Curso Estimula

1
Curso Estimulação Magnética Transcranina

• Ygor Arzeno Ferrão, MD
• Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA

2
Curso - ementa

• Breve histórico da estimulação magnética do
  cérebro e situação atual.
• Neurofísica da estimulação magnética
  transcraniana (EMT).
• Os aparelhos e bobinas de EMT.
• Potencial Motor Evocado e Limiar Motor.
• Segurança no uso de EMT.
• Aplicações clínicas da EMT (Depressão,
  Alucinações auditivas).

3
Curso Estimulação Magnética Transcranina
Parte 1 Breve Histórico e Introdução Ygor Arzeno
Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
4
Histórico (1)

• Magnes (Grécia)

Moléculas de um prego
Moléculas de um prego sob ação de um campo
magnético
5
Histórico (2)

• Oersted (1820)
• Provou associação entre corrente
• elétrica e magnetismo (Experimento
• De Oersted).
• Curso\Experiencia de Oersted - YouTube.rv
• Alumínio

6
Histórico (3)

• Faraday (1845) - Faraday descobriu que uma
  corrente elétrica era gerada ao posicionar um imã
  no interior de uma bobina de fio condutor.
  Deduziu que se movesse a bobina em relação ao imã
  obteria uma corrente elétrica contínua, efeito
  que após comprovado recebeu o nome de indução
  eletromagnética.
• Um campo magnético variável induz um campo
  elétrico e vice-versa

7
Histórico (4)

• Eletroimã
• Equipamentos que geram campos magnéticos apenas,
  enquanto uma corrente elétrica produz o efeito de
  indução. Uma vez desligados perdem suas
  propriedades, ao contrário dos imãs permanentes.

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Estimulação Magnética do SNC (1)

• 1896 DArsonval (médico e físico)
• Inventor do galvanômetro e da bobina móvel
• Estudou efeito do eletromagnetismo nos tecidos
  biológicos Pessoas relatavam tonturas e
  fósfenos quando submetidas a um campo
  eletromagnético forte.

9
Estimulação Magnética do SNC (2)

• 1985 Barker, Jalinous e Freeston (Inglaterra)

10
Estimulação Magnética do SNC (3)

• Estados Unidos
• Mark George (Psiquiatra) - Medical University of
  South Carolina.
• Alvaro Pascual-Leone (Neurologista) Harvard
  Medical School

11
Estimulação Magnética do SNC (3)
Base de dados Scopus acessada em 02/06/2012
12
Estimulação Magnética do SNC (4)
13
Estimulação Magnética do SNC (5)

• Brasil
• Joaquim Brasil-Neto Neurologista - Brasília

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Estimulação Magnética do SNC (6)

• Moacyr Alexandro Rosa (IPAN)
• Marco Antônio Marcolin (USP)
• Felipe Fregny (Harvard)
• Paulo Abreu (UFRGS)

15
Estimulação Magnética do SNC (7)

• ABEMT
• Resolução CFM Aprovação

16
Estimulação Magnética do SNC (8)
17
Curso Estimulação Magnética Transcranina
Parte 2 Neurofisiologia da EMT Ygor Arzeno
Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
18
Lembrando...

• Sinais elétricos das Células Nerovosas
• Neurônios gtgt sinais elétricos que geram
  informações. Apesar de não serem bons condutores
  elétricos, possuem mecanismos elaborados para a
  geração de sinais elétricos baseados no fluxo de
  íons através de suas membranas plasmáticas.
• Potencial de membrana de repouso (negativo)
• Potencial de ação (positivo transitoriamente)

19
Lembrando...

• Potencial de ação (impulso nervoso) inversão
  rápida da negatividade do interior do neurônio
  para uma positividade em relação ao lado externo
  da membrana. A frequência e o padrão são a
  linguagem do neurônio. Pode ser medido por um
  osciloscópio em mV.
• Fase ascendente (despolarização)de -60 a 40mV
• Pico de ultrapassagem interior
• Fase descendente repolarização
• Pós-hiperpolarização
• Dura 2 milissegundos e para ocorrer deve
  ultrapassar um limiar.
• PA são causados pela despolarização da membrana
  além do limiar
• Os PA podem ser disparados em sucessão.
• Despolarização influxo de íons Na e a
  repolarização efluxo de íons K.

20
Lembrando...
21
Lembrando...
Vídeo
22
Então...
Magnetismo
Eletricidade
Química
23
Então...
Eletricidade
Magnetismo
Eletricidade
Química
24
Então... O que é a EMT???
Eletricidade
Capacitor gtgt Bobina condutor de corrente
elétrica
Gera campo magnético passa sem deflexão pelo
escalpo e pelo crânio
Magnetismo
Campo magnético induz corrente elétrica no cérebro
Eletricidade
Despolarização axonal
Química
25
Então... O que é a EMT?

• Se os neurônios funcionam com eletricidade
  (potencial de ação-PA)...
• E cada neurônio (ou rede neural) possui uma
  frequência/padrão de PA...
• Então se aplicarmos um impulso elétrico com uma
  frequência maior gtgtgt Estímulo
• Se aplicarmos um impulso elétrico com uma
  frequência menor gtgtgt Inibição

26
Curso Estimulação Magnética Transcranina
Parte 3 Os aparelhos e bobinas de EMT Ygor
Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria -
UFCSPA
27
Como é um aparelho de TMS?
Um capacitor é primeiramente carregado
com uma alta voltagem, e então é descarregado
para o indutor (bobina) quando o relé (circuito)
é fechado. Outros componentes são necessários
para que o circuito não oscile indefinidamente
após um pulso único.
28
Um aparelho...
Bobina
Capacitor
Refrigeração
29
Como é um aparelho de TMS?

• Estimuladores monofásicos
• Frequência máxima de 1Hz
• Bobina aquece mais
• Estimuladores Bisfásicos
• Frequências altas (100Hz)
• Bobina aquece menos
• Permite um recarregamento mais rápido do
  capacitor, pois aproveita a energia do circuito.

30
Campo e Corrente

• Mofofásico
• A primeira porção da curva da voltagem induzida é
  um pico agudo. Subsequentemente, entretanto, a
  corrente da bobina é lentamente dissipada por
  300ms e então retorna ao capacitor. Apenas na
  porção sombreada da figura é que há voltagem
  suficiente para induzir uma despolarização de
  membrana.

31
Campo e Corrente

• Bifásico
• Quando a corrente é zero, toda a energia está no
  capacitor quando a corrente é máxima, toda a
  energia está na bobina.

Desta forma há um Reaproveitamento da energia e o
capacitor pode ser disparado Indefinidamente.
32
Direção de Corrente

• Lei de Lenz
• Segundo a lei de Lenz, o sentido da corrente é o
  oposto da variação do campo magnético que lhe deu
  origem.

33
Tipos de pulso

• Monofásico
• Estimulação mais seletiva (focada)
• Aparelhos de pulso único ou simples
• Bifásico
• Estimulação menos focada
• Aparelhos com pulsos repetidos

34
Tipos de Bobinas

• Bobinas circulares
• 8 a 15 cm (5 a 20 voltas de fios)
• Não focal
• Eficiência média no SNC
• Rápida queda do campo
• Estimula abaixo do circulo.

35
Tipos de Bobinas

• Bobinas duplas (em figura de 8)
• Quando duas bobinas circulares são colocadas
  lado-a-lado e as correntes fluem na mesma direção
  no ponto de junção, os campos elétricos induzidos
  somar-se-ão e o ponto máximo ocorrerá abaixo da
  junção.
• Maior focalidade.
• Menor penetração, pois
• bobinas são menores.
• O campo elétrico assume
• um formato ovalado, cujo
• Exio principal é paralelo ao
• fluxo da corrente na junção
• das bobinas.

36
(No Transcript)
37
Bobinas

• Cone Duplo
• Estimular cerebelo
• Ensaio clínico para
• Depressão em andamento

38
Bobinas

• Núcleo de ferro
• Consomem 25 da
• Energia da Fig.-8 e, então,
• esquenta menos.
• -Maior penetração.
• -Mesmos efeitos clínicos
• Da Fig.8.
• - Mais cara.

39
Bobinas

• H (maior penetração)

40
Bobinas
41
Bobinas

• Desafio
• Bobinas pequenas mais focais, menor
  profundidade
• Bobinas grandes maior profundidade, menos foco
  no córtex e sub-córtex.
• Locais de ativação atuais
• Paralelo à superfície do escalpo
• Junção substância cinza e branca
• Axônios mielinizados
• Interneurônios corticais (?)

42
Bobinas

• Aquecimento refrigeração, novos materiais
• Estalidos forças eletromagnéticas intensas e
  breves no material da bobina. Os estalidos podem
  chegar a 120-300 dB a até 10 cm da bobina (duram
  pouco 0,2 s).
• Falsas-bobinas (Sham) não existem bobinas
  sham perfeitas disponíveis.

43
Curso Estimulação Magnética Transcranina
Parte 4 Excitabilidade Cortical e Limiar
Motor. Ygor Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de
Psiquiatria - UFCSPA
44
Medidas de Excitabilidade Cortical

• Fatores de confusão nas medidas
• Idade
• Gênero
• Período menstrual
• Lateralidade
• Fadiga
• Substâncias psicoativas (café, tabaco, bzd, etc)
• Lesões cerebrais pré-existentes
• Processos mentais (observação, ação, atenção,
  imaginação, estado de sono-vigília)

45
Potencial Motor Evocado (MEP)

• É o potencial registrado de um músculo ou nervo
  periférico em resposta à estimulação do córtex
  motor ou vias motoras dentro do Sistema Nervoso.
• Tamanho do MEP (área sob a curva)
• Latência (entre o pulso de TMS e o MEP)

46
MEP
47
Limiar Motor

• Representa uma medida de excitabilidade de
  membrana e reflete a condução em canais iônicos.
• E a intensidade mínima de estimulação cortical
  capaz de induzir MEPs de 50mv de amplitude no
  músculo alvo em 50 das vezes.
• O músculo mais utilizado é o abdutor curto do
  polegar.

48
Córtex Motor Primário
49
Homúnculo Motor de Penfield
50
Determinação do Limiar Motor

• Encontrar a área motora cortical correspondente
  ao Abdutor Curto do Polegar.
• Intervalo entre os estímulos
• Posição do MS
• Inclinação da bobina 45 graus (perpendicular ao
  sulco central).
• Grande variação entre os indivíduos e de acordo
  com fatores pessoais
• Para um mesmo indivíduo a variação é pequena.

51
Determinação do Limiar Motor
52
Parâmetros de Estimulação e Dosagem do Estímulo

• Série
• Localização do alvo
• Frequência
• Duração
• Intensidade
• Número de pulsos
• Intervalo entre as séries
• Número de séries na sessão
• Número de sessões

53
Localização do Alvo

• Localização probabilística (regra dos 5 cm)
• Sistema 10-20 do EEG
• Anatomia - MRI, Estereotaxia
• Neuronavegador

54
Localizando o alvo
TP3 Alucinações F3 Depressão C3 M1
55
Localizando o alvo

• Neuronavegador
• Preciso
• Caro
• Equipe

56
Intensidade

• Depende do LM
• Ex. Para Depressão 100 a 120 do LM.
• Depende também da distância da bobina ao córtex
• Cabelo
• Atrofia cortical
• Formato da cabeça

57
Frequência

• Altas frequências estimulação
• 5 a 10 Hz
• 20Hz em desuso (risco de convulsão)
• Baixa frequência inibição
• 1Hz

58
Demais parâmetros variam...

• Dependem de cada patologia
• Dependem de cada indivíduo
• Dependem da resposta a tratamento
• Ex.Alucinações Auditivas na Esquizofrenia
• 30 a 40 sessões
• Uma vez ao dia ( 8 a 16 minutos)
• 5 dias por semana
• 2 a 6 semanas
• Frequência 1Hz a 90 do LM
• Local TP3

59
Curso Estimulação Magnética Transcranina
Parte 5 Segurança no uso de EMT. Ygor Arzeno
Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria - UFCSPA
60
Segurança e efeitos colaterais
61
Segurança

• Aquecimento
• Tecido cerebral - com pulsos únicos gtgt menor do
  0,1oC e parece ser ainda menor em cistos ou
  regiões de infarto cerebral.
• A temperatura normal do corpo é próximo de 36 a
  37oC e, para ocorrer queimaduras na pele, as
  temperaturas devem ser de 50oC por um período de
  100 segundos, enquanto que para causar danos no
  cérebro, as temperaturas devem passar de 43oC.
• Implantes cerebrais (grampos de aneurismas e
  eletrodos de estimulação profunda) podem aquecer,
  dependendo do material com que são fabricados.
• Jóias, bijuterias, óculos, relógios e outros
  materiais potencialmente ferromagnéticos devem
  ser retirados para a execução das sessões.
•  

62
Segurança

• Voltagem induzida
• Bobina altas voltagens
• Mau funcionamento de aparelhos eletrônicos
  próximos, como por exemplo, implantes cocleares
  (aparelhos auditivos), telefones celulares,
  aparelhos musicais e computadores.
• Pacientes com estimuladores vagais, marca-passos
  cardíacos e estimuladores medulares podem ser
  submetidos à EMT, uma vez que os campos
  magnéticos ficam distantes dos componentes,
  geralmente localizados no tórax e pescoço.

63
Segurança

• Campo magnético a exposição ao campo magnético
  não parece trazer consequências ruins.
• Ex. O tratamento típico de casos de depressão
  necessitam em torno de 3.000 estímulos num dia
  (sessão de 40 minutos, 10Hz, com ciclos de 5
  segundos de estímulo, seguidos de 25 segundos sem
  estímulo). Há relatos de pacientes que receberam
  um total de 420.000 estímulos (70 sessões) sem
  efeitos colaterais.
• Aplicadores - também estão
• susceptíveis ao campo magnético,
• contudo a exposição chega a ser 100 vezes
• menor do que o máximo recomendado.

64
(No Transcript)
65

• Revisão Sistemática - 33 estudos (25 sobre CA)
• Tumores na cabeça OR variou de
• Telefones Analógicos - 0,5 a 4,2 (neuroma
  acústico) e 0,7 a 2,6 (meningiomas e gliomas)
• Telefones Digitais - 0,5 a 2,0 (neuroma acústico)
  e 0,7 a 1,9 (meningiomas e gliomas)
• Estudos a longo prazo (gt 10 anos)
• OR de 0,22 a 3,6
• Problemas Estudos Caso-controle!
• Um dos estudos (único prospectivo!) (Dreyer et
  al., 1999) estudou 152.138 pessoas e encontrou 4
  mortes por tumores cerebrais (2 anos de uso).

66
(No Transcript)
67
TMS e Tumores cerebrais

• Medline rTMS e tumor
• 8 artigos
• 7 falando sobre rTMS em pacientes com tumores
  (planejamento de cirurgias, reações fisiológicas
  das células tumorais, etc).
• 1 falando sobre segurança no uso em cérebro de
  rato 1000 stimuli applied on 5 consecutive
  days at a frequency of 1 Hz. Post mortem
  histology revealed no changes in microglial and
  astrocytic activation after rTMS.

68
Efeitos colaterais
Efeito Colateral EMT pulso único EMT pulso pareado EMT repetitiva baixa freqüência EMT repetitiva alta freqüência Theta burst
Convulsão raro não relatado raro Possível (risco de 1,4 em epilépticos e menor de 1 em normais) Possível (1 caso relatado)
Hipomania transitória aguda Não Não raro Possível após estimulação pré-frontal esquerda não relatado
Síncope (desmaio) Possível Possível Possível Possível Possível
Dor de cabeça, dor local, dor pescoço, dor de dente, parestesia (formigamento) Possível Possível, mas não relatado Freqüente Freqüente Possível
Alterações transitórias na audição Possível Possível, mas não relatado Possível Possível não relatado
Alterações transitórias cognitivas não relatado não relatado Em geral, negligenciável Em geral, negligenciável Piora transitória da memória de trabalho
Queimaduras de eletrodos no escalpo Não Não não relatado ocasionalmente Possível, mas não relatado
Alterações estruturais no cérebro não relatado não relatado inconsistente inconsistente não relatado
Toxicidade para os neurônios Não Não inconsistente inconsistente não relatado
Outras alterações biológicas não relatado não relatado não relatado Alterações transitórias do TSH e lactato do sangue não relatado
.
69
Segurança

• Audição
• Bobina energizada gtgt estalido intenso (pode
  exceder 140 dB)
• Recomenda-se o uso de plugs ou protetores de
  ouvido.
• Audiometria
• Eletroencefalograma(EEG)
• EMT pode alterar os traçados do EEG, mesmo na
  ausência de alterações comportamentais.
• A duração dessas alterações pós-TMS é estimada em
  1 hora após uma única sessão de TMS.
• Solicitar para avaliar potencial epileptogênico.

70
Segurança

• Convulsão
• Efeito colateral agudo mais grave da EMT
  repetitiva.
• Até 2008, 16 casos no mundo todo foram relatados
  em 143 artigos científicos sobre EMT.
• Antes de 1998 não haviam diretrizes de segurança
  para EMT até essa data 7 casos foram relatados.
• Após 1998, 9 casos foram relatados, sendo que 6
  estavam usando medicações que poderiam provocar
  crises convulsivas ou aumentar a chance de crise,
  e 3 estavam em privação do sono.
• Após a estimulação por ondas Theta (Theta burst),
  em 741 pacientes relatados num estudo, apenas 1
  teve crise convulsiva.
• Apesar de rara, a presença possível de convulsões
  justifica a realização de EEG antes das sessões
  de EMT.

71
Segurança

• Síncopes (desmaios)
• A síncope vasodepressora (pressão baixa ou
  neurocardiogênica) é uma reação comum à ansiedade
  e desconfortos psicológicos e físicos.
• É um efeito colateral comum na EMT. Costuma ser
  muito rápida, durando segundos.
• Nesse momento, a pessoa pode sentir tontura,
  aumento ou redução do tônus muscular,
  vocalizações, automatismos orais ou motores,
  breve queda da cabeça ou fechamento dos olhos,
  incontinência vesical, alucinações e quedas,
  visão turva ou preta, calorões, bradicardia,
  náusea, palidez e sudorese profusa.

72
Segurança

• Dor local, dor de cabeça, desconforto
• cerca de 28 dos pacientes têm dor de cabeça e
  39 têm dor ou desconforto durante a aplicação de
  EMT, especialmente dor no pescoço, devido à
  postura forçada e imobilização da cabeça.
• A maior parte relata uma pequena, geralmente
  tolerável, fisgada no escalpo.
• Esses efeitos rapidamente terminam, podendo
  ocorrer apenas nas sessões iniciais. Apenas cerca
  de 2 dos pacientes não conseguem seguir as
  sessões de EMT devido a esses efeitos colaterais.
  
• A dor de cabeça costuma ser leve, e melhora com
  analgésicos simples (por exemplo, AAS,
  paracetamol, dipirona) que podem resolver o
  problema.

73
Segurança

• Alterações cognitivas e neuropsicológicas
• A EMT pode fazer pessoas terem melhor ou pior
  desempenho em tarefas cognitivas e
  neuropsicológicas.
• Associadas a cansaço, dificuldades de
  concentração e de memória, mas são relatadas como
  leves, transitórias e muito raras.
• Há estudos que mostram melhora dessas condições
  em alguns pacientes, o que pode ser explicado
  pela melhora dos sintomas depressivos.
•  

• Alterações psiquiátricas agudas
• Mania aguda foi relatada em pacientes após
  estimulação pré-frontal esquerda (0,84 para EMT
  repetitiva real x 0,73 para a falsa EMT
  repetitiva).
• Sintomas psicóticos, ansiedade, agitação, insônia
  e ideação suicida também foram relatadas, embora
  tenham sido transitórias com resolução espontânea
  após parada da EMT ou com tratamento
  farmacológico.
• Pacientes com depressão devem estar conscientes
  dessas possibilidades.

74
Segurança

• Efeitos endocrinológicos
• Aumento transitório do TSH
• Alterações temporárias do FSH
• Alterações temporárias do cortisol
•  
• Efeitos em neurotransmissores
• Aumento de dopamina
• Aumento de glutamato
• Aumento de de serotonina.
• Essas alterações ocorrem em regiões específicas
  do córtex cerebral, de acordo com o local de
  estimulação da EMT.
• Efeitos no sistema imunológico
• estimulações no hemisfério esquerdo podem
  aumentar o número de linfócitos e de
  Imunoglobulinas, enquanto que estímulos no
  hemisfério direito podem reduzir o número dessas
  células.
• Função autonômica
• pode haver discreto aumento nos batimentos
  cardíacos e na pressão arterial, mas não de modo
  prejudicial.

75
Segurança

• Interações com tratamentos concomitantes
• Psicoterapia não há relatos de efeitos de
  interação entre EMT e psicoterapia.
• Neuroreabilitação estudos mostram que há adição
  de efeito com EMT em doença cerebrovascular.
• Medicações há medicações que reduzem o limiar
  convulsivo
• Grande potencial imipramina, amitriptilina,
  doxepina, nortriptilina, maprotilina,
  clorpormazina, clozapina, forcarnet, ganciclovir,
  ritonavir, amfetaminas, cocaína, ecstasy,
  fenciclidina, quetamina, gama-hidroxibutirato,
  álcool, teofilina. Nesses casos, a EMT deve ser
  realizada com muita precaução, quando necessária.
• Relativo potencial mianserina, fluoxetina,
  fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram,
  reboxetina, venlafaxina, duloxetina,
  desvenlafaxina, bupropiona, mirtazapina,
  flufenazina, pimozida, haloperidol, olanzapina,
  quetiapina, aripiprazol, ziprasidona,
  risperidona, cloroquina, mefloquina, imipenem,
  penicilina, ampicilina, cefalosporina,
  metronidazole, isoniazida, levofloxacina,
  ciclosporina, clorambucil, vincristina,
  metotrexate, citosina arabinosida, BCNU, lítio,
  anticolinérgicos, antihistamínicos,
  simpaticomiméticos. Nesses casos, a EMT deve ser
  realizada com alguma precaução.
• Abstinência grande relativo potencial álcool,
  barbitúricos, benzodiazepínicos, meprobamato,
  hidrato de cloral. Nesses casos, a EMT deve ser
  realizada com alguma precaução.

76
Segurança

• Outras variáveis que podem alterar o efeito da
  EMT
• ciclo menstrual idade nível de ansiedade ou
  humor privação (falta) de sono uso/abuso
  oculto/omitido de substâncias psicoativas
  espessura do crânio e atrofia cortical.
• Uso pediátrico
• Em crianças deve-se levar em conta 1) maturação
  cortical 2) fechamento da fontanela 3)
  crescimento do canal auditivo externo. Por isso,
  recomenda-se o uso de EMT apenas em crianças
  acima de 2 anos de idade.
• Uso na gravidez
• Como o campo magnético reduz muito de intensidade
  com a distância, não há efeitos no feto. Pode ser
  utilizado na gravidez. Estimulações na coluna
  lombar de gestantes devem ser evitadas. Mulheres
  grávidas que vão operar EMT (médicas) devem ficar
  a uma distância de 70 cm da bobina de descarga.

77
Segurança

• Contra-indicações e Precauções
• A única contra-indicação absoluta presença de
  metal próximo do local em que a bobina será
  descarregada (implantes cocleares, bombas de
  medicamentos, geradores internos de pulsos, etc).
  
• Precauções
• Risco incerto ou aumentado métodos e protocolos
  não padronizados, como por exemplo, bobinas
  aplicadas a 2 locais no escalpo ao mesmo tempo,
  ou excedendo as condições limites de segurança.
• Condições da doença ou do paciente história
  pessoal de epilepsia lesões vasculares,
  traumáticas, tumorais, infecciosas ou
  metabólicas, com ou sem história de convulsão e
  sem medicação anticonvulsiva medicamentos e
  substância potencialmente redutoras do limiar
  convulsivo privação do sono alcoolismo
  gravidez doença cardíaca grave ou recente.

78
Curso Estimulação Magnética Transcranina
Parte 6 Terapêuticas Clínicas com EMT Ygor
Arzeno Ferrão, MD Prof. Adjunto de Psiquiatria -
UFCSPA
79
Neurologia

• Doença de Parkinson
• Estimulação não atinge diretamente Núcleos da
  base.
• Há melhora da bradicinesia, da rigidez e da fala
  (Kimura et al., 2011. ISRN Neurol), Murdoch et
  al., 2012.Eur J Neurol), Minks et al., 2011.
  Cerebellum), González-Garcia et al, 2011,
  Neurol) da Cognição (Srovnalova et al., 2011.Mov
  Dis)
• 1 Hz and at 90 - AMS, DLPFC.
• Epilepsia
• Metanálise (Hsu et al, 2011. Epilepsy Res) - 11
  artigos (164 pacientes). Redução da frequência
  das convuslões (effect size 0.34, with a 95 CI
  at 0.10-0.57). Etiologia influencia nos
  resultados Displasia cortical ou epilepsia
  neocortical (effect size of 0.71, with a 95 CI
  at 0.30-1.12) Outras epilepsias (effect size of
  0.22).
• 1Hz
• Distonia
• Relatos e séries de casos. Ainda carece de mais
  estudos.

80
Neurologia

• Distúrbios Cognitivos
• Afasia giro frontal inferior 1Hz (Naeser et
  al, 2005.Neurocase 2005, Brain Lang) Martin et
  al, 2009. Brain Lang) Hamilton et al, 2010.
  Brain Lang)
• Memória DLPFC 5Hz (Solé-Padullés et al.,
  2006. Cerebral Cortex Golby et al, 2001.Brain
  Gutchess et al, 2005. J Cog Neurosci).
• Demência DLPFC bilateral 10 a 20Hz. Tanto em
  pacientes com Alzheimer como nos déficits
  cognitivos da idade avançada. (Cotelli et al.,
  2006 2008, Eur J Neurol Arch Neurol Backman et
  al., 1999. Neurology)
• Tinnitus
• TP3, 1Hz, 110 LM, 5 a 10 sessões, 20 a 30 min,
  Num pulsos 1200 a 1800. (Plewnia et al,2003.Ann
  Neurol Burger et al., 2011. Brain Stimul).
• Cerca de 20 apresentam resposta. Não há fatores
  preditores descritos.

81
Neurologia

• Dor
• Aguda 1 a 20Hz, 80 a 130 do LM. M1 Esq, DLPFC
  Esq. gtgtgtInconclusivos
• Crônica 5 a 20Hz. 80 a 110LM. M1, MAS. 1 a 10
  sessões. Melhora transitória (45 min até 25
  semanas)
• Enxaqueca - 1Hz (Vértex) vários estudos
  mostrando que não funciona quando comparado a
  placebo (de Tommaso et al., 2011. Neurosci
  Letters Teepker et al., 2010. Cephalalgia)

82
(No Transcript)
83
Psiquiatria

• Depressão maior
• Transtorno Afetivo Bipolar
• Esquizofrenia
• Transtorno Obsessivo-Compulsivo
• Dependência Química
• Transtornos Alimentares
• Transtorno de Estresse pós-Traumático

84
Depressão maior
TMS x ECT Maior tolerância, menor eficácia em
depressão grave. Mais barato
85
Depressão maior
86
Depressão maior
87
Depressão maior
88
(No Transcript)
89
TMS e placebo
90
(No Transcript)
91
T. Afetivo Bipolar

• Mania
• Poucos estudos, n pequenos
• DLPFC direito 20Hz, 110 do LM (72 melhoraram
  x 43 do grupo Sham (Praharaj et al., 2009. J
  Affect Dis)
• Depressão
• Poucos estudos, n pequenos
• DLPFC direito 1Hz, 110 do LM, 30 minutos, 20
  sessões
• Tanto na Mania como na Depressão uso
  concomitante de estabilizadores do humor.

92
Esquizofrenia

• rTMS induz liberação de dopamina no estriado
  (Strafella et al., 1995. J Neurosci).
• Sintomas positivos alucinações auditivas
• TP3, 1Hz, 90 a 100 do LM, 20 min, 15 sessões.
• Sintomas negativos
• Melhora working memory (Prykryl et al.,2012,
  Neuro Endocrinol Lett)
• Efeito moderado (0,43 a 0,68)
• Maior número de sessões
• Altas frequências precisam ser testadas.

93
TOC

• Três áreas candidatas
• DLPFC direito sem efeito quando comparado ao
  placebo (Jaafari et al., 2012. W J Biol Psyc
  Mansur et al., 2011. Int J Neuropsychopharmacol)
• AMS (Mantovani et al., 2010. Int J
  Neuropsychopharmacol). 1Hz, 100 do LM, 1200
  pulsos gtgt 67 melhoraram após 4 semanas x 22 do
  grupo sham. Gravidade na YBOCS baixou 50.
• Córtex orbitofrontal esquerdo (Ruffini et al.,
  2009. Prim Care Comp J Clin Psych). 80 LM, 1 Hz
  por 10 minutos por 15 dias.

94
Dependência Química

• Rev. Sistemática
• Barr et al., 2011. Int Rev Psych.
• 8 estudos álcool, tabaco e cocaína
• DLPFC direito , 10 Hz, 100 LM gtgt reduzem o
  craving com maior impacto de tabaco e álcool.
  Menos na cocaína.

95
Transtornos Alimentares

• Bulimia
• Van den Eynde et al., 2010 (Biol Psych)
• 10Hz, DLPFC esquerdo 1 única sessão gtgt reduziu
  binge comparado ao grupo sham por 24 h.
• Poucos estudos, n pequeno
• Anorexia
• 1 relato de caso gtgt melhora da depressão.
• Kamolz et al., 2008. Nervernartz

96
TEPT

• Watts et al., 2012. Brain Stimulation.
• n20 gtgt 10 sessões de 1Hz no DLPFC direito x
  sham. Efeitos duraram 2 meses.
• Boggio et al., 2010. J Clin Psych
• 20Hz no DLPC dir, esq e sham (10 dias)
• Maior efeito no DLPFC direito.

97
TAG

• Bystritsky et al., 2008. J Clin Psychiatry.
• N10 gtgt 6 sessões no DLPFC gtgt 60 dos pacientes
  reduziram mais de 50 da HAM-A.

98
rTMS x Psicofármacos

• Vantagens Desvantagens
• Psicofármacos Várias opções Efeitos colaterais
• Uso domiciliar Menor aderência
• Várias indicações
• Neuromodulação Poucos efeitos Neurodiálise
• colaterais Arsenal restrito de
• Melhor aderência indicações
• E o custo???

99
rTMS x Psicofármacos

• Farmacoeconomia (Khan et al., 2003. J Nerv Ment
  Dis)
• US 3.683,00 para pacientes com resposta rápida
  ao tratamento inicial (R7.400,00/ano
  R600,00/mês)
• US 29.599,00 para pacientes resistentes
• Média US 7.792,00 anuais por paciente
  (R1.300,00/mês)
• Comparando com tratamento farmacológico US
  1.123,00/ano a menos.
• Se calculado custo indireto (queda de
  produtividade gtgt economia é de US 7.621,00/ano.

100
Perspectivas Futuras

• Ensaios-clínicos duplo-cegos randomizados
• Comparação com psicofármacos e psicoterapias
• Estudar efeito das potencializações com
  psicofármacos e psicoterapia.
• Estabelecer protocolos-padrão (DOSES e LOCAIS)
  para cada Transtorno
• Aprofundar o campo magnético para atingir
  estruturas mais profundas
• Auto-aplicação evitar neurodiálise.

101
Curso Estimulação Magnética Transcranina

• Ygor Arzeno Ferrão, MD
• Prof. Adjunto de Psiquiatria UFCSPA
• ygoraf_at_ufcspa.edu.br