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Semin

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Semin rio: Surgery of The Knee (Insall & Scott) Grupo do Joelho UNIFESP-EPM Carlos Eduardo da Silveira Franciozi (R4) Fisiologia ssea Peso do osso desidratado (10% ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Semin


1
Seminário Surgery of The Knee (Insall Scott)
  • Grupo do Joelho UNIFESP-EPM
  • Carlos Eduardo da Silveira Franciozi (R4)

2
Fisiologia Óssea
  • Peso do osso desidratado (10 do total)
  • -70 mineral 2 calcio 1 fósforo
  • -30 matéria orgânica -colágeno
  • - proteínas
  • -matriz não
    colagenada-osteoclastos(multinuclear)

  • -osteoblastos-produzem
  • osteóide (proteína colágena que se mineraliza)
    sofrendo mineralização e
  • transformando os osteoblastos embebido em
    osteócitos
  • Periósteo

3
Patela
  • -maior osso sesamóide do corpo
  • -fibras do tendão quadricipital envolvem-na
    anteriormente e se ligam ao
  • ligamento patelar patelar distalmente
  • -7 facetas -medial e lateral divididas
    verticalmente em 3 terços cada
  • -faceta ímpar (odd)
    localização medial e proximal
  • -Tipos de Wiberg e Baumgartl -Ilateral medial

  • -IIlateral gt medial

  • -IIIlateral gtgt medial

  • -II/III

  • -IVmedial praticamente inexistente

  • -Jagerhut
  • -Tipos I e II são estáveis, os outros predispõe a
    subluxação lateral
  • -facetas são cobertas pela cartilagem hialina
    mais espessa do corpo (até
  • 6,5mm espessura)
  • -relação entre degeneração da superfície
    articular (condromalácia) e dor
  • NÃO é diretamente proporcional

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Patela
  • -contato femoro-patelar -área de contato nunca
    excede 1/3 do total da

  • superfície articular da patela

  • -primeiro contato do pólo distal patela com a
  • tróclea
    10-20 graus flexão
  • -aumenta
    flexão área de contato move-se para

  • proximal e lateral
  • -maior
    contato 45 graus flexão
  • -90 graus
    flexão área de contato nas partes

  • superiores das facetas lateral e medial
  • - gt 90
    graus flexão área de contato separa-se em
  • lateral e
    medial
  • -faceta
    ímpar faz contato com fêmur apenas em
  • flexão
    extrema

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Patela
  • -carga através joelho aumenta conforme a flexão,
    mas há conjuntamente
  • um aumento da área de contato dissipando a força
    sobre uma área maior
  • -se é realizada extensão contra resistência, a
    força aumenta enquanto a
  • área de contato diminui exacerbando a dor na
    região patelo-femoral
  • -elevação da perna com o joelho estendido elimina
    a força de transmissão
  • através da art patelo-femoral porque na extensão
    total a patela ainda não
  • está em contato com o fêmur

6
Fêmur
  • -côndilo medial -maior
  • -curvatura mais
    simétrica
  • -eixo longo orientado
    22 graus abrindo posteriromente na visão axial em
    relação ao plano sagital
  • -mais fino que o
    côndilo lateral no centro da tróclea (na visão
    axial)
  • -côndilo lateral -menor
  • -na visão lateral tem
    aumento agudo do raio de curvatura posterior
  • -eixo longo na visão
    axial orientado com o plano axial e mais
    longo(projeção mais anterior) que do côndilo
    medial

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Fêmur
  • -tróclea -sulco localizado ligeiramente lateral
  • -largura mais estreito
    distalmente abrindo-se anteriormente (1,8-
  • 2,3cm)
  • -altura mais alta no meio com
    2,4cm, decrescendo
  • proximalmente para 1,3cm e distalmente para 1,8cm
  • -associação entre tróclea mais
    estreita com maior risco de lesão do LCA
    (provavelmente por impingement)
  • -em relação à uma linha tangente à parte
    posterior dos côndilos, o eixo
  • epicondilar está rodado externo 3,5 graus nos
    homens e 1 grau nas
  • mulheres (essa rotação externa é mais intensa em
    asiáticos e pacientes
  • portadores de osteoartose com geno valgo
    excessivo)

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Tíbia
  • -platô medial -mais largo
  • -achatado
  • -platô lateral -mais estreito
  • -convexo
  • -ambos os platôs têm inclinação posterior de 10
    graus em relação à diáfise
  • tibial
  • -eminência espinha da tíbia
  • -fossa intercondilar anterior -depressão
    anterior à espinha da tíbia

  • -conteúdo de anterior para posterior MM, LCA, ML
  • -tubérculos -posteriores à espinha da tíbia
  • -medial -projeta-se mais
    superiormente no RX AP
  • -projeta-se
    mais anteriormente no RX Perfil
  • -lateral
  • -funcionam como
    estabilizadores laterais e NÃO com
  • inserção
  • -fossa intercondilar posterior -conteúdo de
    anterior para posterior ML, MM, LCP

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Articulação Tibio-Fibular
  • -no embrião a fíbula e a tíbia encontram-se em
    contato com o fêmur,
  • porém como a tíbia cresce mais rápido que a
    fíbula aumenta a distância da
  • articulação femoro-tibial em relação à fíbula
  • -fíbula se articula com a porção posterior da
    metáfise tibial
  • -processo estilóide da fíbula é inserção de LCL,
    tendão do bíceps, lig
  • fabelo-fibular e lig arqueado
  • -articulação tibio-fibular superior articulação
    sinovial
  • -articulação tibio-fibular inferior sindesmose

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Cartilagem Articular
  • -densidade de condrócitos é maior próximo ao osso
    subcondral
  • decrescendo à medida que se aproxima da
    superfície articular
  • -calcificação ocorre em uma zona basofílica
    distinta na região mais
  • profunda de proliferação condrocítica, esta zona
    é conhecida como
  • tidemark
  • -a cartilagem é avascular, portanto a nutrição
    dos condrócitos da
  • superfície vem do líquido sinovial e dos
    condrócitos mais profundos vem
  • do osso subcondral
  • -classificação de Outerbridge-grau 0 normal
  • (para condromalácia) -grau1 edema e
    amolecimento com

  • superfície intacta

  • -grau2 fissura e fibrilação lt0,5 polegada

  • -grau3 fissura e fibrilação gt0,5 polegada

  • -grau4 erosão do osso subcondral
  • -RM não é confiável para detectar estágios
    iniciais de condromalácia,
  • porém é muito boa para graus 3 e 4

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Menisco
  • -composição -75 colágeno -feixes dispostos
    principalmente em arranjo
  • (90 tipo I)
    circumferencial (absorção carga)

  • -fibras radiais -aumentam rigideaz

  • -previnem roturas
    longitudinais
  • -8-13proteínas não
    colágenas
  • -glicosaminoglicanos e
    glicoproteínas
  • - fibroblastos e céls
    fibrocartilaginosas
  • - elastina ajuda a
    retornar à forma original após deformação
  • -degeneração céls sofrem metaplasia condróide
  • -cada menisco cobre os 2/3 periféricos do platô
  • -borda periférica é grossa e aderida à cápsula
  • -classificação RM -grau1 áreas esféricas de
    alteração de sinal dentro da substância que
  • não tocam as
    bordas sup e inf (degeneração)
  • -gau2 área linear
    de alteração de sinal dentro da substância que
  • não tocam as
    bordas sup e inf (degeneração)
  • -grau3 área
    linear de alteração de sinal que toca a borda
    articular
  • (verdadeira lesão)

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Menisco
  • -funções -transmissão carga
  • -distribuição do líq sinovial
  • -prevenção de pinçamento de
    tecidos moles durante
  • movimentação joelho
  • menisco medial confere
    estabilidade após lesão LCA corno
  • post reduz translação tibial ant
  • -Fairbank observou lesões degenerativas após
    meniscectomia completa
  • osteófitos, achatamento do côndilo femoral,
    estreitamento do espaço
  • articular

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Menisco Medial
  • -semicircular em forma de C
  • -assimétrico corno posterior maior que anterior
  • -aderido à cápsula em toda a periferia
  • -no meio do corpo é mais firmemente aderido à
    cápsula através do LCM
  • Profundo
  • -recebe inserção do semimembranoso posteriormente
  • -fixadoà tíbia pelo lig coronário

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Menisco Lateral
  • -circular
  • -cobre uma porção da superfícioe articular maior
    que o MM
  • -corno anterior fixado próximo do LCA
  • -ligamentos meniscofemorais-do corno post ML ao
    côndilo medial

  • -abraçam o LCP

  • -ant Humphry

  • -post Wrisberg

  • -ou um ou outro presente em 71-100

  • -lig Wrisberg é mais comum

  • -ambos presentes em apenas pequena
  • -tendão poplíteo -passa pelo hiato poplíteo
    interrompendo a fixação
  • -algumas fibras se
    inserem na periferia e borda sup do menisco
  • -mais móvel que o MM pode deslocar-se por até
    1cm
  • -a mobilidade controlada pelo tendão poplíteo e
    ligs meniscofemorais
  • pode explicar porquê lesõe meniscais são menos
    frequentes no ML

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Cápsula
  • -proximalmente insere-se no fêmur a 4 dedos acima
    da patela
  • -distalmente insere-se circularmente na margem
    tibial (exceto no hiato
  • poplíteo)
  • -posteriormente é reforçada pelo lig poplíteo
    oblíquo (derivado do
  • semimembranoso)
  • -no hiato poplíteo forma o lig arqueado (entre o
    ML e estilóide fibular)

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Cavidade Sinovial
  • -superficial e internamente encontra-se uma fina
    camada de sinoviócitos
  • (1 a 2 células de espessura)
  • -sinoviócitos -tipo1 função macrofágica
  • -tipo2células secretoras
  • -zona fibrovascular -abaixo dos sinoviócitos
  • -contém
    arteríolas, gordura, fibroblastos e histiócitos
  • -torna-se
    progressivamente mais fibrosa à medida
  • que se aproxima
    da cápsula
  • -recesso suprapatelar -separado do fêmur
    anterior por uma camada de
  • gordura
  • -músculo
    genus articularis previne invaginação em
  • baixo da
    patela
  • -sinóvio -reveste os ligs cruzados e o tendão
    poplíteo
  • -muito mais redundante que a
    cápsula
  • -plica resquício embriológico de septos
    sinoviais (mais sintomática
  • patelar medial)
  • -50 pessoas têm comunicação da cavidade sinovial
    com bursa entre a
  • cabeça media do gastrocnêmio e o semimembranoso
    que pode distender-
  • se com efusão articular cisto de Baker

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Ligamentos Cruzados
  • -peso seco ¾ colágeno -90 tipo 1
  • -10 tipo
    3
  • -peso normal 60 água
  • -inserção no osso fibrilas colágenas diretamente
    contínuas com fibrilas
  • dentro do osso
  • -possui funções proprioceptivas
  • -são intra-articulares, mas extra-sinoviais
    (porque são cobertos por
  • sinóvio)
  • -suprimento sanguíneo -art genicular média
  • -art
    genicular inf

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LCA
  • -origem superfície medial do côndilo femora
    lateral na região posterior da
  • tróclea em forma de um segmento de círculo (lado
    anterior reto e lado
  • posterior convexo)
  • -inserção (mais espessa que a origem) fossa
    intercondilar da tíbia em
  • íntima relação com corno anterior do ML
  • -espessura 11mm
  • -comprimento 38mm
  • -fibras direcionam-se anterior, distal e
    medialmente, sofrendo uma leve
  • rotação externa
  • -RM -aparece em 2-3 cortes sagitais
  • -baixo sinal
  • -aspecto estriado na inserção distal
  • -bandas -postero-lateral (principal) tensa em
    extensão
  • -antero-medial tensa em flexão 90
    graus
  • -funções -estabilizador estático primário da
    translação anterior da tíbia
  • (86 da resistência)
  • -papel menor resistindo rotação
    interna e externa

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LCP
  • -origem parte posterior da superfície lateral da
    tróclea no côndilo femoral
  • medial, em forma de segmento de círculo orientado
    horizontalmente (lado
  • superior reto e lado inferior convexo), com
    fibras orientadas antero-
  • posteriormente
  • -inserção fossa intercondilar posterior da tíbia
    com fibras orientadas
  • latero-lateralmente por 1cm distal, íntima
    relação com corno posterior ML
  • -espessura 13mm
  • -comprimento 38mm
  • -RM -forma de taco de hóckey no corte sagital
  • -baixo sinal uniforme
  • -pode-se identificar ligs Humphry e
    Wrisberg
  • -bandas -antero-lateral(principal) tensa em
    flexão
  • -postero-medial tensa em extensão
  • -funções -estabilizador primário do joelho
    porque é localizado próximo
  • eixo central de rotação
  • -resiste 95 da translação
    tibial posterior
  • -é quase 2 vezes mais resistente que o LCA

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Joelho Anterior
  • -músculo quadríceps -reto femoral -2cabeças

  • -estreita para um tendão 5-8cm do polo
    prox patela

  • -vasto-lateral expansão fibrosa merge com
    retináculo lateral
  • -vasto medial
    -porção mais ddistal que se origina do tendão do

  • adutor magno forma o vasto medial oblíquo

  • -expansão fibrosa merge com retináculo
    medial
  • -vasto
    intermédio
  • -tendão
    quadríceps -trilaminar

  • -distalmente se insere na patela
    através de

  • expansão que passa anterior
    (normalmente só

  • do reto femoral)
  • -funções
    -estender joelho

  • -desacelerar flexão do joelho durante marcha
    (contração

  • excêntrica)
  • -tendão patelar -ângulo Q -14 graus homens
  • -17
    graus mulheres

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Joelho Medial
  • -camada 1 -fáscia do sartório
  • -entre camada 1 e 2 grácil e semitendíneo
  • -camada 2 -LCM superficial -fibras anteriores
    ou paralelas (tensas ext - 90 graus,

  • principalmente 45-90 graus)

  • -fibras posteriores-oblíquas

  • -funções -restritor primário do valgo

  • -restritor da rotação externa
    tíbia

  • -fraco restritor da translação
    tibial ant na

  • def LCA
  • -anteriormente (divide em 2)
    -retináculo parapatelar medial

  • -lig patelofemoral medial

  • lig meniscopatelar medial
  • -camada 3 -cápsula
  • -LCM profundo
  • -região posteromedial -fusão das camadas 2 e 3
  • -5 expansões
    do semimembranoso, entre elas lig
  • poplíteo
    obíquo (de Winslow)

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Joelho Lateral
  • -camada 1 -fáscia lata
  • -trato iliotibial
  • -bíceps funções -flexor
    joelho

  • -extensor fraco do quadril

  • -estabilizador estático e dinâmico principalmente
    gt30 g fl
  • -camada 2 -retináculo lateral -superficial
    oblíquo

  • -transverso profundo -banda epicondilopatelar

  • -lig
    patelofemoral transverso

  • -banda
    patelotibial
  • -camada 3 -cápsula lateral
  • -cápsula posterior
    -superficial -LCL

  • -lig fabelo-fibular

  • art genicular lateral inferior

  • -profunda -lig arqueado -parte lat femur e t
    popliteo

  • -parte
    medial lig pop obliquo

  • -lig coronário

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Joelho Lateral
  • -variações do lig fabelofib e lig arqueado -67
    têm os 2

  • -20 só o lig fabelofib (fabela
    grande)

  • -13 só o lig arqueado
    (ausência fabela)
  • -músculo poplíteo -tendão 2,5cm
  • -inserções -tíbia
    posterior

  • -cabeça fíbula

  • -lig arqueado

  • -ML
  • -funções
    -destravar o joelho através da rotação externa do
    fêmur

  • permitindo a flexão do joelho

  • -age junto com ligs meniscofemorais para
    controlar

  • movimentação dos meniscos com a flexão do joelho
  • -LCL, LCP e complexo poplíteo-arqueado agem em
    conjunto para estabilizar o canto
  • postero-lateral contra estresse em varo, rotação
    externa da tíbia e flexão posterior se
  • forem lesados geram instabilidade postero-lateral
    rotatória

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Joelho Posterior
  • -fossa poplítea -limites -lat biceps
  • -medial
    semimembranoso e pata de ganso
  • -distal
    cabeças do gastrocnêmio
  • -teto
    fascia profunda
  • -assoalho
    femur, cápsula posterior, músculo
  • poplíteo
  • porção da cabeça medial do gastrocnêmio que se
    junta ao LCM é
  • tendinosa

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Nervos Joelho
  • -grupo posterior -n tibial
  • -n obturador
  • -grupo anterior -n femoral
  • -n fib comum
  • -n safeno -divisão
    posterior do n femoral

  • -entre sartorio e grácil

  • -ramos -sartorial
    -infrapatelar
  • -plexo patelar

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Suprimento Sanguíneo Joelho
  • -anterior -art genicular descendente
  • -ramo safeno da art genicular
    descendente
  • -art genicular média sup
  • -art genicular média inf
  • -ramo descendente da art femoral
    circunflexa lat
  • -art genicular lateral sup
  • -art genicular lat inf
  • -art fibular circunflexa
  • -art tibial recorrente anterior
  • -posterior -art poplítea (sai pelo canal de
    Hunter e entra na fossa poplitea
  • na junção do 1/3 médio com 1/3
    distal do fêmur)
  • -art genicular lateral sup
  • -art genicular lateral inferior
  • -art genicular medial sup
  • - art genicular média supre
    estruturas intracapsulares incluindo
  • cornos posteriores dos meniscos)
  • - art genicular medial inf

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Mobilidade e Função
  • -6 graus de movimento -3 translações
    (medial-lat, ant-post, prox-distal)
  • -3
    rotações (fl-ext, int-ext, varo-valgo)
  • -extensão total screw home m poplíteo
    destrava realizando rotação
  • externa do femur
  • -primeiros 30 graus flexão ocorre rollback
    femur após 30 graus os
  • condilos femorais giram em torno de 1 único ponto
    nos condilos tibiais
  • novas descobertas condilo medial permanece
    estático, com rollback
  • ocorrendo basiamente no condilo lateral
  • -LCM superficial -flexão fibras ant movem
    proximalmente (devido ao
  • (fibras paralelas) formato oval da sua
    origem femoral) e ficam tensas
  • -extensão fibras
    posteriores tensas
  • -fibras paralelas
    são o principal componente
  • -estabilidade lateral -extensão -TIT tenso

  • -LCL tenso
  • -flexão TIT
    move posteriormente e após 30 graus
  • bíceps se torna
    importante estabilizador lateral

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RX
  • -rotina AP, P e tangencial
  • -AP supino
  • -AP com carga avaliação mais acurada do espaço
    articular que na posição
  • supina
  • -P flexão 30 graus e paciente deitado sobre o
    lado afetado
  • -Tangencial de Merchant supino, joelhos fletidos
    45 graus, filme na parte
  • proximal das canelas e RX inclinado 30 graus
    caudalmente em relação à
  • horizontal
  • -Incidência do túnel AP ou PA com flexão 60
    graus, RX perpendicular à
  • tibia visualiza o aspecto posterior da tróclea,
    as espinhas tibiais excelente
  • para osteocondrite dissecante
  • -PA fletido com carga flexão 45 graus, RX
    centrado no polo inferior da
  • patela e angulado 10 graus caudalmente excelente
    para visualizar perda
  • de cartilagem e diminuição do espaço articular
  • -Oblíquas 45 graus de rotação extern e interna
    visualiza a poprção
  • articular posterior dos condilos femorais e patela

29
RX
  • -parrtes moles RX com baixa kilovoltagem
  • -estruturas ósseas -fabela osso sesamóide na
    cabeça lateral do m
  • gastrocnemio
  • -ciamela osso
    sesamóide no tendão poplíteo
  • -alinhamento -eixo anatômico do joelho 7 graus
    valgo
  • -eixo mecânico do membro
    inferior
  • -ângulo de congruência
    ângulo do sulco-bissetriz X ápice
  • sulco-crista patelar normal 6 graus (variação
    de 11 graus), se localização
  • é medial é negativo, se for lateral é positivo
  • como geralmente as sublux e lux
    femoro-patelares ocorrem nos graus
  • iniciais de flexão é possível que no RX de
    Merchant (45 graus flexão) não
  • se observe alteração, portanto é melhor solicitar
    TC a 0,15,30, 45 e 60
  • graus de flexão

30
Variações Normais Esqueleto Imaturo
  • -irregularidade na superfície articular posterior
    dos condilos femorais
  • -irregularidade na metáfise distal do condilo
    femoral medial (na inserção
  • dos músculos adutores)-RX Oblíquo
  • -irregularidade no tubérculo tibial
  • -patela bipartida -1 população
  • -50 bilateral
  • -local mais comum
    supero-lateral
  • -interfaces
    incongruentes (Fx)
  • -largura coronal
    maior que a contra-lat no RX tangencial
  • (Fx)
  • -cartilagem intacta
    na RM (Fx)
  • -defeito dorsal patela área lítica
    supero-lateral, crianças, normalmente é
  • preenchido com osso normal ou esclerótico quando
    no adulto

31
RX
  • -nível gordura-líquido fratura que envolve
    superfície articular e sangra na
  • articulação junto com gordura
  • -Doença de Pellegrini-Stieda calcificação no
    corpo ou origem do LCM
  • secundária a lesão prévia
  • -Osgood-Schlatter alt RX acompanhada de edema
    localizado tecs moles,
  • infiltração coxim gorduroso infra-patelar
  • -Miosite ossificante maturação centrípeta,
    inicia na periferia
  • -Doença de Hoffa necrose da gordura infrapatelar
    com calcificações ao
  • RX

32
RM
  • -tecido adiposo hipersinal em T1, sinal pouco
    menos intenso em T2 ( mas
  • tb hipersinal)
  • -água hiposinal em T1, hipersinal em T2
  • -hematoma agudo hipersinal em T1 e T2
  • -hematoma crônico baixo sinal devido à deposição
    de hemosiderina
  • -ligamentos e tendões baixo sinal em T1 e T2
  • -calcificações e osso cortical baixo sinal em T1
    e T2

33
RM Meniscos
  • -classificação RM -grau1 áreas esféricas de
    alteração de sinal dentro da
  • substância que não
    tocam as bordas sup e inf (degeneração)
  • -gau2 área linear
    de alteração de sinal dentro da substância que
  • não tocam as
    bordas sup e inf (degeneração)
  • -grau3 área
    linear de alteração de sinal que toca a borda
    articular
  • (verdadeira lesão)
  • -às vezes é difícil diferenciar grau 2 de grau 3,
    como regra, se tiver dúvida
  • se sinal vai até a superfície articular,
    normalmente não é lesão
  • -sinal do duplo LCP lesão em alça de balde no
    corte sagital
  • -visualização de uma banda contínua do menisco em
    mais de 3 cortes
  • sagitais consecutivos indica um menisco discóide
  • -armadilhas -interpretar lesão grau 2 como lesão
    verdadeira (armadilha mais comum)
  • -lig meniscal tranverso no
    corno ant
  • -tendão poplíteo
  • -bursa entre MM e LCM
  • -ligs meniscofemorais

34
RM LCA
  • -aparece em 2-3 cortes sagitais
  • -baixo sinal
  • -aspecto estriado na inserção distal
  • -sinais lesão -pseudomassa heterogênea
    (hematoma)
  • -dicontinuidade fibras
  • -lesão crônica -não visualização do lig
  • -horizontalização do lig
  • -sinais secundários -contusão óssea na região
    ant do condilo femoral
  • lateral e na
    porção posterior do plato tibial lateral
  • -angulação
    anormal do LCP

35
RM LCP
  • -forma de taco de hóckey no corte sagital
  • -baixo sinal uniforme
  • -pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg
  • -sinais lesão -hipersinal na substância
  • -descontinuidade das fibras
  • -lesão crônica -não visulização
  • -angulação anormal
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