Linee guida nel trauma cranico

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Linee guida nel trauma cranico
La prevenzione degli incidenti nelletà 0-3
anni Spotorno, 21-22 Maggio 2005

• Amnon Cohen
• Divisione di Pediatria Neonatologia
• Ospedale San Paolo di Savona
• Università di Genova, Polo ponente

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Trauma cranico
Epidemiologia

• Trauma Più frequente causa di decesso gt1 anno
• Trauma cranico 80 dei traumi
• 200/100,000 ricoverati o deceduti (0-19 aa)
• 5 deceduti nel luogo dincidente
• 5-10 con sequele permanenti
• Cause
• Cadute 24 età lt4 anni
• Maltrattamenti 24 età lt2 anni Sottostimato
• Incidenti stradali 35 età lt15 anni pedoni,
  bici, passeggeri
• Attività sportiva 21 età 10-14 anni

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Trauma cranico Bambino vs. adulto
(Aspetti negativi)

• Proporzione testa
• Maggior sostegno da legamenti
• Mielinizzazione parziale
• Danno da strappo
• Alto contenuto di acqua (88 vs. 77)
• Tessuto morbido gtgtgtgt Danno da Accelerazione -
  Decelerazione
• Cerebral Blood Flow (CBF)
• Maggiore nei bambini (50 ml/100 gr/minuto
  nelladulto)

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Trauma cranico Bambino vs. adulto
(Aspetti positivi)

• Outcome migliore a parità di score
• Tollera meglio ipertensione endocranica
• Recupero anche dopo anni dallevento (6 mesi in
  adulto)

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Trauma cranico
Fisiopatologia

• Lesioni primarie (Eventi immediati)
• Accelerazione decelerazione
• Sostanza bianca gtgtgt Axonal disruption morte
  cellulare
• Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze
  ossee
• Strappo e lacerazioni
• Strutture vascolari gtgtgt Emorragie
• Lesione secondarie (Eventi successivi)
• Sistemici
• Ipotensione
• Iposia
• Ipercapnia
• Intracranici

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Trauma cranico
Fisiopatologia

• Lesioni primarie (Eventi immediati)
• Lesione secondarie (Eventi successivi)
• Intracranici

EDEMA CEREBRALE IPEREMIA ISCHEMIA IPERTENSIONE EC
Free radicals Free Iron Neurotrasm.
Infiammazione
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Trauma cranico
Fisiopatologia

• Lesioni primarie (Eventi immediati)
• Lesione secondarie (Eventi successivi)
• Intracranici

Danni metabolici Alterazioni dellEGA Ossido-Nitri
co Actin-Miosin complex
Alterazione autoregolazione CBF
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Trauma cranico
Prognosi

• Mortalità
• 29 mortalità da traumi in generale
• 75-97 dovuta al trauma cranico
• Danni neurologici
• GCS 6-8
• 10-20 con problemi di memoria a breve termine
• GCS 3-5
• gt50 con danni neurologici permanenti

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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

• Nasconde corpo estraneo o Frattura
• Emorragia causa di shock ipovolemico
• Nel neonato
• Caput succedaneum (sotto cute)
• Cefalematoma (sotto periostio)

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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

Lineare 90 Scomposta non complicata 1/3 dei
casi Dura lacerata 1/3 dei casi Cortex
lacerato 1/4 dei casi Diastasi (frequente nel
bambino) Aperto vs. chiuso Presenza liquor
(Dura danneggiata) Posizione in zone
vascolarizzate
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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

6-14 dei traumi occipitali Quadro
clinico Nausea, vomito e malessere Otorrea,
rinorrea Raccoon eyes Battle sign Deficit
nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria)
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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

Perdita di coscienza (breve dura) Piccolo
bambino Vomiti e sonnolenza Convulsioni
post-trauma Giovane adulto Amnesia post-trauma
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(No Transcript)
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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

• Epidurale
• Tra osso e dura madre
• Origine arterioso (6-8 hr)
• Origine venoso (24 hr)
• Associato a fratture (temp. Front. Occ.)
• LUCID INTERVAL
• ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA
• Subdurale
• Tra dura e cortex
• Origine venoso
• Costante peggioramento post trauma
• Danno da accelerazione-decelerazione.
• Shaken baby syndrome e post parto

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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

• Intraventricolare
• Trauma minori
• Regressione spontanea
• Idrocefalo ostruttivo (raro)
• Subaracnoide
• Più comune
• Lesioni capillari corticali
• Clinica
• Nausea, vomito, cefalea
• Rigidità nucale
• Febbre

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Trauma cranico
Complicanze

• Ferite lacero-contuse
• Fratture
• Frattura base cranio
• Contusione
• Ematomi
• Emorragie
• Lesione axonale diffuso

Accelerazione decelerazione Danno Nuclei
basali Corpo calloso Talamo Quadro clinico
drammatico Stato vegetativo Prognosi
riservata Quadro RMN meno grave della clinica
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Trauma cranico Schemi di valutazione Esame
obbiettivo

• 1 quesito
• Trauma cranico isolato o politrauma?
• Valutazione primaria
• A,B,C
• Neurologic
• Valutazione secondaria
• Esame dettagliato
• Identificare lesioni da trauma
• Trattare

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Trauma cranico Schemi di valutazione Esame
obbiettivo

• Valutazione primaria
• Airway
• Breathing
• Circulation (Obbiettivi normotenssione e
  normovolemia)
• Bradicardia
• Ipertensione Art.
• Alterazione respiro
• Ipotensione
• Emorragie, disritmie, lesione cardiaca
• Ipotensione Bradicardia lesione spinale
• Esame Neurologico

Triade erniazione
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Trauma cranico Schemi di valutazione Esame
obbiettivo

• Esame Neurologico
• AVPU Alert Verbal Pain - Unresponsive
• PGCS Pediatric Glascow Coma Scale (lt5 anni)
• Lieve grado 13-15
• Medio grado 8-12
• Severo grado lt8
• Movimenti dopo stimolo
• Ridotti lesione spinale
• Postura decerebrato Lesione assonale
• Postura decorticato Lesione corticale e nuclei
  basale
• Riflessi tendinei
• Babinski (piramidale età giovane)

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Trauma cranico Schemi di valutazione Esame
obbiettivo

• Occhi
• Reattività Pupillare
• Pin-point Lesione del ponte cerebrale
• Dilatati non responsivi Anossia, ischemia, NC3
  compresso
• Anisocorea non respns. Erniazione ipsilaterale
  transtentoriale Compressione NC3
• Nistagmus patologia cerebellare o vestibolare
• Fundus
• Emorragie
• Papilledema
• Horner iniziale erniazione transtentoriale
• Ptosi, anidrosi e miosi monolaterale

ICP
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Trauma cranico Schemi di valutazione
Pediatric GCS
Risposta a stimoli Motori Verbalizzazione Apertura occhi
6. Spontaneo
5. Localizzato 5. Appropriato, sorride
4. Flessione normale 4. Piange, consolabile 4. Spontanea
3. Flessione anomala 3. Irritabile 3. A stimolo
2. Estensione anomala 2. Irrequieto 2. A dolore
1. Flaccida 1. Nessuna 1. Nessuna
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Trauma cranico Schemi di valutazione
Laboratorio

• Emocromo con PLT
• Ionogramma
• Amilase, Lipase
• Profilo coagulativo (PT, aPTT, Fibrinogeno)
• Gruppo e prove crocciate
• EGA/saturazione
• Screening tossicologico (urine/sangue)
• Culture ferite
• ECG (disritmie Onde ST-T QT)

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Trauma cranico Schemi di valutazione
Radiologia

• TAC (senza contrasto)
• Convulsioni post-trauma
• Amnesia
• Cefalee costanti
• Dinamica di caduta non chiara
• Perdita di coscienza gt5 min
• Fratture base cranio
• Vomiti ripetuti gt8 hr. dalla caduta
• Paziente instabile

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Trauma cranico Schemi di valutazione
Radiologia

• RMN
• Poco pratico
• Radiografia cranio
• lt1 anno di età
• Perdita di coscienza gt3 min
• Ematoma o depressione esterna
• Sospetta frattura base cranio
• Segni di lateralità
• Paziente con derivazione
• Sospetto maltrattamento

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Trauma cranico Schemi di valutazione
Radiologia

• Ecografia transfontanellare
• Radiografia cranio
• lt1 anno di età
• Perdita di coscienza gt3 min
• Ematoma o depressione esterna
• Sospetta frattura base cranio
• Segni di lateralità
• Paziente con derivazione

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Trauma cranico
Gestione Obbiettivi

• Riconoscere e trattare condizione a rischio
  vitale
• Eliminare o minimizzare lesioni secondarie
• Edema cerebrale
• Insufficienza respiratoria
• ICP
• Erniazione

Monitoraggio continuo!!!
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Trauma cranico
Gestione

• Airway, Breathing
• Intubazione se necessario con sedazione
• No NG o intubazione nasale
• Stabilizzazione vertebre cervicale
• Circulation
• Normovolemia e PA adeguata (MAP gt90mm Hg)
• Soluzione isotonica vs. ipertonica
• Monitoraggio cardio-respiratorio continuo

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Trauma cranico
Gestione

• Aumento pressione endocranica
• Evitare agitazione (ambiente e farmaci)
• Ridotta produzione di liquor (Furosemide e
  Manitol)
• Iperventilazione (??)
• Drenaggio liquor
• Cortisonici (metil-prednisolone) solo in lesione
  spinale
• Barbiturici (Phenobarbital coma)

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Trauma cranico
Gestione

• Emorragie
• CID in 1/3 dei traumi
• Convulsioni
• 10 dei bambini
• Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento
  fabbisogno metabolico
• Benzodiazepine (0.05-0.1 mg /Kg EV Max 6-10 mg)
• Phenitoina profilassi per la prima settimana
• Chirurgia
• Ematomi
• Fratture con depressione

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Trauma cranico Gestione indicazione per
ospedalizzazione

• Perdita di coscienza gt5 min
• Coma, convulsioni o comportamento non adeguato
• Vomito e cefalee persistenti
• Intossicazione (droga, alcool)
• Sospetto maltrattamento
• Presenza di coagulopatia o idrocefalo
• Trasferimento solo se indicato intervento NCH

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Trauma cranico
Pitfalls - le fregature

• Mancato riconoscimento di bambino maltrattato
• Mancato riconoscimento di eventi a rischio di
  vita
• Mancato riconoscimento di trauma cranico severo
  in poli-traumatizzato

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Trauma cranico Complicanze
post dimissione

• Convulsioni
• Meningite post frattura base cranio
• Cecità corticale
• Durata di 24 hr. Risoluzione spontanea
• Sindrome post-trauma
• Irritabilità, difficoltà a concentrarsi,
  nervosismo e prob. Comportamentali
• Emicrania post-truma
• Idrocefalo
• BPN da aspirazione

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(No Transcript)
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Trauma cranico
Prevenzione

• 44 dei decessi potevano essere evitati
• Coinvolgimento di
• Pediatri
• Genitori e parenti
• Scuola
• Industrie
• 3 fasi di rischio da intervenire
• Pre-evento Piste ciclabili, armadi chiusi x
  medicine
• Evento Casco x bici/motocicli
• Post-evento Servizi di emergenza

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Trauma cranico
Prevenzione

• Incidenti stradali
• Sedile posteriore più sicuro lt13 anni
• Pedoni Dare la mano ad un adulto
• 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta
  dovuti a trauma cranico
• Casa

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(No Transcript)
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(No Transcript)
38
(No Transcript)