosi è già
  metastatico è considerato già da subito di
  stadio 4. Nel 90 dei casi i secondarismi sono a
  pleura e polmoni.
• Eziologia
• si considera levoluzione di un carcinoma
  differenziato.
• Trattamento
• Tiroidectomia totale, anche se la recidiva è la
  regola
• Nessuna influenza della terapia sulla prognosi ?
  la chirurgia è palliativa!
• Sopravvivenza mediana dalla diagnosi è 3-7 mesi.
  Sopravvivenza a 5 anni è lt 5.
• Sherman SI. Anaplastic carcinoma clinical
  aspects in Thyroid Cancer, Humana Press 1999.
• Venkatesh YSS, Cancer 1990.

44
METASTATIZZAZIONE

• Contiguità esofago
• trachea
• nervo ricorrente
• Via linfatica linfonodi cervicali centrali
• linfonodi cervicali laterali
• linfonodi mediastinici
• Via ematica polmoni
• ossa
• fegato
• cervello.

45
INDICAZIONI CHIRURGICHE

• Adenoma/gozzo causano ipertiroidismo
  farmacologicamente non trattabile
• mancata risposta ai farmaci
• recidiva alla sospensione
• intolleranza
• Disturbi compressivi
• dispnea ? tracheomalacia
• disfagia
• disfonia
• Lesione di natura maligna
• diagnosticata
• non esclusa
• Disturbi estetici
• Cisti del dotto tireoglosso

• Crescita rapida
• Crescita sotto terapia soppressiva
• Sospetto clinico adenomegalie cervicali,
  raucedine, fisso ai piani superficiali e
  profondi, consistenza duro-lignea, età lt 20 o gt
  60 anni, sesso maschile.

46
STRATEGIA CHIRURGICA

• Nodulo freddo con citologico negativo
  sorveglianza ecografica nel tempo
• Nodulo cistico agoaspirazione del contenuto e
  alcolizzazione
• Adenoma emitiroidectomia. Se però listologico
  definitivo dice che è un carcinoma ?
  totalizzazione della tiroidectomia
• Gozzo/npl tiroidectomia totale.
• Cisti del dotto tireoglosso asportazione del
  dotto.

47
TIROIDECTOMIA TOTALE
!

• Importante nel preoperatorio
• riportare una condizione di eutiroidismo ?
  terapia preoperatoria con Tapazole.
• Visita ORL per valutazione vie aeree e mobilità
  corde vocali.
• Rx trachea per evidenziare eventuale dislocamento.

Al di sopra dei 45 anni La linfoadenectomia è
obbligatoria solo se cè linvasione metastatica
dei linfonodi laterocervicali (ISTOLOGICO
ESTEMPORANEO).
Al di sotto dei 45 anni Sempre linfoadenectomia
della catena carotidea nel Ca follicolare.
48
TIROIDECTOMIA TOTALE tecnica

• Incisione minima alla base del collo
• Incisione delle fibre del platisma
• Apertura della fascia cervicale
• Divaricazione dei muscoli pretiroidei
• A destra legatura e sezione dei peduncoli
  superiore, medio e inferiore
• Lussazione del lobo destro, dellistmo e del lobo
  piramidale
• A sinistra legatura e sezione dei peduncoli
  superiore, medio e inferiore
• Lussazione del lobo sinistro
• Isolamento e cauto allontanamento di paratiroidi
  e nervi ricorrenti
• Posizionamento di 2 drenaggi in aspirazione.

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Cicatrice di tiroidectomia 2 settimane dopo
lintervento.
52
(No Transcript)
53
COMPLICANZE 1)

• Nellimmediato postoperatorio (sala risveglio)
  crisi tireotossica da rilascio in circolo di T3 e
  T4 ? tachicardia, dispnea, ipertensione
  arteriosa, sudorazione, agitazione psicomotoria.
• Lesione del nervo ricorrente (lt 0,5 dei casi)
• transitoria causata da manipolazioni
  intraoperatorie
• durata lt 6 mesi
• permanente causata da sezione del nervo
• durata gt 6 mesi
• monolaterale ? voce bitonale ? terapia
  logopedia risolutiva
• bilaterale ? paralisi in adduzione ? dispnea,
  insufficienza respiratoria mortale ?
  tracheotomia

54
(No Transcript)
55
COMPLICANZE 2)

• Ipocalcemia (ipoparatiroidismo)
• transitorio 20 dei casi
• cause semplice manipolazione chirurgica ?
  ?TSH
• Giovannini C, Ann Ital Chir 1999
• asportazione di 1 paratiroide ? col tempo
  compensazione del tessuto residuo
• definitivo lt 1 dei casi
• Pattou F, World J Surg 1998
• fattori di rischio tiroidectomia totale
• Abboud B, J Am Coll Surg 2002. Meyer T, Zentralbl
  Chir 2002
• calcio o fosforo bassi prima dellintervento
• Jafari M, Ann Chir 2002
• livelli elevati di T4 prima dellintervento
• sesso femminile
• Abboud B, J Am Coll Surg 2002
• terapia supplemento di Ca e vitD3 per os.

56
COMPLICANZE 3)

1. Lesione del nervo laringeo superiore la voce
   diventa più affaticabile, maggiore difficoltà a
   tenere le note alte.
2. Ematoma del collo ? soffocamento per
   compressione delle vie aeree da parte
   dellematoma.
3. Infezione di ferita.
4. Cheloide.
5. Parestesie cutanee per lesione di nervi
   superficiali.
6. Lesioni tracheali traumatiche iatrogene ?
   dispnea acuta (è complicanza anestesiologica).

57
FOLLOW-UP

• Supplementazione eventuale di Calcio e vitamina
  D3
• Terapia sostitutiva con L-Tiroxina Eutirox a
  dosi progressivamente crescenti
• Dosaggi semestrali di tireoglobulina e
  calcitonina (vengono prodotte da tessuto
  metastatico)
• Scintigrafia annuale total-body se segni di
  accumulo ? trattamento radiometabolico
  somministrazione di I131 radioattivo tratta
  efficacemente eventuali metastasi.

58
ASPORTAZIONE DEL DOTTO TIREOGLOSSO
59
Riflessione finale

• La chirurgia tiroidea non ha mortalità e presenta
  bassa morbilità.
• La terapia ormonale sostitutiva è perfettamente
  adeguata e tollerata.
• Questa considerazioni non giustificano in alcun
  modo un irrazionale allargamento delle
  indicazioni chirurgiche.
• Dott. A. Bastagli, Chirurgia Endocrina Polo
  universitario San Paolo di Milano