Plaies chroniques Optimiser la prise en charge Les implications compl

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Plaies chroniquesOptimiser la prise en charge
Les implications complémentaires des différents
professionnels de santé

• Dr B SASSOLAS
• Dermatologue
• Département de Médecine Interne et Pneumologie
• Hôpital Cavale Blanche
• CHU BREST
• bruno.sassolas_at_chu-brest.fr

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Feuille de route

• Histoire dune plaie
• Les familles de pansements
• Quels pansements pour quelles plaies
• Quelques pièges à ne pas méconnaitre

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ULCERE DE JAMBE

• Définition
• Mécanisme physiopathologique
• Facteurs de risque
• Localisations et stades de lulcère
• Guérison
• Complications
• Traitements
• Éducation

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Ulcères de jambe

• Plaie cutanée chronique
• Étiologie
• Maladie vasculaire
• Artérielle 20
• Veineuse 70-80
• Mixte
• Veinolymphatique
• Angiodermite nécrotique
• Autres causes
• Vascularite
• Dermatoses neutrophiliques
• Infections cutanées profondes
• Fungiques, parasitaires, bactériennes
• Tumeurs

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Reconnaître létiologie dune plaie dorigine
vasculaire

• ARTERIEL
• Unique ou multiple, à lemporte-pièce
• Topographie suspendue, à la face antérieure ou
  latérale des jambes
• Topographie distale dos du pied
• Profond, dénudant les tendons sous-jacents
• Douloureux ? jambe pendante
• Pouls périphériques non perçus
• Peau péri-ulcéreuse Insuf Art
• Froide, pâle, lisse, dépilée
• Terrain Hgt 50ans, Tabac, HTA, obèse,
  dyslipidémie

• VEINEUX
• Grande taille, contours ovalaire ou en carte de
  géographie, parfois circonférentiels
• Fond atone, recouvert dun enduit adhérent
  jaunâtre, la fibrine, ou Fond propre ou
  bourgeonnant
• Topographie sus-malléolaire interne ou sur face
  interne de jambe
• Bords souples ou saillants
• Peau péri-ulcéreuse
• Dermite de stase dermite érythémato-squameuse
• Capillarite ou dermite ôcre
• Hypodermite scléreuse
• Terrain Fgt 70ans, obèse, jambe lourde, phlébite

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Complications des ulcères de jambe

• Retentissement général et psycho- sociologique
• Eczéma de contact
• Surinfection microbienne
• Lésion ostéo-articulaire
• Hémorragie
• Cancérisation

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Plaie aiguë / Plaie chronique

• Pourquoi ?

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Question1. Dans la plupart des cas, on considère
quune plaie guérie

• Lorsque la peau sest refermée
• 2 semaines après la fermeture
• 2 mois après la fermeture
• 2 ans après la fermeture.

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Cicatrisation Processus de protection contre
les agressions mécaniques

• Les 3 étapes de la cicatrisation
• Phase initiale
• Étape vasculaire vasoconstriction initiale
• Saignement gt clou plaquettaire gtcaillot
• Apport de protéines (facteurs de croissance) et
  de cellules (Macrophages et Polynucléaires
  Neutrophiles) lutte contre linfection,
  détersion de la plaie et rôle nutritionnel local
• Étape inflammatoire
• Vasodilatation secondaire gt afflux de cellules
• Production de cytokines de type facteurs de
  croissance gt amplifient la réponse inflammatoire
  et stimulent prolifération fibroblastique et
  production de collagène
• Phase de réparation
• Formation du tissu de granulation
• Épithélialisation
• Phase de maturation
• Remodelage de la matrice extracellulaire avec un
  phase inflammatoire et proliférative puis phase
  de régression

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Processus de cicatrisation
Hémostase IMMEDIATE
Fonction Capuchonner les Conduites de gaz
et Alimentation deau
Les plaquettes vont sceller vaisseaux lésés
Plaquettes Thrombine Fibrine
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Processus de cicatrisation
Phase Inflammatoire 1 à 4 jours
Fonction Nettoyage des débris Éviter les
infections
Chaleur Rougeur Œdème Douleur
Neutrophiles, Macrophages, Cellules qui agissent
pour Phagocyter les bactéries
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Processus de cicatrisation
Phase proliférante (prolifération granulation cont
raction) 4 à 21 jours
Remplacement des tissus dermiques et
sous-cutanés Contraction de la plaie Fond à la
surface
Fibroblastes Collagène Vaisseaux Rougegranuleuse
humide
Épithélialisation Migration des cellules des
côtés vers le centre Rose pâle (kératinocytes)
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Dernières étapes de la cicatrisation
Maturation 21 jours à 2 ans
Renforcer la résistance à la Traction (travaux
de finition Intérieure)
Fibres de collagène matures gagnent de
lélasticité Récupération de 70 de la
capacité initiale
Fibroblastes Kératinocytes
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Objectifs de la cicatrisation

• Conduire au comblement d'une brèche cutanée par
  un tissu cicatriciel

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2.Question Une plaie chronique est définie comme
une plaie

• a . Largement infectée
• b. Na pas évolué dans les délais habituels
• c . Ne guérira pas
• d. Guérit dans une période de 2 à 3 semaines.

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Définitions de lulcère de jambe

• OU plaie chronique Perte de substance cutanée
  détendue variable due à une cause vasculaire,
  artérielle ou veineuse ou mixte
• Conséquence dune destruction des tissus par
• Défaut dapport des éléments nutritifs (oxygène)
• ou
• Présence de substances toxiques dans les tissus

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EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence
• Suède 0,12 n232908
• Grande Bretagne 0,19 n240000
• Australie 0,63 n 12000
• Pour 50 des patients, récidive dans lannée
• La prévalence augmente avec lâge
• 0,87 à 3,38 au dessus de 80 ans
• En Angleterre coût pour un traitement de 4 mois
  250 à 2500
• Aux USA coût annuel de 40000

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EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence importante
• Dans la population générale
• 1986 Cornwall - 1.4 pour mille
• 1987 Callam - 1.8 pour mille
• 1991 Bergqvist 3.02 pour mille
• Dans une population de travailleurs (Volvo)
• 1996 Nelzen 0.6 à 1.6

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UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

• Retentissement individuel
• Qualité de vie dégradée
• Perte de mobilité
• Temps consacré aux soins
• Retentissement psychologique isolement,
  syndrome dépressif
• Dépenses
• Arrêts de travail ou perte demploi
• Consultations
• Matériel de soins
• Phillips et al. J Am Acad Dermatol. 1994 31 49
• Mais sagit-il dune priorité de santé publique?

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PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

• Pathologie chronique
• 20 des ulcères ont plus de 5 ans dévolution
• 40 à 60 récidivent à 1 an
• Evolution aggravée par
• Insuffisance cardiaque
• Dénutrition
• Arthrose
• Mauvaises conditions socio-économiques

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ETIOLOGIE

• Maladie veineuse dans 70 des cas
• ATCD de thrombose veineuse
• Insuffisance veineuse superficielle
• Associé à une artérite dans environ 20 des cas
• Maladie artérielle seule dans environ 20 des
  cas
• Athérome
• Diabète
• Autres
• Causes rares dans 10 des cas
  (microangiopathie, cancer..)

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ANATOMIE

• Le sang revient au cœur par les veines grâce à 2
  réseaux
• - un réseau veineux profond drainant 90 de
  circulation de retour (gros débit)
• - un réseau veineux superficiel drainant 10
• avec la grande veine saphène(interne) et la
  petite
• veine saphène (externe)
• Les perforantes relient les 2 réseaux
• Chaque système veineux est pourvu de
• valvules qui sopposent au reflux sanguin

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(No Transcript)
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MECANISMES

• Compression de la voûte plantaire et contraction
  des mollets pour propulser le sang vers le cœur
• Valvules clapets anti-retour qui empêche le
  sang de redescendre (gravité)

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Lulcère veineux résulte dune hyperpression
  veineuse par anomalie du réseau veineux
  superficiel (varices) ou profond
  (post-thrombotique) associée à
• une pathologie de la paroi veineuse
• un mauvais fonctionnement du moteur
  musculo-articulaire
• L hyperpression entraîne dilatations et
  thromboses capillaires conduisant à une hypoxie
  cutanée

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(No Transcript)
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CONSEQUENCES

• Anoxie cutanée ulcères (cause majeure)
• Pression veineuse lhyperpression veineuse est
  présente chez tous les patients porteurs
  dulcères
• Pression sup à 70mm Hg ulcères
• Distension des veinules et des capillaires
• Manchon fibrineux péri-capillaires

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Mécanisme physiopathologique

• Etiologie veineuse
• Normalement évacuation des toxines (issues du
  fonctionnement des cellules) par la veine
• Si hyperpression veineuse, apparition dun œdème
• Lœdème empêche lévacuation des toxines par la
  veine avec accumulation dans les tissus

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Mécanisme physiopathologique

• Nécrose des cellules par accumulation des toxines
  dans les tissus apparition de lulcère

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CLASSIFICATION

• Classification CEAP
• Clinique
• Etiologique
  
• 
  Anatomique
• 
  Physiologique

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Signes cliniques de linsuffisance veineuse

• Classification CEAP
• 0 pas de traces veineuses
• 1 veines réticulaires, télangiectasies
• 2 varices (dilatation des veines
  superficielles)
• 40 de la population (femmes )
• 3 œdème
• 4 modification cutanée dermite ocre
  (dépôt de fer par hémorragie), atrophie blanche,
  eczéma, hypodermite scléreuse (guêtre)
• 5 modification cutanée et ulcère
  cicatriciel
• 6 modification cutanée et ulcère évolutif

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ETIOLOGIE

• Maladie veineuse dans 70 des cas
• ATCD de thrombose veineuse
• Insuffisance veineuse superficielle
• Associé à une artérite dans environ 20 des cas
• Maladie artérielle seule dans environ 20 des
  cas
• Athérome
• Diabète
• Autres
• Causes rares dans 10 des cas (microangiopathie,
  cancer)

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PHYSIOPATHOLOGIE

• A.O.M.I artériopathie oblitérante des membres
  inférieurs (artérite)
• Importante morbi-mortalité de lartéritique
• - risque de décès de 30 dans les 5 ans
• - 50 à 10 ans (IDM,AVC)
• - risque damputation majeure dans 2 des cas
  
• à 2 ans

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CLASSIFICATION LERICHE FONTAINE

• Stade 1 absence de pouls sans trouble
  ischémique
• Stade 2 claudication intermittente avec crampes
  à la marche et limitation du périmètre de marche

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• Stade 3 douleurs de décubitus à type de crampes
  de la plante des pieds ou des orteils
• cédant avec jambe pendante au bord du lit, au
  fauteuil ou à la marche
• différente de la crampe musculaire
• intermittente ou permanente
• Stade 4 lésions trophiques dues au déficit
  circulatoire permanent (nécrose humide ou sèche,
  escarres,ulcères)
• membre menacé hospitalisation

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• Notion dischémie critique présence de plaie/
  douleurs depuis 15 jours par antalgiques adaptés
  et une IPS lt à 50 mm Hg
• à un stade avancé, la peau est froide, sèche,
  dépilée et fragile (orteils et talons), le temps
  de recoloration capillaire allongé
• Ischémie critique urgence médicale et
  chirurgicale

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Mécanisme physiopathologique

• Dorigine artérielle
• Défaut dapport doxygène aux tissus par le
  système artériel entraînant une hypoxie
  tissulaire puis nécrose

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Mécanisme physiopathologique
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Évaluation dune plaie Autres causes

• a) Veineuse
• b) Artérielle
• c) Extrinsèque
• pression cisaillement
• friction humidité
• d) Neuropathique
• e) Tumorale, vascularites infectieuses

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Escarre Définition (Pressure sore)

• Une escarre est une lésion localisée à la peau
  et/ou au tissu sous-cutané de nécrose tissulaire,
  se développant lors dune compression des tissus
  mous entre une proéminence osseuse et une surface
  externe durant une période prolongée. Rôle
  associé du frottement et/ou cisaillement.

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(No Transcript)
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LULCERE DE JAMBE

• Une prise en charge globale

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POUR GUÉRIR UNE PLAIE

• Agir sur 3 éléments conjoints
• Le traitement de la cause
• Le suivi des règles de vie
• Lapplication de soins locaux corrects
• Sobtient en 4 à 8 semaines

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Localisations ulcère

• Malléoles interne et externe

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• Dos du pied (surtout post traumatique)

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• Au tiers moyen de la jambe

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Sans méconnaitre les complications

• Ankylose de la cheville
• Eczéma
• Hémorragie
• Ostéite
• Surinfection

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Au dessus de la cheville (très étendu)
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Mesures générales Nettoyage de la plaie

• Au sérum physiologique
• À la douchette ou au jet
• sans séchage
• Nettoyage de la zone péri lésionnelle
• Soigneux pour diminuer le risque dinfection
• À leau et au savon
• Rinçage et séchage
• Utilisation de pansement adapté au stade de
  lulcère et à son aspect
• Détersion (nécrose et fibrine)
• Cicatrisation (bourgeonnement et épidermisation)

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Traitement Soins locaux

• Concept de la thérapie humide contrôlée
• milieu humide favorable à la détersion auto
  lytique naturelle
• réaction inflammatoire de défense de
  lorganisme associant un phénomène vasculaire
  (afflux de leucocytes et de macrophages) et un
  phénomène infectieux (germes gram et -) faisant
  disparaître les débris nécrotiques et la fibrine
  par phagocytose cellulaire et protéolyse
  bactériologique

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Éviter

• Utilisation dantiseptiques
• Séchage de la plaie
• Utilisation de compresses pour nettoyer la plaie
• Utilisation de pansements créant un milieu sec
• Utilisation de pansements créant un milieu trop
  humide

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Traitement étiologique de linsuffisance
veineuse Compression

• Compression élastique
• Permet de réduire lœdème et la stase veineuse
• Permet dobtenir une meilleure vascularisation et
  un bourgeonnement de lulcère
• Moyens de contention
• Bandes et Bas

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Techniques de pose de compression



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Autres traitements étiologiques

• Sclérothérapie
• Phlébectomie
• Pontage artériel, endartériectomie

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Traitement de la douleur

• Ulcère veineux peu douloureux
• Ulcère artériel très douloureux
• Évaluation de la douleur
• Administration dun traitement antalgique per os
  et/ou en application locale
• Analgésie locale lors des soins avec EMLA

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Traitement Nutrition

• Facteur important de la cicatrisation
• Hyper catabolisme dû à lulcère provoquant une
  augmentation des besoins nutritionnels de base
• Évaluation des besoins et de létat nutritionnel
• Alimentation hypercalorique et hyperprotidique

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Traitement Hygiène de vie

• Élévation des jambes
• 5 mn allongé ou assis jambes tendues pieds
  surélevés
• Dès quun sentiment de lourdeur des jambes
• Après une station debout prolongé ou une marche
• au minimum 3 fois par jour

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Traitement Hygiène de vie

• Marche activité physique qui
• Favorise le retour veineux
• Entretient la musculature du mollet
• Mobilise larticulation de la cheville
• Active la pompe au niveau du talon et les muscles
  du mollet facteurs du retour veineux
• Courte et répétée 20 mn trois fois par jour

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Traitement Hygiène de vie

• Gestes à éviter
• Immobilité
• Piétinement
• Chaleur
• Effet garrot à la taille
• Jambes croisées
• Chocs et traumatismes

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Traitement Vaccination

• Risque de contamination par le bacille tétanique
• Majoré par chronicité de la plaie localisée aux
  membres inférieurs
• Vaccination indispensable et rappels vaccinaux

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Éducation du patient

• Hygiène locale avec soins et surveillance
• Suivi médical
• Respect du port des bas ou bandes de contention
• Respect de la marche élévation des jambes
• Alimentation équilibrée
• Vaccination antitétanique
• Traitement de la cause artérielle
• Traitement de la cause veineuse
• Prévention Protection contre les chocs

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Les grandes familles de pansements

• PRISE EN CHARGE DE LULCERE DE JAMBE

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Objectifs dun pansement

• Le pansement de cicatrisation doit 
• permettre de conserver lhumidité
• favoriser les échanges gazeux
• procurer une isolation thermique
• procurer une isolation mécanique
• être une barrière bactériologique
• absorber les exsudats

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Les différentes familles

• Pansements Hydrocolloïdes
• Pansements en Fibres de Carboxyméthylcellulose
• Pansements Hydrogels
• Pansements Alginates
• Pansements Hydrocellulaires
• Pansements gras / interfaces
• Films de polyuréthane
• Pansements au charbon
• Le futur Pansements biologiquement actifs

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• Pansements constitués de polymères absorbants,
  dont les propriétés physico-chimiques sont liées
  à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC).
• Ils existent sous forme de plaques adhésives ou
  non adhésives ou de pâtes ou de poudres.
• Les pâtes et poudres doivent bénéficier dune
  concentration en CMC 18.
• Les plaques adhésives ont une surface adhésive en
  contact avec la peau et ont la face externe
  imperméable aux liquides.
• Toutes les plaques actuellement disponibles
  sont Adhésives

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Proprietés

• Absorption grâce au polymère (CMC)
• Contrôle de lexsudat (limité)
• Maintien de lhumidité
• Forme un gel chaud et humide au contact de la
  plaie
• Adhère à la peau saine, pas à la plaie
• Protège et isole la plaie des contaminations et
  souillures externes

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Indications / Contre-Indications

• Indications
• Escarres
• Ulcères de jambe
• Brûlures 1er et 2ème degré
• Moignon et amputation
• Dermabrasions
• Site donneur de greffe
• Plaie postopératoire
• Contre-Indications
• Mycoses
• Plaies infectées
• Brûlures 3ème degré

• Limites Effets indésirables
• Macération
• Odeurs
• Eczématisation
• Érosion, rougeur
• Purpura (lié au retrait)
• Allergies (à confirmer)

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Pansements en Fibres de Carboxyméthylcellulose

• Pansements composés de plus de 50 fibres non
  tissées de CMC pure
• Se présentent sous forme de compresses ou de
  mèches
• Se transforment au contact des exsudats en gel
  cohésif
• Sont caractérisés par leur capacité dabsorption

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Particularités

• Indications
• Plaies très exsudatives
• Plaies cavitaires

• Pansement secondaire
• Hydrocellulaire
• Hydrocolloïde

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Définition et Composition

• Gels contenant plus de 50 deau
• Principalement destinés à assurer
  lhumidification des plaies
• Se présentent sous forme de plaques, compresses
  imprégnées ou de gel
• CMC
• et/ou Alginate Ca/Na
• et/ou Pectine
• et/ou Propylène glycol

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Mode daction et Proprietés

• Favorise la détersion naturelle par autolyse en
  réhydratant doucement les tissus nécrotiques
• Absorbe les dépôts fibrino-leucocytaires et les
  exsudats
• Crée un environnement humide propice au
  bourgeonnement
• Adhérent, nendommage pas les tissus sains ni la
  peau environnante

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Indications et Contre-Indications

• Indications
• Escarres
• Ulcères de jambe
• Brûlures à déterger
• Site donneur de greffe
• Dermabrasions
• Peau radiothérapée
• Plaie atone

• Limites Contre-Indications
• Allergies
• Plaies très exsudatives
• Plaies infectées

SUR TOUTES LES PLAIES SECHES et LES PLAIES A
DETERGER
L'utilisation de ce produit ne dispense pas d'une
détersion mécanique.
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16/11/98
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Formes gels Système de fermeture

• Bouchon vissable
• Askina Gel
• Curafil
• Duoderm Hydrogel
• Urgo Hydrogel
• Askina Gel
• NormlGel / Hypergel
• Opercule
• Comfeel Purilon
• Intrasite Gel
• Nugel
• Seringue
• Hydrosorb Gel
• Suprasorb G

Usage unique
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Formes Plaques

• Compresses imprégnées de gel
• Curafil
• Intrasite Conformable
• Plaques translucides
• Aquaflo
• Curagel
• Hydrosorb / Hydrosorb Comfort
• Nu-gel
• Suprasorb G

Intrasite Conformable
Aquaflo G
Suprasorb G
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Définition

• Pansements composés de plus de 50 dalginates
  associés ou non à de la carboxyméthylcellulose
  (CMC)
• Les alginates sont des polymères dacides
  alginiques obtenus à partir dalgues
• Ils sont caractérisés par leur capacité
  dabsorption et leurs propriétés hémostatiques
• Ils se présentent sous forme de compresses ou de
  mèches

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Indications/Contre-Indications

• Indications
• Plaie hémorragique
• Plaie exsudative ou très exsudative
• Plaie infectée

• Contre-indications
• Plaies non exsudatives
• Nécrose noire et sèche
• Dakin

• Limites
• Hyper bourgeonnement
• Prurit
• Douleurs

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Définitions

• Pansements constitués de polymères
• Présentés notamment sous forme de mousse de
  polyuréthane
• Ils sont absorbants
• Ils existent sous forme de
• plaques adhésives composées de plusieurs couches,
  dont une couche absorbante hydrophile
• plaques non adhésives comportant notamment une
  couche absorbante hydrophile
• formes anatomiques présentées sous forme de
  plaques (adhésives ou non) ou sous forme
  tridimensionnelle
• formes adaptées au remplissage des plaies
  cavitaires, absorbantes sur lensemble de leurs
  faces

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Composition 3 couches

• Couche interne(au contact de la plaie)
• Interface fine et conformable
• Couche de transfert des exsudats
• Non adhérente à la plaie
• Adhésive ou non sur la peau saine

• Couche externe
• Légère, conformable
• Imperméable aux liquides et aux bactéries
• Couche intermédiaire
• Mousse de polyuréthane hydrophile (le plus
  souvent)
• Grande capacité dabsorption
• Joue un rôle de coussinet

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Indications/Contre-Indications

• Avantages (par rapport aux hydrocolloïdes)
• Moins découlement
• Ne se délite pas
• Peu dodeur
• Moins de macération
• Ne pas utiliser avec
• Dakin
• Eau Oxygénée

• Indications
• Ulcères, Escarres
• Brûlures
• Plaies exsudatives
• Plaies traumatiques
• Site donneur de greffe
• Limites dutilisation
• Intolérance aux adhésifs(formes adhésives)

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Formes Micro-adhérentes/Repositionnable

• Allevyn Gentle Gentle Border
• Gel doux micro-adhérent siliconé
• Askina DresSil DresSil Border
• Hydrocellulaire siliconé auto-adhérent
• Biatain Contact
• Maillage micro-adhérent
• Repositionnement possible
• Biatain Silicone
• Combinaison de la matrice alvéolaire de Biatain
  au silicone
• Bord siliconé retrait atraumatique
• Urgotul Absorb Absorb Border
• TLC contact
• Matrice lipidocolloïde micro-adhérente
• Mepilex Mepilex Border
• Silicone
• Adhère à la peau sans lendommager

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Formes minces

• Askina Thinsite
• Mepilex EM
• Urgotul Lite Lite Border

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Formes atypiques

• Hydrosorb
• Plaque de gel
• Granulation
• Hydroclean active
• Pansement irrigo-absorbant
• Phase de détersion
• Versiva XC
• Association Hydrofibres Hydrocolloïde
• Film de polyuréthane
• Plaies exsudatives
• HydroTac
• Pansement hydro-apaisant
• Réseau de gel hydratant et frais disposé en nid
  dabeille

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Définitions

• Pansements constitués de différents supports
  auxquels a été ajouté du charbon actif à visée
  dabsorption (adsorption) des molécules
  responsables des mauvaises odeurs des plaies
• Se présentent sous forme de plaques et de
  compresses
• Adsorption
• Phénomène par lequel des solides ou des solutions
  retiennent à leur surface des molécules, des ions
  en phase gazeuse ou liquide
• Absorption
• Action dabsorber, laisser pénétrer par
  imprégnation et retenir

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Indications Adsorption des odeurs
Absorbe Adsorbe Bactéricide
Actisorb Ag ? ?
Carboflex ? ?
Carbonet ? ?
Carbosorb ? ?

• Indications
• Détersion des plaies infectées
• Absorption des bactéries
• Elimination des odeurs

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Généralités

• Pansements gras, stériles, non adhérents
• Placés au contact direct de la plaie
• Revêtement non adhérent à la plaie
• Retrait indolore (), parfois hémorragique
• Passage des exsudats en évitant la macération
• ? Trame suffisamment ajourée permettant le
  passage des exsudats vers le pansement secondaire

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Pansements vaselinés Tulles

• Pansements constitués dune trame, imprégnée ou
  enduite de substances neutres (vaseline,
  paraffine)

 Evaluation des pansements primaires et
secondaires - Révision des descriptions
génériques de la liste des produits et
prestations remboursables   HAS - Octobre 2007
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Tulles Effets indésirables

• Mailles larges ? risque darrachage des bourgeons
  au retrait ? hémorragie douleur

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Pansements Interfaces

• Pansements possédant une adhérence faible,
  persistante tout au long de lutilisation au
  contact direct de la plaie (absence de migration
  de la substance imprégnée ou enduite), visant à
  limiter les traumatismes et les douleurs induits
  par le retrait des pansements.

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Indications

• Bourgeonnement
• Épidermisation
• Brûlures

• Dermabrasions
• Plaies traumatiques
• Fixation de greffes

Plaies peu exsudatives et en fin de cicatrisation
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Tumeur baso cellulaire
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Tumeur baso cellulaire

• Après ablation du bourdonnet

• Résultat à distance

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Les autres pansements

• Il existe dautres pansements de situations
  spécifiques 
• Pansements à lacide hyaluronique (booster)
• Bourgeonnement lent
• Peu dexsudats
• Ialuset, Hyalofill, Effidia, Hyalogran
• Les nouveautés
• Pansement Cutimed Sorbact fibres hydrophobes
  imprégnées dun dérivé dacides gras (DACC) qui
  fixent les bactéries et champignons
• Electrothérapie
• Pommade à base de miel
• Pansement à base de collagène

121
Pansement irrigo-absorbant

• Pansements polyacrylates
• Indications nécrose et fibrine sèche
• Inconvénients ne se découpent pas, macération
  périphérique (protéger avec vaseline)
• Ex Hydroclean Active, cavity

122
Pansement super absorbant

• Vliwasorb 5 hydrofibres
• Drymax
• Indications plaies exsudatives

Prudence avec les pansements américainspas
égaux Absorbant mais macération et débordement
brûlures périphériques EX zetuvit, zétuvit
plus
123
Anti-protéase (Promogran Urgostart)

• Urgostart hydrocellulaire inhibiteur de
  métallo-protéase.

• Indications booster une plaie bourgeonnante (
  en première intention ou stagnante)
• fibrine inf à 20 , peu exsudative
• CI plaies infectées, plaies cancéreuses
• Existe en interface (non remboursé) et mousse
• (normale, micro-adhérente non remboursé)

124
Thérapie par pression négative (TPN)

• Stimulation mécanique des tissus
• Pression négative par aspiration
• Objectif obtenir un bon tissu de granulation
• Indiqué dans plaies complexes, perte de substance
  
• Ce nest pas un technique de fermeture des plaies
  .
• Plusieurs modèles VAC, Rénasys.
• Reconnue par lHAS (recommandations )

Rapport HAS Service évaluation des dispositifs
Evaluation des traitements de plaies par pression
négative. 27 janvier 2010
125
(No Transcript)
126

• CI présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux
  exposés?
• Pose de TPN après examen de la plaie
• - sondage de la plaie (pertuis, fistule)
• - recherche de poche de pus
• - recherche de décollement
• Adapter la dépression suivant le contexte (
  AOMI)

Amputation transméta sous VAC Dépression 75 mmg
127
Détersion biologique Larvothérapie

• Cest lutilisation de larves (stérilisées) à
  des fins thérapeutiques (indolore)
• Type utilisé Lucilia seritica et Phormis regina
  car restent à la surface des plaies
• Actions protéolytique, bactéricide, stimule la
  cicatrisation,
• élimination rapide des tissus morts (enzymes
  protéolytiques) en 1 à 4 jours

128
Et lArgent.

• Un débat en cours sur la  colonisation
  critique  des plaies

129
Les germes présents dans les plaies et escarres

• Staphylococcus aureus
• Staphylocoques coagulase-négative
• Pseudomonas aeruginosa
• Escherichia coli
• Klebsiella
• Enterobacter cloacae
• Proteus
• Enterococcus faecalis
• Anaérobies Bacteroides fragilis, Fusobacterium,
  Peptococcus

Une vraie basse-cour
130
La bactériologie du pied diabétique

• Infection du pied Pathogènes
• Cellulite sans plaie ouverte streptocoques
  ?-hémolytiques (A,B,C,G) et S.aureus
• Ulcère infecté non traité S.aureus et
  streptocoques ?-hémolytiques
• (en général monomicrobien)
• Ulcère infecté chronique ou/et S.aureus et
  streptocoques ?-hémolytiques
• déjà traité (en général polymicrobien)
  entérobactéries
• Ulcère ayant macéré (en général polymicrobien)
  P.aeruginosa souvent avec autre chose
• Plaie au long cours et multi traitée S.aureus
  (SARM), SCN, corynébactéries,
• entérobactéries (?LSE), BGN non fermentant
• entérocoque (VRE)
• Pied fétide avec nécrose extensive ou gangrène
  flore mixte CG, BGN, et Anaérobies

IDSA guideline 2004
131
Exemple

• Prélèvement cutané dune escarre (absence de
  prélèvement osseux)
• S. aureus méti R, KT, R fluoroquinolone
• E. coli Béta Lactamase à Spectre Etendu (BLSE)
• Entérocoque
• Strepto a hémolytique
• Conduite à Tenir ?

132
Que faire avec tout ça ? Comment dire quune
plaie ouverte est infectée ?
133
La flore résidente

• Permanente
• /- variable selon les sites cutanés
• Composition
• Cocci Staphylocoques, Microcoques
• Bacilles gram Corynébactéries,
  Propionibactéries
• Champignons Malassezia,

134
La flore transitoire

• Ne fait que passer
• Composition tout germe !
• Cocci Staphylocoques dorés,
• Streptocoques b-hémolytique (A, C, G)
• Bacilles gram - Pseudomonas
• Entérobactéries
• Acinetobacter

135
Histoire dune plaie

• Colonisation obligatoire
• Phénomène normal
• Sans réponse des tissus
• Mais

136

• La normalité
• La colonisation est indispensable à la
  cicatrisation

paix aux germes de bonne volonté

• Le problème
• Linfection empêche ou retarde la cicatrisation
• Primordial de faire le diagnostic

137
La définition de linfection ne peut être
microbiologique

• Toutes les plaies sont colonisées
• Pas de bactéries à coup sûr pathogènes
• Pas de bactéries à coup sûr non pathogènes
• Un seuil quantitatif peu ou pas gérable

138
Conclusion

• Très grande variété de pansements
• protecteurs, absorbants, détersifs,  actifs 
  (substance, médicament, pression négative,
  stimulation électrique )
• Bien connaître les mécanismes daction,
  indications et contre-indications
• Attention aux superpositions de pansements
• Attention aux fréquences de changement
• Formation

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139
Quels pansements pour quelles plaies?

• PRISE EN CHARGE DE LULCERE DE JAMBE

140
Stades de lulcère

• Nécrose les débris nécrotiques freine la
  cicatrisation nécessite une détersion
  supplémentaire à la détersion naturelle

141
Fibrineux enduit jaunâtre colonisé par de
nombreux germes exsudat variable
142
Bourgeonnement tissu de granulation rouge et
bourgeonnant
143

• Épidermisation à partir des berges et progresse
  de manière concentrique sur le bourgeonnement
  exsudat faible et séreux

144
Phases de cicatrisation des plaies chroniques

• Phase de détersion présence de nécrose et/ou
  fibrine (tissu inerte qui empêche la
  cicatrisation)
• Phase de bourgeonnement présence de bourgeons
  rouges et charnus (cicatrisation dermique)
• Phase dépithélialisation ou dépidermisation
  cest la cicatrisation épidermique
• Le temps de cicatrisation est allongé
  (plusieurs mois ou années!!!! )

145
LA MALADIE ULCEREUSE LINTERROGATOIRE

• 4 POINTS ESSENTIELS A LA PRISE EN CHARGE
• Lhistoire de lulcère (mode de début de la
  plaie, le mode de prise en charge, les
  traitements locaux, lévolution)
• Les antécédents vasculaires (prédisposant aux
  ulcères veineux ou artériels)
• Les antécédents généraux (pathologie associée,
  traitements)
• Le retentissement de lulcère (psychologique,
  sommeil, appétit, autonomie)

146
LE BILAN VISUEL DE LULCEREConditionne le
choix du pansement

• LES EXSUDATS
• Evalués de façon directe par la
• souillure du pansement /- les
• bandes de contention
• Jaune pour les écoulements de lymphe
• Verdâtre pour les infections à Pyocyanique
• LES BORDS DE LULCERE
• Rosé en pente douce,
• A pic, déchiquetés ou décollés,
• Inflammatoires,
• Nécrotiques.

147
(No Transcript)
148
LE BILAN VISUEL DE LULCERE

• LA LOCALISATION DE LULCERE
• Avant-pied, malléole, pré-tibial
• LA TAILLE DE LULCERE
• Se mesure en cm en prenant en compte les 2 plus
  grands axes
• perpendiculaires de la plaie.
• PROFONDEUR ET DECOLLEMENT
• A laide dune pince ou dun stylet
• A la recherche dextension dans les tissus sous
  cutanés reliquat tendineux nécrosé, dépôt
  calcaire, capsule ostéo-articulaire, os
• Mesure des décollements latéraux et/ou des
  fistules.

149
(No Transcript)
150
LE BILAN VISUEL DE LULCERE

• LE LIT DE LA PLAIE

• Tissu de granulation
• Phase de bourgeonnement
• Fibrine
• Phase de détersion
• Nécrose
• Phase de détersion

151
(No Transcript)
152
LE BILAN VISUEL DE LULCERE

• LA PEAU PERI-ULCEREUSE
• Sec et squameux eczéma
• Rouge et suintant lésion caustique
• Suintant, vésicules, croûtes, lésions de grattage
  eczéma
• Rouge luisant vernissé épidermite
• Blanchâtre macération
• Signes de souffrance micro-circulatoire
• Livedo, purpura, varicosité, atrophie blanche,
  dermite ocre..

153
LE BILAN VASCULAIRE DU MEMBRE

• LE BILAN VEINEUX
• Présence de varices
• Présence dœdème signe du godet
• Présence dun lymphœdème
• Plaies au niveau des malléoles le plus souvent
• Signes cutanés de linsuffisance veineuse
  dermite ocre, atrophie blanche

154
LE BILAN VASCULAIRE DU MEMBRE

• LE BILAN ARTERIEL
• Abolition des pouls distaux
• Pâleur de surélévation du membre
• Érythrose ou cyanose de déclivité
• Allongement du temps de recoloration
• Douleurs nocturnes de lavant-pied

155
BILAN GENERAL DU PATIENT

• Evaluation de la nutrition hypoalbuminémie, BMI
• Evaluation du retentissement loco-moteur
  ankylose de la cheville, flessum de genou,
  difficulté de déambulation
• Evaluation de la douleur
• Evaluation qualité du sommeil
• Evaluation de lenvironnement social
• Evaluation de létat psychologique

156
BILAN GENERAL

• Bilan en 4D
• Douleurs
• Déambulation
• Dénutrition
• Démoralisation

157
Comment choisir ?
158
CHOIX DU PANSEMENT
hydrogel
Plaie s
è
che
hydrocollo
ï
de
Plaie peu exsudative
hydrocellulaire
hydrofibres
Plaie tr
è
s exsudative
alginate
Plaie fibrineuse
pansement
à
l

argent
Plaie infect
é
e
Pansement au
charbon
Plaie superficielle
interface
Extra mince
159
Ne pas changer de famille de pansement sans se
poser quelques questions

• Mauvaise indication ?
• Utilisation pendant une période trop courte ?
• Utilisation pendant une période trop longue ?
• Non respect du mode demploi ?
• Complication intercurrente locale ?
• Facteurs généraux entravant la cicatrisation ?

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Arrêté du 16 juillet 2010

• Les pansements de type hydrocolloïde,
  hydrocellulaire, alginate, hydrogel ,en fibres de
  CMC, à base d'acide d'hyaluronique, interface
  (toute forme), à l'argent et vaselinés ne sont
  pas destinés à être associés entre eux sur une
  même plaie sauf précision contraire de la
  nomenclature.
• L'association entre deux ou plus de ces
  pansements pour une même plaie n'est pas prise en
  charge à lexception des cas prévus par la
  nomenclature.

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Quel pansement pour quelle plaie ?
Détersion
Epidermisation
Bourgeonnement
PlaieNécrotique
PlaieFibrineuse
PlaieBourgeonnante
PlaieSuperficielle
Plaie sèche nécrotique
Hydrogels
Irrigo-absorbants
Plaie exsudative
Hydrocolloïdes
Pansements Gras Tulles
Anti protéases
Hydrocellulaires
Pansements à lacide hyaluronique
Pansements interfaces
Plaie exsudative
Alginates
Hydrofibres
Hydrocellulaires
Plaie infectée et/ou malodorante
Pansements à base dArgent / Charbon / Alginate
Plaie en fin de cicatrisation
Pansements à lacide hyaluronique
Hydrocolloïdes / Hydrocellulaires extra-minces /
fins
Pansements en polyuréthane
Plaie érythémateuse
Hydrocolloïdes / Hydrocellulaires extra-minces /
fins
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Pansements en polyuréthane
163
Quelques pièges?

• PRISE EN CHARGE DE LULCERE DE JAMBE

164
CES PLAIES QUI NE SONT PAS DES  ULCÈRES ...

• Réussir à déjouer les pièges des causes rares de
  plaies

165
Observation 1

• Femme de 85 ans
• Plaies superficielles Membre Inférieur
  érythémateuse, suintante, dont lévolution
  chronique surprend

A quoi penser? Que rechercher par ailleurs?
166
Pemphigoïde bulleuse
Des signes cliniques dermatologiques associés
167
La pemphigoïde bulleuse

• Le piège Forme érosive pré-tibiale
• La forme typique
• Bulles tendues sur peau érythémato papuleuse chez
  un sujet âgé Prurit
• Atteinte bilatérale et symétrique qui prédomine
  sur les membres
• Dermatose bulleuse auto-immune ? TTT par
  corticoïdes

168
Observation 2

• Patient greffé rénal depuis 15 ans
• Altération de létat général depuis 8 semaines.
• Hospitalisation pour gonalgie (arthrite) droite
  fébrile
• Lévolution se complique dune cellulite du MI
  droit avec ulcération et écoulement séropurulent

169
Observation 2

• Aggravation des lésions cutanées malgré des
  antibiotiques intra-veineux à large spectre
• Multiples ulcérations en surface.
• Palpation nodules dermo-hypodermiques
  sous-cutanés fluctuants, écoulement purulent, par
  les ulcérations de surface, réalisant des gommes

170
Situation clinique générale

• Aggravation clinique Dysphonie, Dyspnée
• Scanner Collections liquidiennes cervicales et
  médiastinales adénopathies jugulo-carotidiennes
  nécrotiques
• Isolement de BK en culture spécifique sur milieu
  de Lowenstein

171
EVOLUTION sous quadrithérapie anti-tuberculeuse
M 8
M 3
M 18
172
Observation 3

• Au chevet dun patient traité pour une leucémie.
  Apyrexie
• Dernier bilan sanguin connu datant de 4 jours
  avant neutropénie à 50PNN/mm3
• Plusieurs plaies bien limitées récentes
  indolores, nécrotiques puis suintantes, entourées
  dun placard inflammatoire

A quoi penser? Que rechercher par ailleurs?
173
Infection nécrosante à Pyocyanique LECTHYMA
GANGRENEUX

• Patient NEUTROPENIQUE

174
Le patient IMMUNODEPRIME

• Corticothérapie au long cours, greffé dorgane,
  infection VIH, traitement immunosuppresseur,
  Immuno-déficit congénital ou acquis
• Devant une plaie ? Evoquer les causes
  infectieuses
• Bactérienne
• Virale Infection herpétique
• Fungique
• Parasitaire Leishmaniose, amibiase

175
Observation 4
Fond purulent

• Femme de 58 ans
• Plaie extensive, inflammatoire,  purulente 
• Sétend au fur et à mesure des soins infirmiers,
  3 fois par semaine

Bourrelet inflammatoire
A quoi penser? Que rechercher par ailleurs?
176
Une plaie extensive inflammatoire

• Interroger sur les antécédents
• Pour Rechercher une pathologie associée
• Le pus est stérile la biopsie est utile
• Dermatose neutrophilique
• Le Pyoderma Gangrenosum

177
Parfois piège complet
Bourrelet inflammatoire Fond purulent
178
Observation 5

• Mme 83 ans revient en consultation de pansement
  pour récidive dune lésion ulcérée bourgeonnante
  en périphérie, sur le dos du pied droit
• Evolution depuis 2 ans
• A été opérée en 2001 dun kyste épidermique à ce
  niveau

A quoi penser? Que faire pour prendre en charge
la patiente?
179
VALEUR DE LA BIOPSIE CUTANEE

• Pour affirmer le diagnostic ou éliminer des
  diagnostics différentiels

Carcinome épidermoïde ou Carcinome spinocellulaire
180
Ulcère ou Tumeur
Tu meurs

• Y penser chez le sujet âgé
• Sur peau photo-exposée Jambe
• Attention au bourgeonnement dune plaie

Carcinome épidermoïde ou spinocellulaire
181
Carcinome, Sarcome, Lymphome tout est possible!!!
182
Sans oublier les MELANOMES

• Une plaie sur une plante de pied nest pas
  toujours une escarre ou une verrue plantaire

183
Y PENSER DEVANT

• Mais le piège se referme si la topographie est
   classique  pour les ulcères ou escarres

184
Observation 6

• Mme M, 75 ans au comportement difficile avec les
  soignants
• Présente ces plaies superficielles, à contours
  géographiques, symétriques étendues,
  douloureuses, avec nécrose purpurique
  périphérique
• Arthralgies et notion de protéinurie légère en
  lien avec un lupus systémique non traité

185
Ulcération des vascularites

• Vascularites nécrosantes banales
• Vascularites granulomateuses
• Lupus
• Syndrome APL
• Cryo-
• globulinémie
• fibrinogène
• Agglutinines froides

186
Vascularite lupique  PIEGE 
187
Cryoglobulinémie

• Cryoglobulinémie
• - purpura vasculaire infiltré
• nécrose des extrémités
• troubles vasomoteurs engelures, cyanose
• Surtout avec type I et II

188
Les ulcères familiaux

• Mal perforant révélant une neuropathie familiale
  Maladie de Thévenard, Maladie de
  Charcot-Marie-Tooth

189
Des terrains particuliers à repérer

• Immunodéprimés
• Pathologies inflammatoires digestives ou
  rhumatologiques
• Hémopathie, cancer
• Sujets âgés
• Maladies systémiques lupus, syndrome des
  anti-phospholipides, cryoglobulinémie etc
• Notion de voyages
• Régions tropicales Tourisme sexuel

190
MERCI DE VOTRE ATTENTION DE VOTRE PARTICIPATION