Penatalaksanaan Syok

1
Penatalaksanaan Syok
2
Tujuan

• Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok
• Adanya bukti mengenai penggantian cairan
• Praktek terbaik dalam penggunaan darah dan
  produk-produk darah

3
Definisi Syok

• Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan
  aliran yang adekuat pada organ-organ vital
  sehingga timbul Anoxia
• Mengancam jiwa

4
(No Transcript)
5
Kapan Dapat Memperkirakan Atau Mengantisipasi Syok

• Perdarahan
• Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik,
  kehamilan mola)
• Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta
  previa, solusio placenta, ruptura uteri)
• Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia
  uteri)
• Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis
  aborsi, amnionitis, metritis)
• Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih
  selama aborsi, ruptura uteri)

6
Tanda Klinis Syok

• Gangguan Perfusi Perifer
  Raba telapak tangan
  
  Hangat, Kering, Merah Normal
  Dingin, Basah, Pucat syok
  Tekan - lepas
  ujung kuku / telapak tangan
  Merah kembali lt 2 detik
• Normal / gt 2 detik syok
  Bandingkan dengan
  tangan pemeriksa
• Nadi meningkat raba nadi radialis
  Nadi lt 100 Normal / nadi gt 100
  Syok
• Tekanan darah menurun
  Sistolik gt 100 Normal / lt 100 Syok

7
Penatalaksanaan Segera

• Berteriak minta tolong - orang yang ada di
  sekitar kita dimintai bantuan
• Mulailah resusitasi
• Membuat akses intravena

8
Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat

• Airway
• Breathing
• Circulation and hemorrhage control
• Shock position
• Replace blood loss
• Stop / minimize the bleeding process

9
AIRWAY
10
Posisi Syok
ANGKAT KEDUA TUNGKAI
300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi
sentral
11
Penatalaksanaan Khusus

• Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit
• Uji darah Cek Hemoglobin, dan uji silang
• Penilaian status pembekuan darah dengan tes
  pembekuan di tempat tidur.
• Penatalaksanaan penyebab khusus
• Pantau
• Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15
  menit
• Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

12
Cairan Intravena

• Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua
  jarum berlubang besar
• Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20
  menit
• Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam
  pertama
• Apabila syok disebabkan oleh perdarahan,
  diperlukan tetesan infus yang lebih cepat
• Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan
  infus, lakukan vena seksi

13
Estimasi BB ... 60 kg
Estimasi Blood Volume ... 70 ml/kg x 60 4200
ml
Estimasi Blood Loss .... EBV ..... ml
Tsyst
120
lt 90
lt 60-70
100
Nadi
80
gt 120
gt 140 - ttb
100
hangat
dingin
Perf
basah
pucat
-- 15
EBV
NORMO
-- 30
EBV
VOLEMIA
-- 50
EBV
EBL
600
1200
ml
perdarahan
2000
1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
Infus RL
14
Pasien perdarahan datangperkirakan volume yang
hilangSyok ? ? posisi syokpasang infus jarum
besar (2)ambil sample darah u/ cari
donorinfusi RL 1000 (1000 lagi)
Perfusi HKM nadi lt 100 T-sist gt 100
Lambatkan infusi
Perfusi, nadi, T-sist belum baik, masih
syok tambah RL lagi (2-4 x volume hilang)
15
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti
Tujuan dan Desain

• Tujuan Membandingkan risiko dan manfaat dari
  kristaloid dan koloid pada resusitasi
• Desain Meta-analisis pada 17 percobaan klinis
  secara acak

Choi et al 1999.
16
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti
Hasil
Kristaloid Koloid
Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular Mengurangi peningkatan cairan paru Meningkatkan fungsi organ setelah operasi Reaksi anafilaktik minimal Kemungkinan dapat mengurangi angka kematian Lebih murah Tetap berada di komponen intravaskular volume yang diperlukan lebih sedikit Meningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya
Resiko Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal Mahal
Choi et al 1999.
17
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti
Kesimpulan

• Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk
  digunakan, karena
• - Lebih aman
• - Lebih murah
• - Lebih mudah didapatkan

18
Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian Tujuan
dan Desain

• Tujuan Mengidentifikasi adanya efek pada angka
  kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati
  dengan kristaloid atau koloid
• Metode
• - Meta analisis dari pengujian percobaan klinis
  secara acak
• - Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar,
  pembedahan, sepsis.

Scheirhout and Roberts 1998.
19
Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian
Kesimpulan

• Kesimpulan
• - Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan
  menggunakan koloid pada resusitasi
• Batasan
• - Karakteristik pasien membuat percobaan
  menjadi tidak bisa dibandingkan
• - Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi
• - Perbedaan konsentrasi/tipe dari
  kristaloid/koloid yang digunakan

Scheirhout and Roberts 1998.
20
Transfusi

• Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen
  darah atau dengan plasma
• Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok
  anafilaktik)
• Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis
  B dan C, sifilis, penyakit cagas)
• Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau
  disimpan dengan benar
• Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan
  volume transfusi

21
Risiko-Risiko Transfusi

• Untuk meminimalkan risiko transfusi
• Seleksi donor dengan efektif
• Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi
• Kualitas yang baik dari golongan darah, tes
  kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan, dan
  pengangkutan.
• Penggunaan yang tepat terhadap darah dan
  produk-produk darah

22
Transfusi (lanjutan)

• Penggunaan yang tepat terhadap darah dan
  produk-produk darah
• Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi
• Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk
  mengambil keputusan pemberian transfusi,
  pertimbangan
• - Risiko dan manfaat bagi pasien secara
  individual
• - Diharapkan adanya tingkat kemajuan
• - Ada indikasi untuk melakukan transfusi
• - Cairan alternatif untuk resusitasi
• - Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

23
Alternatif Untuk Transfusi

• Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma
• - Kristaloid
• - Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG
BURUK. JANGAN DIGUNAKAN KECUALI TIDAK ADA
PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU
AIR BIASA
24
Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

• Meminimalkan darah yang terbuang
• Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan
  pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah
  pada operasi
• Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan
• Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan
• Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

25
Penatalaksanaan Penyebab Khusus Infeksi

• Apabila fasilitas memadai kumpulkan
  contoh-contoh darah, urin, dan nanah untuk
  kultur
• Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob
  dan an-aerob hingga bebas demam selama 48 jam
• - Penisilin G 2 juta unit atau ampisilin 2 g
  IV setiap 6 jam
• - Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV
  setiap 24 jam
• - Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
• - Jangan berikan melalui mulut
• Ulangi penilaian kondisi pasien

26
Syok Penatalaksanaan Lanjutan

• Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis
  dalam 6 jam dan oksigen dengan laju 6-8 L/menit
• Memantau dengan ketat
• Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit,
  golongan darah, jenis Rhesus, dan uji silang
• Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit
  serum, kreatinin serum, dan pH darah
• Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama
  beberapa hari
• Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997.
27
Rujukan

• ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin
  235, 1997.
• Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids
  in fluid resuscitation A systematic review.
  Critical Care Medicine 27( 1) 200-210.
• Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation
  with colloid or crystalloid in critically ill
  patients A systematic review of randomized
  trials. BMJ 316961-964.

28
Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

• EBV 60 kg x 70 ml 4200 ml
• Hb total 0.14 x 4200 588 gm
• Hb hilang 0.14 x 1500 210 gm
  Setelah Infus RL 4000 ml Normovolemia
• Hb akhir (588-210) / 4200 9 gm/dl
• TIDAK PERLU TRANSFUSI

29
Wanita 20 th, Hamil, 60 kgBerdarah 1500 ml

• EBV normal 60 kg x 70 ml 4200 ml
• HAMIL 30 - 50 (protective hypervolemia) ?
  1400-2100 ml ? 5600 - 6300 ml
• bila tidak hamil 35 syok
• bila hamil aterm 23-26 belum syok
• bila pasien ini syok 35 x 5600 - 6300 ml
  2000 - 2200 ml sudah hilang

30
Wanita 20 th, Hamil Eklampsia, 60 kg, Berdarah
1500 ml

• EBV normal 60 kg x 70 ml 4200 ml
• HamilEklampsia tidak ada protective
  hypervolemia ? tetap 4200 - 4500 ml
• bila tidak hamil 35 syok
• bila eklampsia 35 juga syok
• syok diperburuk karena
• miokard juga lebih jelek
• hipovolemia intravaskuler, hipervolemia
  interstitial

31
KET, Datang Syok Berat
Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 3500 ml Syok
perdarahan gt 35 1200 ml Kebutuhan RL untuk
mengatasi syok 2-4 x 1200 ml 2400 - 4800 ml
RL 1500
RL 2000
Darah tertampung 1000 ml
32
Hemodilusi

• Mengganti perdarahan dengan cairan
• Ringer
• Laktat/Asetat (2-4 x)
• Plasma Substute/Expander (1-2 x)
• NaCI hipertosis (1/4 x)
• Mengembalikan normo-volemia
• Menyebabkan anemia akut
• Mengurangi kebutuhan transfusi
• Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

33
RL 2000
Bleeds 1000
Hb 10
NORMO volemia ANEMIA
Hb 14
RL 2000
RL 2000
Bleeds 2000
Hb 7
34
Bleeds 1000
Bleeds 3000
Bleeds 2000
RL 2000
Hb 14
RL 2000
RL 2000
RL 2000
RL 2000
Hb 10
RL 2000
Hb 7
Hb 4
Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?
35
Normovolemia

• Jantung dapat kompensasi meningkatkan cardiac
  output
• Oksigenasi jaringan terpelihara
• Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik
• Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

36
KET, Datang Syok Berat
RL 1500 RL 2000
Transfusi 500
37
Hemodilusi Hb 2 Pasien Sementara Masih Hidup

• Venous oxygen reserve digunakan
• Viskositas darah turun karena hemodilusi
• Vasodilatasi ? kerja jantung ringan, kebutuhan O2
  miokard berkurang
• Harus dibantu menurunkan O2-demand
  beri O2 100
  nafas buatan
  pelumpuh otot (tidak bergerak)
  morfin i.v. (tidak nyeri) sedasi (tidur
  tenang)
  antibiotika yang sesuai

38
Transfusi Sangat DaruratDonor Universil(bila
golongan yang sama tak ada)

• Donor golongan O dapat diberikan untuk semua
  golongan darah pasien
• Kalau ada PRC golongan O ? lebih baik
• Setelah memberi donor golongan O 4 unit,
  transfusi berikutnya harus tetap golongan O
• Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru
  boleh dilakukan setelah lewat 2 minggu atau bila
  titer antibodi sudah lt 1/200