LES TUMEURS

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LES TUMEURS

• DR MIHAI GLOD

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Les points essentiels

• Le terme de tumeur (synonyme   néoplasme  ou
   néoplasie ) désigne une prolifération
  cellulaire excessive aboutissant à une masse
  tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu
  normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant
  tendance à persister et à croître, témoignant de
  son autonomie biologique.
• La classification des tumeurs est fondée sur leur
  organe ou tissu dorigine, leur type
  histologique, et leur degré de malignité.
• Le diagnostic est fondé sur lhistologie, mais
  fait de plus en plus souvent appel à des
  techniques complémentaires telles que
  limmunohistochimie, la cytogénétique et la
  biologie moléculaire.
• Lexamen anatomopathologique a pour objectif
  détablir le type, le grade histologique et le
  stade (cest à dire lextension)  ce qui
  contribue à évaluer le pronostic et à déterminer
  le traitement le plus approprié pour le patient.
• La mise en évidence de marqueurs moléculaires au
  sein des tumeurs, avec des techniques
  morphologiques ou non, peut permettre une
  évaluation plus précise de leur pronostic et/ou
  de leur potentiel de réponse aux traitements.

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Définition dune tumeur

• toute augmentation de volume localisé déformant
  un organe ou une partie du corps par collections
  liquidiennes, tumeur inflammatoire, hypertrophies
  tissulaires dystrophique (goitre) ou
  dysembryoplasies.
• Le terme de tumeur (synonyme   néoplasme  ou
   néoplasie ) désigne actuellement une
  prolifération cellulaire excessive aboutissant à
  une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au
  tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire),
  ayant tendance à persister et à croître,
  témoignant de son autonomie biologique.
• Le développement et la croissance dun tissu ou
  dun organe sont conditionnés par des processus
  complexes permettant la régulation des
  différentes étapes de la vie dune cellule  la
  prolifération, la différenciation, la sénescence
  et la mort cellulaire programmée. Au sein dun
  tissu, léquilibre entre ces processus est à
  lorigine de lhoméostasie tissulaire. Les
  anomalies de cette homéostasie, par augmentation
  de la prolifération et/ou diminution de la mort
  cellulaire, sont à lorigine de laccumulation
  des cellules aboutissant à la formation dune
  tumeur macroscopiquement visible.
• Le développement des tumeurs résulte dune
  succession dévénements génétiques. Ces anomalies
  génétiques saccumulent généralement en plusieurs
  années. Au cours de ce processus en plusieurs
  étapes, le génome des cellules tumorales acquiert
  des allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes
  suppresseurs de tumeur et de gènes contrôlant
  directement ou indirectement la prolifération et
  la mort cellulaire. La conséquence de ces
  anomalies génétiques est lacquisition de
  nouvelles propriétés dont la capacité de générer
  leurs propres signaux mitogènes, de résister aux
  signaux externes dinhibition de la croissance,
  de proliférer sans limite (immortalisation),
  dinfiltrer les tissus adjacents et de constituer
  une néo-vascularisation (angiogénèse).

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Les types histologiques des tumeurs

• Les différentes composantes de chaque tumeur
  (cellules tumorales et stroma) peuvent présenter
  des aspects morphologiques particuliers qui
  peuvent être regroupés par types histologiques.
  Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de
  critères histologiques communs, définis par les
  classifications internationales, éditées par
  lOrganisation Mondiale de la Santé (OMS), et
  remises à jour régulièrement. La reconnaissance
  de ces critères et le classement de la tumeur
  dans le type adéquat sont la base du diagnostic
  anatomopathologique de toute tumeur.
• En pratique, les tumeurs sont classées en
  fonction de lorgane dont elles dérivent (ex 
  sein, foie, rein, os,), puis en fonction de leur
  type histologique. Le type histologique
  correspond à la cellule normale dont la tumeur
  semble dériver.
• Au sein dun même organe, les différents types
  histologiques de tumeur peuvent avoir une
  évolutivité particulière, un mode dextension
  préférentiel et une réponse variable suivant les
  traitements. Les traitements sont donc adaptés en
  fonction du type histologique de chaque tumeur.
  Ainsi, bien que dans certains organes un type de
  tumeur soit nettement prépondérant (ex  les
  adénocarcinomes représentent 95 des tumeurs
  malignes du sein), un autre type histologique de
  tumeur (ex  un lymphome ou un angiosarcome) peut
  sy développer et nécessitera un traitement
  radicalement différent.
• Remarque  Pour certaines tumeurs découvertes à
  un stade métastatique, lorgane dorigine (le
   primitif ) nest pas identifiable. Ces tumeurs
  sont alors classées uniquement en fonction de
  leur type histologique

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La différenciation tumorale

• La tendance dune tumeur à ressembler à un tissu
  normal ou embryonnaire définit la différenciation
  tumorale. La tumeur est dite 
• Bien différenciée, lorsquelle ressemble
  nettement et de façon homogène au tissu normal
• Peu différenciée lorsque la ressemblance est
  lointaine ou focale
• Indifférenciée, ou anaplasique (ex  carcinome
  indifférencié défini comme une tumeur à
  différenciation épithéliale dont il est
  impossible de préciser la différenciation
  glandulaire ou malpighienne)

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Les tumeurs bénignes

• Caractères évolutifs
• Les tumeurs bénignes se développent localement et
  restent cantonnées au tissu dans lequel elles ont
  pris naissance.
• Leur croissance est lente. Toutefois, elles
  peuvent atteindre un volume et un poids
  importants. Elles ne récidivent pas après
  ablation chirurgicale, à condition que lexérèse
  soit complète.
• Ces tumeurs ne métastasent jamais.
• Leur évolution est généralement favorable.
• Toutefois dans certains cas, elles peuvent être
  la cause de complications graves voire mortelles,
  en raison de leur siège ou de désordres
  métaboliques (un méningiome du trou occipital,
  situé dans un orifice non expansible, peut avoir
  une évolution mortelle en provoquant un
  engagement du tronc cérébral à travers lorifice
  occipital).
• Caractères macroscopiques
• Il sagit de tumeurs circonscrites, bien
  limitées, nettement séparées des tissus
  avoisinants, parfois même entourées par une
  capsule (coque faite de tissu conjonctif).
• Cette limitation explique la facilité de
  lexérèse chirurgicale et la possibilité dune
  exérèse limitée à la seule tumeur. (ex 
  adénofibrome du sein, léiomyome de
  lutérus)Caractères histologiques
• Le tissu tumoral reproduit de très près la
  structure du tissu initial (tumeur différenciée).
  
• Les cellules ont une morphologie normale et ne
  présentent aucun caractère de malignité.Il ny a
  pas denvahissement des tissus voisins.
• Les tumeurs bénignes refoulent sans les détruire
  les tissus sains de voisinage  elles sont
  expansives. (ex  adénome du foie).

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Les tumeurs malignes

• Les caractères des tumeurs malignes ou cancers
  sopposent point par point à ceux des tumeurs
  bénignes.Caractères évolutifs
• Les tumeurs malignes ont habituellement une
  croissance rapide.
• Elles donnent naissance à une dissémination
  tumorale à distance (surtout par voie lymphatique
  et sanguine) avec éclosion et développement de
  tumeurs secondaires dans dautres viscères  les
  métastases.
• Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver
  après éradication locale. Lévolution, en dehors
  des traitements se fait spontanément vers la
  mort.Caractères macroscopiques
• Les tumeurs malignes sont mal limitées, non
  encapsulées 
• elles détruisent et envahissent lorgane dans
  lequel elles ont pris naissance, ainsi que les
  organes de voisinage. Leurs contours sont
  irréguliers.
• Les foyers de nécrose et dhémorragie sont
  habituels.Caractères histologiques
• Les cellules tumorales malignes présentent
  habituellement des caractères anormaux
  (caractères cytologiques de malignité).
• Le tissu tumoral est plus ou moins différencié.
  Il  caricature  le tissu normal orthologue.

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tumeur bénignes/malignes

• Tumeurs bénignes Tumeurs
  malignes
• Bien limitée
  Mal limitée
• Encapsulée
  Non encapsulée
• Histologiquement semblable Plus ou moins
  semblable au tissu dorigine
• au tissu dorigine (bien différenciée)
• Cellules régulières
  Cellules irrégulières (cancéreuses)
• Croissance lente
  Croissance rapide
• Sans destruction des tissus voisins
  Envahissement des tissus voisins
• Pas de récidive locale après exérèse
  Exérèse complète difficile. Récidive
  possible après exérèse supposée
  complète
• Pas de métastase
  Métastase

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Limites de la distinction bénin/malin

• Les caractères opposant les tumeurs bénignes et
  les tumeurs malignes constituent un schéma
  valable dans la plupart des cas. Toutefois, il
  est des cas où les critères morphologiques ne
  correspondent pas à lévolution.Continuum entre
  certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes 
  adénomes coliques et adénocarcinomes coliques,
  tumeurs urothéliales papillaires, astrocytomes,
  tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé
   progression tumorale  correspond à
  lacquisition progressive par la tumeur dun
  phénotype de malignité, danomalies
  chromosomiques et géniques en nombre
  croissant.Tumeurs dagressivité locale 
  Caractères histologiques bénins contrastant avec
  une infiltration des tissus avoisinants et une
  tendance à la récidive en raison des difficultés
  de lexérèse. (ex  les fibromatoses)Tumeur à
  malignité locale  tumeur dont les caractères
  histologiques et macroscopiques sont malins mais
  dont lagressivité est locale. Le pronostic est
  plus favorable que ne le laisserait supposer le
  caractère infiltrant de la tumeur. (ex carcinome
  basocellulaire de la peau.Les critères
  macroscopiques et microscopiques dune tumeur ne
  permettent parfois pas den affirmer la nature
  bénigne ou maligne (ex  tumeurs endocrines bien
  différenciées). Dans certains cas, cette nature
  maligne ne peut être affirmée que par la survenue
  de métastases (ex  corticosurrénalome).

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Nomenclature des tumeurs

• Depuis le XIXème siècle, les tumeurs sont
  classées selon leur localisation initiale et leur
  aspect morphologique et microscopique. Le typage
  des tumeurs est fondé sur le tissu normal dont
  elles semblent dériver, et leur caractère bénin
  ou malin. Cette classification saide maintenant
  des techniques dimmunohistochimie, de
  cytogénétique et de biologie moléculaire
  (détection danomalies génétiques spécifiques
  dun type tumoral).La nomenclature suit une
  terminologie précise. Un nom de tumeur se compose
  dune racine et dun suffixe et peut être associé
  à un adjectif. La racine définit la
  différenciation (adéno désigne une tumeur
  glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire
  striée, leiomyo une tumeur musculaire lisse .)
• Le suffixe -ome est utilisé pour nommer les
  tumeurs bénignes (adénome, rhabdomyome, leiomyome
  .). Il existe cependant des exceptions (ex  les
  lymphomes et les mélanomes sont des tumeurs
  malignes).
• Le suffixe -matose désigne la présence de tumeurs
  multiples ou diffuses (angiomatose,
  leiomyomatose, adénomatose).
• Le terme  carcinome  désigne une tumeur maligne
  épithéliale (exemple adénocarcinome).
• Le terme  sarcome  désigne une tumeur maligne
  conjonctive (exemple rhabdomyosarcome).
• Le suffixe  blastome  désigne une tumeur
  embryonnaire (exemple néphroblastome ou
  neuroblastome).

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Classification de quelques tumeurs épithéliales
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Epithélium malpighien Papillome malpighien Carcinome épidermoïde
Epithélium transitionnel Papillome transitionnel Carcinome transitionnel
Epithélium glandulaire Adénome Adénocarcinome

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Classification de quelques tumeurs conjonctives
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome
Cellules musculaires lisses Leiomyome Leiomyosarcome
Cellules musculaires striées Rhabdomyome Rhabdomyosarcome
Adipocytes Lipome Liposarcome
Cellules endothéliales Angiome Angiosarcome
Cellules cartilagineuses Chondrome Chondrosarcome
Cellules osseuses Ostéome Ostéosarcome
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Classification de quelques tumeurs des tissus
hématopoïétiques
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Lymphocytes Syndromes lympho-prolifératifs Lymphomes non Hodgkiniens
Myéloïdes Syndromes myéloprolifératifs
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Classification de quelques tumeurs dérivées
dautres tissus
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
mélanocyte Naevus naevo-cellulaire mélanome
mésothélium Mésothéliome bénin Mésothéliome malin
Tissu méningé Méningiome
Nerf périphérique Schwannome Tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques
Cellules gliales astrocytome

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Classification des tumeurs du tissu germinal et
des annexes embryonnaires
Cellule ou tissu dorigine Tumeur bénigne Tumeur maligne
Gonies Séminome
Sac vitellin Tumeur du sac vitellin
Placenta Mole hydatiforme Choriocarcinome
Disque embryonnaire Carcinome embryonnaire
Complexes (pluritissulaire) Tératome mature Tératome immature (malin)
Classification de quelques tumeurs du blastème
embryonnaire
Tissu embryonnaire Tumeur bénigne Tumeur maligne
NerveuxRenalhépatique NeuroblastomeNéphroblastome Hépatoblastome
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Evaluation du pronostic des cancers

• La classification des tumeurs en fonction de
  lorgane dorigine et de leur type histologique
  fournit des informations importantes pour évaluer
  leur pronostic. Toutefois, dautres paramètres
  permettent de préciser le potentiel évolutif. Il
  sagit du degré de différenciation (grade) et du
  degré dextension (stade) de la tumeur, ainsi que
  dans certains cas de marqueurs moléculaires.
• Le grade histopronostic dun cancer se fonde sur
  des critères tels le degré de différenciation
  tumorale, lactivité, le degré datypies
  cyto-nucléaires ou lextension de la nécrose. Ils
  varient pour chaque type de tumeur. Exemple  le
  score de Scarff-Bloom-Richardson des
  adénocarcinomes mammaires prend en compte 3
  variables  la différenciation glandulaire, les
  atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses
  (comptées sur 10 champs de fort grossissement).

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Evaluation du pronostic des cancers

• Le stade (ou degré dextension) des cancers se
  fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou
  son extension aux tissus et organes de voisinage
  (T), limportance de la dissémination aux
  ganglions lymphatiques régionaux (N) et la
  présence ou labsence de métastases (M).Le
  système TNM est actuellement le plus communément
  utilisé dans le monde. Chacune de ces trois
  lettres est suivie dun chiffre variant de 0
  (absent) à 4, ou dun X en cas dimpossibilité
  dévaluation. Le score est précédé de la lettre c
  si lévaluation du stade est clinique ou de la
  lettre p si elle est faite par un pathologiste
  (ex  adénocarcinome colique stade pT2N2MX, le
  pathologiste a détecté une infiltration tumorale
  de la musculeuse et de plus de 3 ganglions, mais
  ignore sil existe des métastases à distance). Le
  score TNM permet ensuite de déterminer le stade
  (ex  adénocarcinome colique T3N0M0 stade IIA,
  ou T3N1M0 stade IIIB).Après une résection
  chirurgicale, le stade dune tumeur doit être
  complété par une évaluation de la qualité de la
  résection, qui est exprimée par la lettre R,
  suivie des chiffres 0 (exérèse complète, 1
  (envahissement microscopique des limites) ou 2
  (envahissement macroscopique des limites).Si
  lévaluation du stade est faite après un
  traitement (ex radio- ou chimiothérapie, le score
  TNM est précédé de la lettre y (ex 
  adénocarcinome rectal réséqué après radiothérapie
  ypT0N1MX)

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Stade TNM

• N0 indique labsence et un autre chiffre signifie
  la présence dun envahissement ganglionnaire
  régional. En fonction
• des organes, la signification de ce chiffre peut
  varier 
• Pancréas  N1 envahissement ganglionnaire
  régional
• Estomac  N1à N3 idem, mais le chiffre augmente
  en fonction du nombre de ganglions envahis
• Canal anal  N1 à N3 idem, mais le chiffre change
  en fonction de la localisation des ganglions
  envahisM0 signifie labsence de métastases à
  distance tandis que M1 (et parfois M2) traduisent
  la présence de métastases à distance (avec
  parfois une appréciation de leur
  nombre).Exemple  la classification TNM des
  cancers du colonLe niveau dinfiltration de la
  tumeur dans la paroi colique détermine le T
• Tis  linfiltration, si elle existe, ne dépasse
  pas la musculaire muqueuse
• T1  infiltration de la sous muqueuse
• T2  infiltration de la musculeuse
• T3  infiltration de la sous séreuse
• T4  infiltration de la séreuse ou dun organe de
  voisinageLe nombre de ganglions régionaux
  envahis détermine le N
• N0  pas de ganglion envahi
• N1  de 1 à 3 ganglions régionaux envahis
• N2  plus de 3 ganglions régionaux envahisLa
  présence de métastases à distance détermine le M
• M0  pas de métastase à distance
• M1  présence de métastase (s) à distance
  quelquen soit le nombre

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Les marqueurs pronostiques

• Le développement de nouvelles techniques, telles
  limmunohistochimie, la cytométrie en flux,
  lhybridation in situ en fluorescence (FISH), la
  biologie moléculaire, a permis de découvrir la
  valeur pronostique de certaines molécules, dont
  lanomalie dexpression ou les altérations sont
  détectables au sein des tumeurs. Les exemples
  sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs
  permettent soit de préciser le pronostic
  spontané, soit de prévoir une réponse à un
  traitement.

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Méthodes diagnostiques des tumeurs

• Létude anatomo-pathologique a pour but de
  préciser
• la nature histologique de la tumeur,
• son agressivité potentielle,
• son pronostic et
• sa capacité à répondre à des traitements de plus
  en plus spécifiques

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Diagnostic morphologique

• Le diagnostic cyto- ou histologique nécessite de
  disposer déchantillons de bonne qualité,
  représentatifs de la tumeur et nayant pas subi
  daltérations pendant leur prélèvement ou leur
  transport.
• Lexamen des coupes histologiques colorées à
  lHES constitue la base du diagnostic
  anatomopathologique (typage histologique, grade,
  stade, limites). De nombreuses techniques
  complémentaires, morphologiques ou non, peuvent
  être utilisées pour confirmer ou préciser le
  diagnostic. Dautres colorations permettant la
  mise en évidence de particularités des cellules
  tumorales (ex  mucosécrétion avec le bleu
  alcian) ou du stroma (ex  trame réticulinique
  avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au
  diagnostic.Limmunohistochimie, avec des
  anticorps mono-ou polyclonaux, est fréquemment
  utilisée en pathologie tumorale. Lutilisation de
  combinaisons danticorps dont le choix est
  orienté par létude histologique permet de
  préciser dans la plupart des cas la nature des
  tumeurs peu différenciées et lorigine primitive
  des métastases.
• Des anticorps permettent de déterminer la nature
  des filaments intermédiaires du cytosquelette des
  cellules. Ces filaments ont une répartition
  spécifique au sein des grands types de cellules 
  filaments de cytokératine dans les cellules
  épithéliales, filaments de vimentine dans les
  cellules conjonctives, filaments de desmine dans
  les cellules musculaires, neurofilaments dans les
  cellules nerveuses Ainsi un carcinome est
  habituellement cytokératine positif et vimentine
  négatif, alors quun sarcome a le phénotype
  inverse.
• Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques
  de types cellulaires  antigène pan leucocytaire
  (leucocytes), antigène épithélial de membrane
  (cellules épithéliales), Neural Cell Adhesion
  Molecule (NCAM)(cellules nerveuses et
  neuro-endocrines) .
• Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des
  produits de sécrétion ou des molécules
  fonctionnelles sont aussi exploitées  mucines
  (adénocarcinomes), chromogranine (cellules
  neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes),
  thyroglobuline (thyroïde) .Les marqueurs
  pronostiques ont été abordés dans le chapitre
  précédent.Des anticorps dirigés contre des
  molécules ayant une valeur pronostique ou
  thérapeutique sont de plus en plus utilisés.
  Ainsi, la quantification des récepteurs hormonaux
  dans les noyaux des cellules tumorales de
  ladénocarcinome du sein renseigne sur la
  possibilité de donner un traitement anti-hormonal
  à la patiente.

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Techniques non morphologiques

• Les techniques de biologie moléculaire ont
  une valeur diagnostique et pronostique dans
  certaines tumeurs malignes, et peuvent également
  aider à dépister la maladie résiduelle après
  traitement ou à diagnostiquer une prédisposition
  héréditaire à développer un cancer.
• La clonalité dune tumeur peut être établie par
  la mise en évidence du réarrangement clonal des
  gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le
  récepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou
  par la mise en évidence dune inactivation
  clonale du chromosome X (chez les femmes).
• Les anomalies génétiques apparaissent
  successivement au cours de la croissance dune
  tumeur. Certaines de ces anomalies sont
  récurrentes, cest à dire que le même type
  danomalie survient avec une fréquence élevée
  dans un type de tumeur donné. La détection de ces
  anomalies peut présenter un intérêt diagnostique
  ou pronostique.
• Les réarrangements chromosomiques peuvent aider
  au typage des lymphomes (ex  t(14 18) des
  lymphomes folliculaires, t(8 14) des lymphomes
  de Burkit, t(2 5) des lymphomes anaplasiques),
  des sarcomes (ex  t(X 18) des
  synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques.
• Les instabilités chromosomiques exemple la
  recherche de lisochromosome 17q dans les
  médulloblastomes.
• Linstabilité génétique est liée à une anomalie
  de gènes de réparation de lADN. Elle peut être
  associée à des formes familiales
  dadénocarcinomes coliques, et est associée à un
  meilleur pronostic par rapport à une tumeur
  sporadique de même stade.
• Les amplifications géniques peuvent avoir une
  valeur pronostique (ex  mauvais pronostic des
  neuroblastomes ayant une amplification de
  c-myc).
• Les mutations dun gène peuvent être assez
  spécifiques dune tumeur (ex  gène KIT pour les
  tumeurs stromales digestives).

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Stratégie diagnostique

• Lobjectif de la prise en charge médicale dun
  patient cancéreux est de le traiter le mieux
  possible, et au moindre coût. Dans la grande
  majorité des cas, un diagnostic
  anatomopathologique, avec au minimum un typage de
  la tumeur, est nécessaire avant le traitement.
  Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un
  geste invasif quil faut mettre en balance avec
  les risques et lintérêt pour le patient.
• Les types de prélèvementsLe choix du type de
  prélèvement est discuté en fonction notamment du
  patient (état général, antécédents, urgence,
  souhaits) et des hypothèses diagnostiques, et des
  possibilités thérapeutiques.Les prélèvements
  cytologiques (ex  frottis de lésions
  cutanéomuqueuses, aspirations bronchiques,
  cytoponction dorganes profonds) sont les moins
  invasifs. Bien que les informations quils
  apportent soient souvent incomplètes, elles
  peuvent être rapidement obtenues, et sont souvent
  utiles pour déterminer le geste le plus approprié
  pour la suite de la démarche diagnostique
  (biopsie, chirurgie, chimiothérapie
  première,)Les biopsies par voies endoscopiques
  sont assez peu invasives et permettent souvent un
  diagnostic (ex  typage dune tumeur bronchique,
  gastrique ou colique). Le résultat est fiable et
  lensemble du traitement peut être fondé dessus
  (ex  lymphome gastrique, carcinome bronchique à
  petites cellules, adénocarcinome colique).Les
  biopsies dorganes profonds constituent une
  alternative pour les organes pleins (ex  nodule
  hépatique ou pancréatique).Les prélèvements
  chirurgicaux sont les plus invasifs. Il faut
  toutefois encore distinguer les prélèvements à
  visée uniquement diagnostique (qui peuvent être
  de petite taille, ex  biopsie ganglionnaire ou
  médiastinale) et les résections à but
  thérapeutique.
• Collaboration au sein de léquipe médicaleLe
  médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement
  en vue dun examen anatomo-pathologique doit
  toujours garder à lesprit que celui-ci doit
  permettre de faire un diagnostic. Ce prélèvement
  doit donc être 
• - aussi représentatif que possible de la tumeur,
  
• - acheminé dans les conditions appropriées, En
  cas de doute, il est souvent utile de discuter
  avec le pathologiste concerné avant deffectuer
  le prélèvement.- Après avoir fait une synthèse
  des lésions macro- et microscopiques le
  pathologique confronte ses conclusions avec les
  données cliniques, radiologiques et biologiques
  afin détablir un diagnostic définitif.

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• Exemples de marqueursExemples de marqueurs
  pronostiques 
• Immunohistochimie  Lexpression de Bcl2 est
  corrélée à un mauvais pronostic des lymphomes B
  diffus à grandes cellules. Lexpression de ALK
  est corrélée à un bon pronostic des lymphomes T
  anaplasiques.
• Cytométrie en flux  laneuploïdie est associée à
  un mauvais pronostic dans beaucoup de tumeurs
  Exemples de marqueurs de sensibilité à un
  traitement 
• Immunohistochimie  lexpression des récepteurs à
  loestradiol et à la progestérone dans les
  adénocarcinomes du sein (traitement anti
  œstrogène).
• FISH  labsence damplification de Her2 est
  corrélée à une absence de réponse au traitement
  par lherceptine dans les adénocarcinomes du
  sein.
• Biologie moléculaire  la présence dune mutation
  de KIT est corrélée à une bonne réponse au
  traitement par lImatinib dans les tumeurs
  stromales digestives.

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La clinique est liee de

• Syndrome de masse. La présence d'une tumeur en
  elle-même constitue un symptôme révélateur soit
  directement soit par les troubles qu'elle
  provoque. Comme le cancer envahit le tissu
  voisin, la masse est irrégulière et souvent dure
  au palper
• Invasion locale. La tumeur cancéreuse envahit
  l'organe atteint localement, en perturbe
  rapidement l'aspect et les fonctions
• Hémorragie. La nécessité d'un système de
  vascularisation pour nourrir la tumeur et la
  fragilité du système capillaire ainsi constitué
  explique la fréquence des hémorragies
• Nécrose. C'est la conséquence de la mauvaise
  vascularisation tumorale.
• Évolution à distance. La découverte du cancer par
  sa métastase survient dans 15 des cas environ

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Syndrome de masse

• 'boule' dans le sein,
• tumeur cérébrale et œdème cérébral consécutif
  (syndrome d'hypertension intra crânienne marqué
  essentiellement par les céphalées et les
  vomissements, les crises d'épilepsie),
• dysphagie (blocage momentané du transit
  œsophagien) par la tumeur œsophagienne,
• compression urétérale et/ou urétrale par la
  tumeur prostatique,
• syndrome de petite vessie (mictions très
  nombreuses et réduites) provoquée par une
  volumineuse tumeur vésicale ,
• troubles digestifs variés par compression du
  grêle ou du colon par une tumeur colique ou
  ovarienne,
• gros testicule non douloureux typique d'un
  cancer.

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Invasion locale

• phénomène de la peau d'orange lorsque le cancer
  du sein envahit la peau,
• dysphonie par atteinte des cordes vocales par un
  cancer du larynx,
• troubles de la déglutition des cancers
  œsophagiens et ORL,
• dyspepsie des tumeurs gastriques,
• constipation des tumeurs coliques.
• Le cancer envahit le tissu environnant provoquant
  
• œdème de compression (gros bras des tumeurs
  mammaires, phlébite des tumeurs pelviennes,
  ascite des tumeurs ovariennes, syndrome cave
  supérieur dans les tumeurs médiastinales),
• dyspnée et atélectasie des cancers du poumon, ou
  des métastases pulmonaires,
• lymphangites carcinomateuses du poumon réduisant
  l'amplitude des mouvements respiratoires utiles,
• douleurs par atteinte des nerfs périphériques
  (otalgie des tumeurs du sinus piriforme,
  sciatiques des tumeurs osseuses ou pelviennes,
  etc.)
• tumeur de l'ombilic au cours des tumeurs
  ovariennes (syndrome de sister Mary)

28
Hémorragie

• hémoptysie de la tumeur bronchique,
• hématémèse et méléna de la tumeur gastrique,
• hématurie des tumeurs vésicales, rénales,
  urétrales ou prostatiques,
• hémospermie des tumeurs prostatiques,
• rectorragies des tumeurs rectales,
• métrorragies du cancer du col (avec son caractère
  particulier provoqué par les rapports sexuels),
• ménorragies et métrorragies des cancers du corps
  utérin
• ascite hémorragique des tumeurs ovariennes (ou
  des tumeurs digestives),
• pleurésie hémorragique des métastases pleurales
• Toute hémorragie mérite exploration, même en
  présence d'un traitement anticoagulant.

29
Nécrose

• C'est la conséquence de la mauvaise
  vascularisation tumorale. Elle se complique
  fréquemment de
• difficultés de cicatrisation,
• de surinfection,
• de mauvaises odeurs très caractéristiques
  (tumeurs ORL, tumeurs génitales),
• fistules spontanées ou après traitement,
• nodules de perméation.

30
Évolution à distance

• La découverte du cancer par sa métastase survient
  dans 15 des cas environ.
• métastases ganglionnaires, avec notamment le
  ganglion sus-claviculaire de Troisier révélateur
  d'une tumeur digestive ou pelvienne, le ganglion
  inguinal révélateur d'une tumeur pelvienne ou du
  membre inférieur, le ganglion cervical révélateur
  d'une tumeur ORL,
• métastases cutanées, (cancers du sein, cancers du
  rein, "sister Mary" syndrome ou métastase
  ombilicale des cancers ovariens, tumeurs
  satellites des mélanome, etc.),
• métastases hépatiques (exploration d'un ictère,
  de douleurs hépatiques),
• métastases pulmonaires (découvertes pour dyspnée
  ou par une radiographie pulmonaire
  systématique),
• métastases cérébrales (découvertes par une crise
  d'épilepsie, par exemple).
• autres métastases (n'importe quel organe).

31
Méthodes de diagnostic du cancer

• Antécédents médicaux et examen physique
• Les antécédents médicaux consistent en un bilan
  des symptômes actuels, des facteurs de risque et
  de tous les événements et troubles médicaux
  quune personne aurait pu éprouver dans le passé.
  Les antécédents médicaux de la famille de la
  personne atteinte peuvent également aider le
  médecin à établir le diagnostic de cancer.
• antécédents personnels de
• polypes dans le côlon ou le rectum
• maladie inflammatoire de l'intestin
• cancer colorectal
• antécédents familiaux de
• cancer colorectal
• polypose adénomateuse familiale
• cancer colorectal héréditaire sans polypose
  (aussi appelé syndrome de Lynch)
• signes et symptômes
• Les symptomes caracteristiques pour caque
  localisations du cancer
• L'examen physique permet au médecin de rechercher
  tout signe de cancer. Lors de l'examen physique,
  il est possible de depister
• La cachexie qui réduit les patients à un état
  d'immobilité dû à l'anorexie, à l'asthénie et à
  l'anémie, mais aussi par atteinte musculaire par
  hypercatabolisme protéique et donc perte de masse
  maigre
• des masses toumorales a la palpation
• les ganglions lymphatiques dans la région de
  l'aine ou au-dessus de la clavicule gauche
• un examen pelvien chez la femme pour savoir s'il
  y a des masses qui affectent les organes du
  bassin
• Une masse toumorale chez un toucher rectal ou
  vaginal

32
les gestes clinique essentiels 

• L'examen des seins et leur palpation pour la
  caractérisation dune tumeur mammaire, pouvant
  être visible, le déformer ou se compliquer d'une
  infiltration cutanée sous la forme d'un aspect
  flétri en peau d'orange
• la percussion et lauscultation pulmonaires pour
  la mise en évidence dun épanchement pleural,
• Lexamen de la cavité buccale (dont la
  palpation)  pour le diagnostic et lévaluation
  des cancers de la langue
• Lexamen au miroir de Clarke pour létude des
  cancers du larynx,
• La palpation systématique de toutes les aires
  ganglionnaires, cervicales, axillaires,
  inguinales,
• La palpation de laire hépatique à la recherche
  dune hépatomégalie secondaire,
• La percussion (et la palpation) de laire
  splénique à la recherche dune splénomégalie,
• La palpation abdominale à la recherche dune
  tumeur abdominale ou ovarienne,
• Lexamen au spéculum pour la mise en évidence
  dune tumeur du col utérin,
• Le toucher vaginal avec toucher bimanuel pour la
  recherche dun gros utérus ou dune masse
  pelvienne,
• Le toucher rectal pour létude des paramètres
  dans le cancer du col,  ou la recherche dune
  masse pelvienne dans le cancer de lovaire,
• Le toucher rectal pour le diagnostic et
  lévaluation dune tumeur prostatique,
• Le toucher rectal pour le diagnostic et
  l'évaluation d'une tumeur rectale,
• Lexamen complet des téguments à la recherche de
  métastases cutanées,
• La palpation soigneuse et calme d'un gros scrotum
  pour différencier tumeur testiculaire (gros
  testicule dur indolore) et atteinte épididymaire
  (annexe testiculaire douloureuse), Certaines
  tumeurs peuvent être considérables et
  s'accompagner en cas de tumeur secrétant de
  l'hormone gonadotrope d'une gynécomastie
  bilatérale.
• Lexamen neurologique à la recherche dune
  métastase neurologique.

33
Syndrome paranéoplasique

• Un syndrome paranéoplasique est l'ensemble des
  anomalies pouvant accompagner certains cancers.
  Ces anomalies ne sont pas en relation directe
  avec la tumeur, mais sont des manifestations
  systémiques survenant à distance de l'endroit où
  se développe le cancer, par production d'une
  substance par la tumeur. Il s'agit de syndromes
  rares, surtout retrouvés dans une minorité des
  cancers intrathoraciques et digestifs.
• Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la
  tumeur dans son évolution  il la précède
  souvent, il régresse parfois avec son traitement,
  surtout pour certains syndromes neurologiques
  paranéoplasiques, disparaît avec sa guérison et
  réapparaît en cas de rechute. Son traitement est
  donc symptomatique de celui du cancer qui en est
  responsable.
• Il se manifeste par des troubles neurologiques,
  endocriniens, hématologiques, dermatologiques,
  osseux, articulaires ou Thrombophlébites
  récidivantes

34
Méthodes de diagnostic du cancerDiagnostic
biologique

• La recherche de sang occulte dans les selles
  (RSOS) permet de vérifier dans un prélèvement de
  selles la présence de sang qu'il n'est pas
  possible de voir à l'oeil nu. On peut faire ce
  test s'il ne faisait pas partie des tests de
  dépistage.
• La formule sanguine complète (FSC) permet
  d'évaluer la quantité et la qualité des globules
  blancs, des globules rouges et des plaquettes. On
  y a recours pour vérifier la présence d'une
  anémie causée par un saignement qui dure depuis
  longtemps (chronique).
• lanalyse biochimique sanguine, on mesure le taux
  de substances chimiques dans le sang. Elle permet
  d'évaluer la qualité de fonctionnement de
  certains organes et aussi de détecter des
  anomalies. L'analyse biochimique sanguine sert
  aussi à établir le stade du cancer colorectal
  puisque des taux élevés peuvent indiquer que le
  cancer s'est propagé aux reins ou au foie.
• L'urée (azote uréique du sang) et la créatinine
  permettent de connaître la fonction rénale.
• Des enzymes hépatiques, comme l'alanine
  aminotransférase (ALT), l'aspartate transaminase
  (AST) et la phosphatase alkaline, permettent de
  connaître la fonction hépatique
• L analyse urinaire inclusivement le
  citodiagnostique
• Les marqueurs tumoraux sont des substances,
  habituellement des protéines, observées dans le
  sang qui peuvent indiquer la présence du cancer
  colorectal. Les tests de dosage des marqueurs
  tumoraux sont surtout employés pour vérifier la
  réaction d'une personne au traitement du cancer,
  mais ils peuvent également faire partie du
  processus diagnostique du cancer colorectal.
• antigène carcino-embryonnaire (ACE) est utile
  de mesurer l'ACE avant la chirurgie, puis de le
  comparer au résultat obtenu après la chirurgie.
  Si le dosage est élevé après la chirurgie, cela
  peut être signe de réapparition du cancer. Un
  dosage élevé d'ACE peut signifier que le cancer
  est avancé
• antigène tumoral 19-9 (CA 19-9) Le taux de ce
  marqueur tumoral est parfois élevé en présence du
  cancer colorectal, mais il peut aussi l'être à
  cause d'autres affections.
• antigène tumoral 125 (CA 125) Le taux de ce
  marqueur tumoral est parfois élevé en présence du
  cancer colorectal. Cependant, tout comme dans le
  cas du CA 19-9, d'autres affections peuvent
  accroître son dosage.

35
La Biopsie

• Une biopsie consiste à prélever du tissu ou des
  cellules du corps afin de les analyser en
  laboratoire. Le rapport de pathologie issu du
  laboratoire confirmera la présence de cellules
  cancéreuses dans le prélèvement. Dans ce rapport,
  on peut également mentionner le type de cancer. 
• La biopsie est la seule technique permettant de
  diagnostiquer avec certitude le cancer. On
  prélève des lesions ou une région anormale
  (biopsie) lors d'une endoscopie. La biopsie
  permet au médecin de déterminer le type de cancer
  et son grade et parfois jusqu'à quel point la
  maladie s'est propagée à travers la paroi ou la
  parenchyme de lorgan.

36
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE

• Oeso-gastro-duodenoscopie
• Colonoscopie
• Laringo-traheo-bronhoscopie
• Cisto-ureteroscopie
• Uterosalpingoscopie
• Laparoscopie
• toracoscopie
• endobiopsie

37
Diagnostic imagistique

• Lexamen radiographique simple ou avec le
  contrast
• radiographie pulmonaire pour savoir si le cancer
  s'est propagé aux poumons
• Radiographie baryté (radio opaque)avec une
  solution de Barium Sulphate, parfois en double
  contraste
• Radiographie osseous
• La mammographie
• Urographie intraveineuse (UIV)
• Échographie.
• échographie abdominale, cervicale, pour savoir
  si le cancer s'est propagé dans d'autres organes
  de l'abdomen, comme le foie.
• Endo-échographie (endorectale, endovaginale,
  endotraheale, pelvienne) on insère un instrument
  particulier (transducteur) dans le lumen
• Échographie intraoperatorie. Le chirurgien place
  le transducteur directement sur un organe le foie
  pour savoir s'il est affecté par des métastases.
• Tomodensitométrie (TDM) on emploie des appareils
  radiographiques particuliers afin de produire des
  images en 3 dimensions et en coupes des organes,
  tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un
  ordinateur assemble les clichés en images
  détaillées. La TDM permet de vérifier
• si le cancer s'est propagé à d'autres organes de
  l'abdomen ou du bassin,
• si le cancer s'est propagé aux ganglions
  lymphatiques
• jusqu'où s'est propagé locaux de cancer
• Biopsie à l'aiguille guidée par TDM
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• En IRM, on a recours à de puissantes forces
  magnétiques et à des ondes radio-électriques pour
  produire des images en coupes des organes,
  tissus, os et vaisseaux sanguins du corps. Un
  ordinateur assemble les images en clichés à 3
  dimensions. L'IRM permet de vérifier
• la présence de tumeurs qui sont trop petites pour
  être détectées par TDM
• si la maladie s'est propagée vers d'autres
  organes, comme le foie ou les ganglions
  lymphatiques

38
Diagnostic imagistic

• The method of radiation detection involves
  various instruments using radiation and heat
  waves or microwaves for diagnosis of cancer.
  Mammography is a technique in which X-rays are
  used to diagnose breast cancer. Stomach cancer
  can also be detected by X-rays. For this purpose,
  a radio opaque solution of Barium Sulphate
  (Barium Meal) is fed to the patient, when X-rays
  fail to detect cancer,
• ultrasonic methods are used.
• Several other methods include
• Computerised Tomography (also called as CT Scan
  or CAT Scan)
• Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• Digital Substraction-Angiography
• Nuclear Scanning
• Single Photo Emission Tomography (SPET) etc.

39
traitement du cancer

• La prise en charge thérapeutique du cancer est
  une action multidisciplinaire qui sera discutée
  et/ou enregistrée lors des Réunions de
  Concertation Pluridisciplinaire (dites RCP). Il
  sagit dune obligation professionnelle
  conformément à la mesure 31 du plan cancer 1.
  Cette RCP permet de proposer à chaque patiente le
  meilleur traitement possible en fonction des
  caractéristiques de la lésion, du cas particulier
  de chaque patiente et des dernières données
  acquises de la science et de la recherche. Le but
  du traitement est double  
• dune part traiter la maladie locale,
• dautre part évaluer le risque de dissémination,
  afin de proposer de la façon la plus ciblée
  possible un traitement complémentaire.
• Il repose souvent sur une stratégie associant
  plusieurs traitements  La chirurgie le plus
  souvent de première intention, La radiothérapie,
  Le traitement anti-hormonal, La chimiothérapie
  parfois de première intention

40
traitement du cancer

• Des options de traitement du cancer incluent
• la chirurgie,
• la radiothérapie,
• la chimiothérapie,
• l'hormonothérapie et
• la thérapie biologique.
• Bien que certains traitements puissent être
  administrés individuellement, d'autres sont
  combinés pour une thérapie plus efficace

41
La chirurgie

• La chirurgie radicale
• d'exérèse large monobloc
• curage ganglionnaire
• Curage de metastasis
• La chirurgie limitée
• La chirurgie de réduction tumorale
• La chirurgie d'évaluation
• La chirurgie des récidives et des métastases
• La chirurgie palliative
• La chirurgie de reconstruction
• La chirurgie de la douleur

42
L'exérèse large monobloc

• Ce concept est basé sur le mode de dissémination
  de la tumeur cancéreuse et sur l'impossibilité
  pour le chirurgien d'être certain que les limites
  de l'excision sont saines. Pour cette raison, une
  chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la
  tumeur, une proportion importante de l'organe
  porteur de la tumeur, le tissue conjonctif
  adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les
  ganglions lymphatiques. La grande fréquence de
  l'extension aux ganglions régionaux satellites
  oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions
  satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints
  macroscopiquement. Tout au moins, le premier
  relais ganglionnaire doit être réséqué et tout le
  tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces
  ganglions, là où circulent les vaisseaux
  lymphatiques.
• Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont
  évalués comme la distance entre la tumeur et la
  zone où statistiquement aucune extension locale
  n'est trouvée.
• Dans les situations difficiles, la détermination
  de la limite d'exérèse peut être
  significativement améliorée par le repérage des
  limites d'exérèse avant l'étude en anatomie
  pathologique (par exemple, par marquage à l'encre
  de chine). Parfois, on pratiquera des examens
  extemporanés des limites de section chirurgicale.
  Un dialogue confiant doit être institué entre le
  chirurgien et le pathologiste durant
  l'intervention afin d'obtenir une exérèse
  satisfaisante mais la moins délabrante possible.

43
Rôle du curage ganglionnaire (lymphadénectomie)

• Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui
  s'adressent aux ganglions cliniquement envahis et
  pour lesquels on espère une valeur thérapeutique
  du geste chirurgical.
• Il s'agit des curages de principe dont le but est
  de connaître le potentiel évolutif de la maladie
  cancéreuse l'envahissement ganglionnaire est un
  des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus
  le nombre de ganglions positifs est grand, plus
  sombre est le pronostic.
• Le curage est effectué à partir de la tumeur en
  raison du caractère habituellement successif et
  régulier de l'envahissement des différents relais
  ganglionnaires. Les 'skip métastases' (métastases
  ayant sauté un relais) sont rares quel que soit
  le cancer.
• Le curage concerne, en général les premiers
  relais, car au-delà le cancer est considéré comme
  métastatique. L'exérèse chirurgicale des
  ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup
  le pronostic mais risque de provoquer des
  séquelles importantes.
• De même, pour éviter des séquelles inutiles
  (notamment les lymphoedèmes du bras ou des
  membres inférieurs), on recherche de plus en plus
  le volume tumoral minimal au-dessous duquel le
  risque d'atteinte ganglionnaire est si faible que
  la dissection ganglionnaire est inutile (exemple
  tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col
  micro-invasif).

44
La radiothérapie

• On distingue
• La radiothérapie externe où la source
  d'irradiation est située à l'extérieur du malade
  (appareils à RX, source de Cobalt, accélérateurs
  de particule)
• La curiethérapie où les sources radioactives sont
  placées à l'intérieur de l'organisme
• curiethérapie par sources scellées (solides)
• - curiethérapie interstitielle sources placées
  dans la tumeur,
• - curiethérapie endocavitaire sources placées à
  l'intérieur de la cavité naturelle dans laquelle
  se développe la tumeur
• curiethérapie par sources non scellées, liquides
  I 131, P32, St189, ...

45
la chimiothérapie
Le bénéfice des associations sous forme de
polychimiothérapie a été démontré pour la plupart
des cancers
Cancer du sein protocole CMF (cyclophosphamide, méthotrexate, 5-Fluoro-Uracile), protocole FAC (5-Fluoro-Uracile, Adriblastine, cyclophosphamide), Epi-Tax (Epirubicine - Taxotère)
Cancer de l'ovaire protocole TC (taxol, cisplatine ou carboplatine),protocole CC (cyclophosphamide, cisplatine), protocole CHAP (cyclophosphamide, hexaméthylmélamine, adriblastine, platine),
Cancer du testicule protocole BEP (bléomycine, étoposide ou VP-16, platine) ou protocole EP (sans la bléomycine),
Cancer bronchique protocole EP (etoposide, platine), protocole NP (navelbine, cisplatine)
Maladie de Hodgkin protocole MOPP (moutarde azotée, oncovin, procarbazine, prednisolone), protocole ABVD (adriblastine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine)
Lymphomes non hodgkiniens ACVBP (adriblastine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone), CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vindristine, prednisone)
Cancer de la vessie MVAC (méthotrexate, vincaleucoblastine, adriblastine, cisplatine), Gemcitabine-CDDP
46
l'hormonothérapie

• On peut inclure parmi les cancers
  hormono-dépendants
• Le cancer du sein,
• Le cancer de la prostate,
• Le cancer du corps de lutérus,
• Le cancer de la thyroïde,
• Quelques réponses fugaces ovaire, rein
• Ont utilisee
• la castration
• hormones stéroïdiennes
• analogues des hormones hypothalamiques ( LH-RH)
• Oestrogènes et anti-oestrogènes
• Androgènes et anti-androgènes
• Progestatifs
• Anti-aromatases
• Hormonothérapie adjuvante
• Traitement hormonal des métastases
• Hormonothérapie thyroïdienne

47
la thérapie biologique

• Les diphosphonates dans le traitement des
  métastases osseuses
• IMMUNOTHERAPIE CLASSIQUE
• L'immunothérapie passive non spécifique
• Intérféron
• Interleukine
• L'immunothérapie active non spécifique
• BCG intra-vésical
• LES TRAITEMENTS CIBLES
• Réflexion sur les thérapeutiques 'spécifiques'
• Les anticorps monoclonaux
• Trastuzumab, Rituximab , 90Y- Ibritumab
  tiuxétan , Alemtuzumab, Cetuximab, Panitumumab
• Les petites molécules actives
• STI-571 ou Imatinib mesylate Dasatinib,
  Nilotinib, Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib,
  Temsirolimus
• TRAITEMENT ANTI-ANGIOGENIQUE
• Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Thalidomide,
  Lenalidomide
• TRAITEMENT ANTI-PROTEASOME
• Bortezomib

48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)