ZNACAJ INTERAKCIJE ANTIHIPERTENZIVA I ANTIREUMATIKA U ORDINACIJI LIJECNIKA OBITELJSKE MEDICINE

1
ZNACAJ INTERAKCIJE ANTIHIPERTENZIVA I
ANTIREUMATIKA U ORDINACIJI LIJECNIKA OBITELJSKE
MEDICINE

• MEDICINSKI FAKULTET SVEUCILIŠTA U SPLITU
• IVANCICA PAVLICEVIC
• DOKTORSKA DISERTACIJA

2
Rad je izraden u Privatnoj specijalistickoj
ordinaciji opce medicine mr. sc. Ivancica
Pavlicevic, dr. med., spec. opce medicine u
Splitu

• Voditelj rada
• prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

3
CILJNE VRIJEDNOSTI ARTERIJSKOG TLAKA (ESH/ECH
2007)

• Mlade osobe, srednja dob lt
  130 / 80 mm Hg
• Starije osobe (gt60 god) lt
  140 / 90 mm Hg
• Šecerna bolest
  lt 130 / 80 mm Hg
• Bolesnici nakon moždanog
• udara i infarkta miokarda
  lt 130 / 80 mm Hg
• Bubrežna bolest
  lt 130 / 80 mm Hg
• Proteinurija 1,0 g
  lt 130 / 80 mm Hg
• Proteinurija gt 1,0 g
  lt 125 / 75 mm Hg

4
ODNOS ARTERIJSKOG TLAKA I SRCANOŽILNOG RIZIKA

• Sniženjem dijastolickog arterijskog tlaka za 5-6
  mm Hg kroz period od 5 godina smanjuje se rizik
  CVI za 42, a koronarne bolesti za 14 (Collins
  R, Peto R, MacMahon S)
• Porastom sistolickog tlaka za 3 mm Hg raste
  ucestalost srcane dekompenzacije za 10-20 (Day
  R)
• Porastom sistolickog tlaka za 3 mm Hg povecava se
  rizik CVI za 15-20, a koronarne bolesti za 12
  (Day R)

5
NESTEROIDNI ANTIREUMATICI kocenje sinteze
prostaglandina retencija tekucine
vazokonstrikcija porast arterijskog tlaka
6
POSTAVKE

• Istovremeno uzimanje nesteroidnih antireumatika i
  antihipertenziva dovodi do loše kontrole
  arterijskog tlaka zbog njihovog medusobnog
  djelovanja
• Ovim interakcijama nisu jednako podložni svi
  antihipertenzivi, kao ni svi nesteroidni
  antireumatici

7
HIPOTEZA

• Vrijednosti arterijskog tlaka u hipertonicara
  lijecenih antihipertenzivima i NSAR biti ce niže
  kada prestanu uzimati antireumatike, a nastavkom
  uzimanja NSAR vratiti ce se na prethodnu razinu
• Ove interakcije razlikovati ce se, kako medu
  antihipertenzivima, tako i medu NSAR

8
CILJ ISTRAŽIVANJA

• Utvrditi najpovoljniju kombinaciju
  antihipertenziva i antireumatika u hipertonicara
  s reumatskim tegobama
• Pridonijeti razumijevanju mehanizma ispitivane
  interakcije

9
Dijagram tijeka odabira ispitanika
10
Shematski prikaz pokusa
11
Osnovni podaci o ispitanicima
Obilježje Kontrolna skupina Kontrolna skupina Interventna skupina Interventna skupina Interventna skupina Interventna skupina
Obilježje L/H AM L/HIB L/HPX AMIB AMPX
Randomizirani (n) 25 25 15 15 15 15
M/Ž (n) 15/10 13/12 7/8 5/10 5/10 4/11
Dob (godine) 68,16,2 69,78,2 70,57,2 69,77,4 69,56,7 69,58,6
Tjel. masa (kg) 81,811,0 80,515,1 84,515,7 79,613,4 80,112,3 85,513,8
BMI (kg/m2) 28,33,3 27,44,2 29,14,0 28,64,3 29,34,7 30,13,0
12
Kretanje arterijskog tlaka u sjedecem položaju u
ispitanika lijecenih antihipertenzivima i
ibuprofenom (mm Hg)
0 I II III
L/H RRs 147,5 10,6 159,4 14,9 149,1 17,0 158,9 16,0
RRd 85,7 6,8 94,0 6,5 87,0 8,1 91,9 7,0
AM RRs 150,5 9,2 151,6 12,3 151,2 8,8 150,9 7,4
RRd 84,0 8,8 84,3 8,4 84,0 9,3 84,5 8,6
0 ishodni tlak
I ibuprofen
II paracetamol
III ibuprofen
p 0,001 p 0,002 - 0,008 p
0,010 - 0,044
13
Kretanje arterijskog tlaka u sjedecem položaju u
ispitanika lijecenih antihipertenzivima i
piroksikamom (mm Hg)
0 I II III
L/H RRs 149,7 10,1 166,5 15,9 149,7 11,7 162,9 12,6
RRd 86,7 5,7 93,5 10,9 87,7 8,8 92,8 10,3
AM RRs 154,1 9,6 155,1 14,3 154,6 13,4 154,7 14,0
RRd 86,9 8,6 87,1 9,7 86,9 9,6 86,8 10,5
0 ishodni tlak
I piroksikam
II paracetamol
III piroksikam
p 0,001 p 0,010 - 0,044
14
Kretanje srednjeg arterijskog tlaka u sjedecem
položaju u ispitanika lijecenih
antihipertenzivima i ibuprofenom (mm Hg)
    0 I II III
L/H SAT 106,3 7,0 115,8 7,9 107,7 10,1 114,3 7,6
AM SAT 106,2 7,3 106,7 7,5 106,4 8,1 106,6 6,5
0 ishodni tlak
I ibuprofen
II paracetamol
III ibuprofen
p 0,001 p 0,002 0,008
15
Kretanje srednjeg arterijskog tlaka u sjedecem
položaju u ispitanika lijecenih
antihipertenzivima i piroksikamom (mm Hg)
    0 I II III
L/H SAT 107,7 4,9 117,9 10,8 108,3 9,0 116,2 9,2
AM SAT 109,3 7,2 109,8 9,8 109,5 8,5 109,4 9,8
0 ishodni tlak
I piroksikam
II paracetamol
III piroksikam
p 0,001 p 0,002 0,008
16
Postotno kretanje sistolickog tlaka u sjedecem
položaju
17
Postotno kretanje sistolickog tlaka u stojecem
položaju
18
Postotno kretanje sistolickog tlaka u ležecem
položaju
19
Postotno kretanje sistolickog tlaka mjerenog
automatskim tlakomjerom
20
Postotno kretanje dijastolickog tlaka u sjedecem
položaju
21
Postotno kretanje dijastolickog tlaka u stojecem
položaju
22
Postotno kretanje dijastolickog tlaka u ležecem
položaju
23
Postotno kretanje dijastolickog tlaka odredivanog
automatskim tlakomjerom
24
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka u
sjedecem položaju
25
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka u
stojecem položaju
26
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka u
ležecem položaju
27
Postotno kretanje srednjeg arterijskog tlaka
mjerenog automatskim tlakomjerom
28
Kretanje pulsa u sjedecem položaju (otkucaji/min)
29
Kretanje tjelesne mase (kg)
30
Kretanje koncentracije kreatinina u plazmi
(µmol/l)
31
Kretanje vrijednosti kalija (mmol/l)
32
Kretanje natrijemije (mmol/l)
33
Kretanje natriurije (mmol/l)
34
POSTAVKE, METODE, ODGOVORI

• POSTAVKA Podižu li NSAR arterijski tlak u
  lijecenih hipertonicara?
• PROVJERA Pracenje RR-a
• ODGOVOR Da, I IB I PX dižu RR za gotovo 10 u
  lijecenih L/H
• POSTAVKA Je li paracetamol doista otporan na tu
  interakciju?
• PROVJERA Pracenje RR-a
• ODGOVOR Da, porast RR-a do/oko 1
• POSTAVKA jesu li CCB doista refraktorni na tu
  interakciju?
• PROVJERA Pracenje RR-a
• ODGOVOR Da, porast RR-a do/oko 1

35
POSTAVKE, METODE, ODGOVORI

• POSTAVKA Opada li prohipertenzivni efekt tijekom
  vremena?
• PROVJERA Pracenje RR-a
• ODGOVOR Moguce pokazan je samo trend opadanja
• POSTAVKA ima li razlike izmedu IB i PX?
• PROVJERA Pracenje RR-a
• ODGOVOR Moguce pokazan je samo trend veceg
  porasta uz PX
• POSTAVKA Koji je mehanizam prohipertenzivnog
  djelovanja NSAR vazokonstrikcija ili retencija
  tekucine?
• PROVJERA Pracenje RR-a, kretanja TT i
  vrijednosti elektrolita
• ODGOVOR Pretežno vazokonstrikcija (bez porasta
  TT i promjene u prometu vode i elektrolita)

36
NSAR
NSAR
paracetamol
0
Can J Clin Pharmacol 200815e372-82.
37
Mehanizmi nepovoljnih srcanožilnih ucinaka NSAR
Blokada COX1 i COX-2
Vazokonstrikcija
PGE1
Tromboza
?TxA2 (COX-1)
?PGI2 (COX-2)
Lezija endotela
Retencija tekucine
Izoprostani, LT C4?
sinteza tromboksana u
trombocitima, sinteza prostaciklina u endotelu
ZR
38
Interakcija NSAR i antihipertenziva danas
Rofekoksib Indometacin Piroksikam Ibuprofen Celeko
ksib Diklofenak Naproksen ASK? ASK? Paracetamol
Lizinopril Enalapril Hidroklortijazid Klortalidon
Atenolol Nebivolol Losartan Moksonidin Verapamil A
mlodipin
ZR
39
ZAKLJUCAK

• Mnogi nesteroidni antireumatici interakcijom s
  nizom antihipertenziva remete lijecenje povišenog
  arterijskog tlaka.
• Ovo je medudjelovanje jace izraženo kod ACE
  inhibitora i diuretika nego kod blokatora
  kalcijevih kanala.
• Prohipertenzivno djelovanje ibuprofena je nešto
  slabije od piroksikama, dok je paracetamol
  prakticki inertan (placebo?).

40
(No Transcript)