Gestion des Risques en sant

1
Gestion des Risques en santé
Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir
2
Penser les Risques
Définitions Définition de lANAES
situation non souhaitée ayant des conséquences
négatives résultant de la survenue dun ou
plusieurs événements dont loccurrence est
incertaine . Pour un ES événements entravant les
missions qui sont assurer des soins de qualité
aux personnes en toute sécurité. Accident
évènement ou suite dévènements néfastes,
entraînant des dommages notamment corporels,
parfois mortels. Alerte signal prévenant dun
danger, conduisant à prendre des mesures de
sécurité (dans le cadre des vigilances, le
concept dalerte sanitaire a un sens plus fort
que celui de signal dans la mesure où il indique
lexistence dun risque dont limportance
quantitative reste à explorer. Une alerte
justifie de ce fait la mise en place dune étude
ou une prise de décision adaptée (B. Bégaud)
3
Penser les Risques
Définitions Danger état ou situation
comportant une potentialité de dommages
inacceptables. Le danger est un état, le risque
en est la mesure. Evénement indésirable
changement non souhaité affectant le déroulement
dun processus. Incident évènement dégradant
nentraînant pas de dommages corporels, mais
susceptible dêtre considéré comme précurseur
daccident. Prévention ensemble de méthodes, de
techniques et de mesures prises en vue de réduire
loccurrence des risques
4
Penser les Risques
Définitions Protection ensemble de méthodes,
de techniques et de mesures prises en vue de
réduire la gravité des risques et les
conséquences dun incident ou dun
accident Sécurité état desprit confiant lié au
sentiment dêtre à labri du danger, cest
également létat résultant de labsence de
danger, cest enfin lorganisation propre à créer
cet état
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Gestion des Risques en santé
Le champ lexical du domaine Définition de
lANAES situation non souhaitée ayant des
conséquences négatives résultant de la survenue
dun ou plusieurs événements dont loccurrence
est incertaine . Pour un ES événements entravant
les missions qui sont assurer des soins de
qualité aux personnes en toute sécurité.
Accident, Alerte, Danger, Evénement
indésirable, Incident, Prévention, Protection,
Sécurité
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Gestion des Risques en santé

• Objectifs
• Sécurité des personnes
• Sécurité financière
• Préservation de limage et de la réputation
• Sécurité juridique
• Assurabilité
• Système complexe
• Evitabilité

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Gestion des Risques en santé
Risques en établissements de santé Risques et
activités médicales et de soins risques
iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs
de diagnostic, de traitement, maîtrise
insuffisante ou non respect dun geste technique,
dune procédure) risques liés à lutilisation
des produits de santé (médicaments, produits
sanguins, équipements médicaux) et risques liés
à lorganisation des soins et à
lenvironnement Risques lié à un évènement
technique ou logistique (incendie,
électricité,eau, informatique) Risques communs
aux organisations (risque social, accident du
travail, grève)
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Gestion des Risques en santé
Sources systémiques des risques en
ES Hétérogénéité des risques Variabilité des
pratiques et standardisation minimale Forte
composante humaine avec automatisation
limitée Trois sources de risque pour le patient
maladie, erreur dans la décision médicale, défaut
de sa mise en œuvre Contrainte de service
24h/24 Régulation du flux des patients Formation
et responsabilité transfert de tâches
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Gestion des Risques en santé
Règles procédures
incidents
Zone de sécurité
accidents
performance
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Gestion des Risques en santé
Penser et/ou agir introduction à la pensée
complexe
Les écueils
le dogmatisme méthodologique
cartographie échelle 1
Trop danalyse tue laction Nanalyser que ce sur
quoi on peut agir ?
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Gestion des Risques en santé

• Risque acceptable
• Sociologie du risque paradoxe acceptabilité
  peu corrélée à lintensité sensibilité
  exacerbée et apparente irrationalité obligation
  de moyens -gt obligation de résultat pression du
  public et des médias
• Rapport bénéfice / risque (/ données
  scientifiques) pour les médecins
• Information réglementaire du patient.
• Acceptabilité du risque suppose la prise en
  compte de trois aspects niveau dacceptabilité
  par la société, les professionnels, les patients
• Recherche dun équilibre entre le bénéfice
  attendu et le risque accepté
• La sécurité maximale est recherchée par
  lidentification et le traitement des risques

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Gestion des Risques en santé
protection
gravité
sécurité
Risques acceptables
Risques non acceptables
fréquence
prévention
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Gestion des Risques en santé

• Systèmes complexes et défaillances Défaillances
  techniques
• Interruption de fonctionnement informatique
• Fonctionnements anormaux
• Maintenance préventive et curative
• Formation des personnels
• Notices dutilisation
• Doublement déquipements
• Fonctionnement sur un mode dégradé
• Alarmes, procédures sur mode dégradé
• Matériovigilance

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Gestion des Risques en santé

• Systèmes complexes et défaillances Organisation
• Plus de 80 des causes racines, surtout aux
  interfaces
• Saturation de la capacité de létablissement liée
  à une augmentation du flux dactivité
• Inadaptation entre les besoins évolutifs à
  satisfaire et lorganisation en place
• Interaction imprévue de plusieurs processus liée
  à des circonstances particulières doccurrence
  rare complexité croissante des systèmes.

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Gestion des Risques en santé
Systèmes complexes et défaillances Déviance /
normes, instructions, directives (migrations des
pratiques Vue comme source de bénéfice et non
comme un risque Dans certains cas performance
plus grande pour système professionnel ou
patient Tolérée par hiérarchie Peut passer
inaperçue Contrôle de plus en plus approximatif
en labsence dincident ou daccident Mécanisme
dadaptation dun système
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Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques Identification Identificati
on a priori Méthodes AMDE, AMDEC, APD
(analyse préliminaire des dangers), APR (analyse
prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and
operability study), Arbre des causes, Arbre des
conséquences, Espace détats, table de vérité,
Diagramme causes-conséquences, Diagramme de
succès, MOSAR (méthode organisée et systémique
danalyse des risques).
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Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques Identification Identificati
on a priori Méthodes AMDE, AMDEC, APD
(analyse préliminaire des dangers), APR (analyse
prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and
operability study), Arbre des causes, Arbre des
conséquences, Espace détats, table de vérité,
Diagramme causes-conséquences, Diagramme de
succès, MOSAR (méthode organisée et systémique
danalyse des risques).
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Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques Identification Identificati
on a posteriori Accidents et catastrophes
complications non évitables Presque accidents
Accident si conditions favorables navaient pas
permis de léviter. Le précurseur (indicateur),
Evénement sentinelle (vigilance), Incidents,
Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements
mineurs connaissance système / coût recueil
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Gestion des Risques en santé
Choisir
instituion
organisation
Acteurs de soins
processus
Patient
équipe
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Gestion des Risques en santé

• Maîtrise des risques Identification a
  posteriori méthodes
• Signalement événements indésirables tous, en
  fonction de certains critères (gravité), liste
  prédéterminée
• - Enquêtes sur dossier du patient, analyses de
  mortalité -morbidité
• Informations sur lensemble de lES risques
  identifiés par les professionnels, par les
  différentes instances (CSTH, médecine du travail,
  cellule dhygiène)
• Réclamations et plaintes Audits
  organisationnels
• Risques identifiés par démarche qualité et
  accréditation
• gt apprentissage organisationnel

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Gestion des Risques en santé
Action précoce
catastrophe
accidents
Presque accidents
attention
Incidents
Pratiques dérives
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Gestion des Risques en santé
LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES
Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J
REASON) - les défaillances patentes (erreurs
actives) commises par les acteurs de première
ligne, et en lien direct avec les
accidents. - les défaillances latentes (défauts
d'organisation) traduisant une
caractéristique du système qui favorise la
survenue des erreurs actives.
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Gestion des Risques en santé
Barrières gt efficaces
schéma de Reason
déffaillances latentes
déffaillances patentes
Accident
précurseurs
organisation
Erreurs actives
qualité
gestion
politique
stratégie
planning
Défenses règles protection
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Gestion des Risques en santé
DEFENSES

• 1- MATERIELLES
• - "détrompeurs"
• alarmes
• check listes
• contrôles, ...
• 2- IMMATERIELLES
• - textes de loi
• règlements
• recommandations
• - bonnes pratiques, ...

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Gestion des Risques en santé
Erreurs humaines - Les erreurs de routine
(les plus fréquentes) - Les erreurs d'activation
de connaissance - Les erreurs de possession de
connaissance
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Gestion des Risques en santé
Erreur de routine - Mode de fonctionnement
fondé sur les habitudes l'action se
déroule en dehors dun contrôle conscient
dans le contexte dune activité routinière. -
Le sujet nest pas conscient de lexistence
dun problème
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Gestion des Risques en santé
Erreur d'activation de connaissance - Le
sujet est face à une difficulté qu'il ne peut
résoudre de façon routinière. Il prend
conscience de lexistence dun problème et
cherche une solution. - L'erreur provient
d'une solution inadéquate qui résulte
elle-même de l'activation d'une mauvaise règle.
- Le sujet avait la connaissance de la bonne
solution mais n'a pas su l'activer, ou la
retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par
manque de temps, s'en servir.
28
Gestion des Risques en santé
Erreur de possession de connaissance - Le
sujet ne connaît pas la solution du problème
qu'il a à résoudre. - L'erreur peut prendre
différentes aspects mauvaise solution,
bonne solution mais pas dans le temps
nécessaire...
29
Gestion des Risques en santé

• Maîtrise des risques défenses en profondeur
• Résilience dun système lors de la conception et
  au cours de sa vie
• Défenses en profondeur mécanismes intégrés au
  système pour limiter la production et la
  propagation des défaillances (matériels -
  alarmes, immatériels - réglementation,
  procédures, formation)
• Différentes défenses (Reason) management,
  recrutement, formation, procédures,
  encadrement..
• Hiérarchies des défenses
• Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à
  déceler et à récupérer les défaillances et les
  erreurs commises

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Gestion des Risques en santé
Maîtrise des risques traitement des risques et
financement Prévention et récupération
(dépistage et traitement dune défaillance entre
le moment où elle se produit et la réalisation de
lévènement redouté) diminuer la fréquence
Suppression du risque à sa source attention au
transfert de risque Prévention sans suppression
du risque construction de défenses en
profondeur (barrières) contre le risque pour
identifier ou récupérer la défaillance
ségrégation par duplication (coût, règlement)
ségrégation par séparation Atténuation /
Protection identification a priori des risques
et mesures préventives
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Gestion des Risques en santé

• Management du risque initiation de la démarche
• Affirmer limportance de la sécurité dans la
  politique de linstitution
• Etablir les responsabilités encadrement,
  professionnels
• Définir les règles institutionnelles pour la
  partage de linformation sur les risques
  (confidentialité / responsabilité et sanctions
  disciplinaires) systèmes de déclaration
  dévènements réunions sur les risques groupes
  projets ciblés

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Gestion des Risques en santé

• Management du risque
• structuration de la démarche
• Coordination, pilotage (service ou cellule
  opérationnelle)
• Déploiement par secteurs dactivité rôle de
  lencadrement de proximité (démarche a priori et
  veille sur les évènements)
• programme de gestion des risques
• Connaissance des risques Actions par secteurs
  dactivité Évaluation
• suivi et résultats attendus
• gestion de crise

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Gestion des Risques en santé
art / science / business
observer
agir

financer
Charge de travail
évaluer
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Gestion des Risques en santé
Méthodes - Exemples
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Penser les Risques
Catastrophe Accident Presque accident Précurseur
Evénements indésirables Incident Dysfonctionnement
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Penser les Risques

• Maîtrise des risques Analyse des risques
• Fréquence, gravité
• Identification des causes racines en plus des
  causes immédiates
• (communication, charge de travail, fatigue,
  stress, insuffisances de formation initiale ou
  continue)

fréquence
gravité
Visualisation de la hiérarchisation
37
Des méthodespour chaque étape
38
Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1)
Etapes Identifier les Choisir un
Poser le Observer Chercher du projet
problèmes problème problème
lexistant les causes OUTILS Tour de
table
Remue Méninges


QQOQCP
Fiche
projet
Diagramme de Pareto


Diagramme causess-effets

Logigramme

Questionnaire


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Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2)
Etapes Trouver Mettre en
oeuvre Suivre les
Pérenniser du projet les solutions
les solutions résultats OUTILS
Tour de table
Remue
Méninges

QQOQCP

Fiche projet

Diagramme de Pareto

Diagramme
causess-effets

Logigramme
Questionnaire
40
diagramme de Pareto
Indication Visualiser limportance relative des
causes dun problème Définir un ordre de priorité
pour une aide à la décision Pré requis à la mise
en œuvre Avoir recueilli au préalable des données
suffisantes plutôt sur un mode prospectif que
rétrospectif Méthode Construire un histogramme
de distribution en classant selon un axe
horizontale les familles dévénements par ordre
décroissant (en ordonnée) des fréquences de
défauts observés Veiller à lindépendance des
familles dévènements identifiés Traiter en
priorité selon les fréquences et les coûts de non
qualité engendrés
41
diagramme de Pareto
Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes
les plus fréquents ne sont pas toujours les plus
graves Définir leffet sur lequel on veut agir
(fréquence dapparition ? coûts ?) Faire un
nouveau Pareto à partir de la première colonne
après le recueil de données complémentaires Ne
pas confondre le diagramme de Pareto
avec lanalyse de Pareto qui repose sur la loi
des 20/80 (20 des causes génèrent 80 des
effets) Illustration  à partir de tableaux de
relevé danomalies en contrôle de produit final
(nombre total de pièces inspectées )
42
diagramme de Pareto
Anomalies
Nombre Pourcentage Bavures
(peinture, finition) 463
69 Craquelures (après séchage)
157
23 Produit incomplet 32
5 Manque
(documentation jointe) 11
2 Autre
7
1 Total
670
100
43
Outils usuels - Pareto
100
Causes de dysfonctionnement A,B,C,D,E,F,G,H
50
0
A B C D E F G H
Programme opératoire du bloc
44
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
Méthode Reporter les différentes causes sur le
diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause
à la recherche de sous-causes Vérifier sur le
terrain l'existence et l'enchaînement des causes
identifiées pendant la recherche Conseils
pratiques Peu importe en cas de doute quant à la
famille concernée par une cause  limportant est
de ne rien oublier Limportance relative de
chacune des causes isolées pourra faire lobjet
dune pondération permettant de dégager les axes
de travail prioritaires
45
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
Indication Identifier les causes principales dun
problème Permettre de mieux saisir lensemble
dun problème du fait du classement et de la
visualisation de tous les aspects et
sous-aspects Pré requis à la mise en
œuvre L'usage brainstorming permet de rechercher
les causes possibles avec les acteurs
personnellement concernés par le problème Méthode
Déterminer le problème à analyser (effet de
qualité ou de non qualité) Rechercher les causes
susceptibles dexpliquer leffet étudié Classer
les causes par familles (management, méthode,
milieu, personnes, matière, matériel)
46
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
Illustration  Les facteurs conditionnant un
accueil de qualité dun personnel nouveau au sein
dun service
47
diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)
MANAGEMENT . Prise en compte du référentiel
métier (si existe), de la réglementation .
Identifier en amont les besoins spécifiques
techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur
lentretien dembauche . Présentation du NA à
léquipe et vice versa . Identifier un  tuteur 
au sein de léquipe . Prévoir la logistique
daccueil (blouse, caisson, ticket de self, ) .
Remettre le livret daccueil ? (ou via GRH et
contrôle des acquis ensuite ?)
METHODE . Présentation du service, du projet
détablissement . Présentation des outils
de travail (répertoires, méthodes, protocoles,
dossier de SI, etc.) des documents remis aux
patients (liste à établir) de lorganisation
spécifique du service et des affectations
des techniques spécifiques utilisées (chambre
implantable, etc.)
MILIEU . Visite des locaux . Connaissance de la
population accueillie .Connaissance des
habitudes, langage, localisation du matériel, vie
du service, etc.
EFFET ETUDIE Une prise de fonction réussie dun
nouvel arrivant (NA) au sein dun service de soins
MAIN DŒUVRE (PERSONNES) . Un cadre formé à la
mise en œuvre de la procédure . Une équipe
sensibilisée à la notion daccueil . Un NA placé
en  binôme 
MATIERE . Définir et organiser les temps de
formation et dinformation du NA (J, J4, J10) .
Concevoir et tester une fiche pédagogique remise
au tuteur pour son travail daccompagnement
MATERIEL . Connaissance du fonctionnement du
matériel, de sa maintenance . Existence dun
matériel de démonstration pour formation
48
Outils usuels - Causes - Effets
Organisation
Planning opératoire
Matériel
Existe fiable diffusé actualisé
Urgences Durée des interventions
Stérile Préparation Maintenance
Intervention
Urgence
Brancardage État du patient
Prémédication Dossier médical Consultatio
n anesthésiste
Transport
Patient
Intervention bloc opératoire
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Analyse rétrospective
Accident
Enquête en équipe
Faits et chronologie
Analyse des défaillances

• Défaillances actives
• Routines
• Règles
• Connaissances

• Défaillances latentes
• Personnel
• Equipement
• Procedures
• Politique

Mesures correctives
Can J Anaesth 1992 39 118 122
50
Arbre des défaillances
Définir des scénarios daccident
51
Penser les Risques
Quelques méthodes 1. Analyse Préliminaire des
Risques (APR) 2. Arbre des Défaillances (causes
possibles dune défaillance et/ou) 3. Analyse
des Modes de Défaillance et de leurs Effets
(AMDE) 4. Analyse des Modes de Défaillance, de
leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) 5.
HAACCP
52
Penser les Risques
Analyse Préliminaire des Risques (APR)
Identification des situations dangereuses et des
accidents potentiels avec évaluation de leur
probabilité doccurrence. Elle permet de mettre
en évidence les causes des dangers et dévaluer
la gravité des conséquences.
53
Penser les Risques
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs
Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse
prévisionnelle de la fiabilité Amélioration de la
qualité, de la fiabilité et de la sécurité Phase
prévisionnelle / Phase opérationnelle produit /
processus (de production) / moyens (maintenance
préventive) Identification des processus utilisés
dans les techniques de soins (ensemble des
enchaînements de tâches élémentaires ainsi que
moyens correspondants et nécessaires à la
réalisation des soins). Appréciation des
défaillances potentielles identification des
causes possibles dapparition des défaillances
recherche de la mise en œuvre dactions
correctives
54
Penser les Risques
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs
Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse de
processus Décomposition en taches élémentaires et
définition des modes potentiels de
défaillance Pour chaque mode potentiel de
défaillance effets produits et causes
potentielles Hiérarchisation des défaillances
potentielles / G F Gravité critères des
effets sur le patient et sur lorganisation du
service avec note de 1 à 10 par exp. Fréquence
avec note de 1 à 10
55
Penser les Risques
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs
Effets et de leur Criticité (AMDEC) En fonction
de la criticité recherche des actions
correctives avec responsables et planning
provisionnel Suivi des actions correctives avec
nouvelle cotation
56
AMDEC, exp transfusion sanguine

• Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL

57
AMDEC, exp transfusion sanguine
Identification des défaillances redoutées
Evaluation des défaillances redoutées
Fonctionnement prévu
Actions
Défaillances critiques
Fonctionnement optimisé
58
Opérations Modes de défaillance potentielle Effets Causes Contrôles actuels ou envisagés Cotation Cotation Cotation Cotation
Opérations Modes de défaillance potentielle Effets Causes Contrôles actuels ou envisagés O D G C
Réception des demandes de PSL Mauvaise appréciation du degré de lurgence Retard à la transfusion du malade Mauvais tri des demandes MOP DIS 123 PRO DIS 104 MOP DIS 013 2 10 8 160
Réception des demandes de PSL Non prise en compte de la commande dun dépôt ou dun site Commande non prête à larrivée du coursier Mauvais tri des demandes MOP DIS 123 PRO DIS 104 MOP DIS 013 8 10 2 160
Réception des demandes de PSL Non prise en compte de labsence des prélèvements Retard à la transfusion du malade Absence ou mauvaise vérification PRO DIS 016 1 10 4 40
Contrôle de conformité Mauvais contrôle de conformité Retard à la transfusion du malade Absence ou défaillance du contrôle MOP DIS 117 115 PRO IHC 002 2 8 4 64
Enregistrement des prescriptions Erreur lors de lenregistrement Retard à la transfusion du malade Interruption par événement extérieur ou Défaillance de la vigilance P DIS 014 MOP DIS 100, 124, 125 036 2 1 4 8
Enregistrement des prescriptions Choix dun mauvais dossier Erreur dattribution dune demande Interruption par événement extérieur ou Défaillance de la vigilance PRO IHC 007 MOP DIS 100 1 8 10 80
Transmission des prélèvements pour IHE Retard à la transmission de demande IHE Retard à la transfusion du malade ou transfusion en urgence Mauvaise organisation du poste ou du sce Indicateurs PRO IHC 002 1 10 8 40
Contrôles informatiques avant délivrance Mauvais contrôle ou absence Retard à la transfusion du malade Absence de transformation LMT PRO DIS 016 2 1 4 8
Contrôles informatiques avant délivrance Mauvais contrôle ou absence Retard à la transfusion du malade Absence de cohérence avec IHE LMT PRO DIS 016 1 1 4 4
Contrôles informatiques avant délivrance Erreur ou absence de saisie des consignes transf. Risque d EIR Défaut de vigilance MOP DIS 100 8 4 10 320
59
Sélection des PSL Mauvaise sélection de PSL Risque d EIR Ou effet sur stock Défaut de vigilance MOP DIS 006, 009,010, 011, 016, 014, 020, 043, 112 119, PRO 053, LMT 2 4 8 64
Vérification du Stock PSL non disponibles Retard à la transfusion du malade ou EIR Stock mal suivi ou insuffisant PRO DIS 100 MOP DIS 103 2 4 8 32
Contrôle de la sélection Absence ou défaillance du contrôle Retard à la transfusion du malade ou EIR Absence de contrôle MOP DIS 109 048, LMT 1 2 8 16
Délivrance informatique Absence de délivrance Retard à la livraison Interruption par évènement extérieur MOP DIS 011 1 1 4 4
Mise à disposition conditionnement Mauvais conditionnement Dégradation des PSL ou risque dEIR Défaut de vigilance MOP DIS 122 8 8 10 640
60
Penser les Risques
Hazard Analysis Critical Point
(HACCP) Développée initialement dans le secteur
agroalimentaire Centrée sur la maîtrise de risque
prédéfinis Repose sur la notion de points
critiques toute activité ou tout facteur
opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour
prévenir un ou plusieurs risques pré- définis
Au départ risque microbiologiques de
contamination, possible pour dautres
risques Groupe de travail identification des
sous processus à risque pour chaque processus
classer et quantifier les risques de manière
similaire à lAMDEC avec calcul de criticité.
61
Penser les Risques
Hazard Analysis Critical Point (HACCP) Après
classification, identification des points
critiques éléments des sous processus sur
lesquels doivent intervenir les actions
préventives ou correctives. 2 classes de points
critiques - niveau 1 maîtrise totale du
risque (cf durée de stérilisation à lautoclave
permettant lélimination complète des
contaminations microbiologiques) - niveau 2
minimisation du risque ( cf durée du lavage des
mains)
62
Penser les Risques

• Hazard Analysis Critical Point (HACCP)
• Risques Points
  critiques Option de maîtrise
• Excrétion de germes femmes porteuses de
  dépistage systématique
• Pathogènes par le lait maladies
  infectieuses
• (sida, hépatite B)
• Contamination du lait propreté du sein avant
  lavage à leau et au savon
• par la peau extraction du lait
  séchage avec un linge propre
• Contamination du lait
• Par les tubulures de propreté
  des tubulures tubulures à usage unique
• la pompe
• Développement de durée de stockage date et
  heure dextraction
• Germes dans le température de
  stockage contrôle de température
• réfrigérateur

63
Penser les Risques
Analyse systémique dun accident ( les barrières
de Reason)
Défenses en profondeur Habitudes,
routines, Manque de moyen
Erreurs latentes conception organisation
Erreurs patentes Actes risqués du personnel
Accident
PMT incomplet Pression de production Manque de
formation Burn out Absentéisme
Auto détection , récupération Organisation
collective Procédure de contrôle
64
Penser les Risques
Culture et Pratiques

• Culture de sûreté et responsabilité Dynamique
  et changement
• Au-delà du recueil dincidents
• Retour dexpérience analyse dévénements,
  dincidents et daccidents pour développer une
  conscience collective du risque
• Analyse détaillée de cas gt statistiques
• Analyse de toutes les barrières pour détecter les
  défaillances
• Partage des résultats de lanalyse avec le plus
  grand nombre de toutes les catégories de
  personnel
• Explications et responsabilisation gt sanctions
• Responsabilité individuelle, récupération et
  sanctions ciblées sinon

65
Penser les Risques
Cadre danalyse des facteurs influençant les
pratiques Types Facteurs Exemples Institution
économie, règlement stratégies
contradictoires Organisation finance,
structure manque de
procédures Travail
compétences, effectif charge de
travail Equipe communication
(oral/écrit) mauvaise com. Individu
connaissance, compétence
manque Tâche disponibilités
des protocoles Patients
état de santé, communication
66
Penser les Risques
Indicateurs et évolution des pratiques Indicateurs
représentations a priori des risques Modèle de
reconduction futur répète le passé Modèle
daction éclaire domaines sur lesquels on
agit Modèle centré sur lopérateur et sa
pratique Fonctionnement du système sociotechnique
reste dans lombre - Changements, innovations,
domaines où il est difficile dagir -
organisation globale du bloc, procédures
administratives dachat de matériel, maintenance
67
Penser les Risques
Migrations des pratiques Écarts non ou mal
surveillés par des indicateurs Longtemps
asymptomatiques avant incidents/accidents graves
avec décès de patients ou problèmes
administratifs. Pratiques illégales devenues
normales pour le système Discours inefficaces sur
lancienne norme alors que la nouvelle satisfait
tout le monde Pas dindicateurs car on ne saurait
pas quoi faire des résultats (manque de
personnel) Les migrations concernent tous les
personnels
68
Penser les Risques
Stabilisation des migrations des
pratiques Incidents -gt consensus des
professionnels pour penser que la migration a
atteint un point limite Interaction et freinage
mutuel des migrations (direction, services,
acteurs) par interactions négatives croisées Exp.
non respect des clauses de maintenance
(direction économie / ligne de production gt
retard moyen acceptable)
69
Penser les Risques
Migrations continues des pratiques gt évaluation
continue Surveillance discours régulier sur les
pratiques (staffs sécurité des services) Migration
s générales (80 des acteurs) système se
transforme accompagner en repérant et
contrôlant le risque pour faire évoluer
linstitution assurance qualité, nouveaux
indicateurs Migrations rares dangereuses
analyse les causes, évaluer la fréquence/gravité
agir sur les causes sanction que si pas
systémique, ne concerne que quelques acteurs
70
Penser les Risques
Que faire ? Répression, contrainte, règlements
peu effectif par manque de compréhension de la
dynamique de système des risques à réduire,
malgré méthodes séduisantes Agir rapidement sur
ce qui est évitable erreurs médicamenteuses,
chute de patients, dérives organisationnelles,
dysfonctionnements chirurgicaux et péri
opératoiresen pensant à la culture
sécurité Culture sécurité changement des
attitudes plus que changement doutil Pas de
refuge dans la technicisation avec retour
dexpérience très informatisé et investissement
dans outils techniques nouveaux
71
Penser les Risques
Mieux utiliser lexistant Utiliser les sources
actuelles disponibles de retour dexpérience sans
attendre la mise en place dun système de
signalement des événements indésirables
réclamations, plaintes, déclarations obligatoires
de vigilance, rapports de garde, résultats
dinspection, de visite daccréditation, contacts
informels avec collègues Traiter correctement
cette information en communicant sur les écarts,
les défaillances du système, des équipes dans un
climat protégé Responsabiliser les individus
sanction organisation adéquate ( réponse
collective à un problème) Culture sécurité locale
(service) et globale (hôpital)
72
Penser les Risques
Mieux utiliser lexistant Bon niveau de
traitement de linformation plainte, accident,
déclaration de vigilance Relais danalyse
dincidents/accidents et de stratégies de
traitement comités existants (CSTH, CHSCT,
CLIN, Coviris..) incitations à participer au
développement de la culture sécurité. Plan
daction coordonné de sécurité intégrant les
différents niveaux de décision de lES
(direction, fédérations/ services,UF) Réalisme,
politique des petits pas pour un hôpital en
crise Démarche coordonnée avec la politique
qualité Satisfactions des patients
73
Penser les Risques
Recommandations
Missions de la cellule de gestion des
risques Mettre à disposition son expertise pour
la conduite des enquêtes, lévaluation du risque
et la préparation des dossiers pour les réunions
de décisions à tous les niveaux de lES Former
les décideurs (directeurs, chefs de services,
cadres) à lexploitation de linformation Coordonn
er la mise en place dun système de signalement
des événements indésirables classer, synthétiser
et agréger dans un mode compréhensif et surtout
prédictif toute linformation remontant des
différents niveaux pour faire un outil de suivi
de risque Contribution au traitement des
vigilances, événements sentinelles, indicateurs
avec autres ES et comparaisons
74
Penser les Risques
Recommandations pour lavenir Historiquement,
mise en place dune sécurité réglementée,
cloisonnée Démarche globale pour tenir compte de
la complexité et des organisations approche
systémique Echange, formation et
responsabilisation Approches réactive (a
posteriori) et préventive (a priori) Culture de
sécurité penser quun évènement indésirable
peut être évité ne pas banaliser lincident ou
laccident Management organisation et politique
centrées sur la gestion des risques Technique
document ANAES
75
Penser les Risques

• Les étapes de la gestion des risques
• Identifier les risques a priori et a posteriori
• Analyser les risques gravité, fréquence,
  causes, conséquences
• Hiérarchiser les risques gravité, fréquence
  criticité acceptabilité, évitabilité, coût
• Élaborer et mettre en œuvre des plans daction
  faisabilité, coût/efficacité, coût/bénéfices
  secondaires (arbitrage et capacité de
  linstitution à mobiliser les acteurs)
• Suivi et évaluation

76
Penser les Risques
Enjeux de la gestion des risques Réponse aux
attentes de la société (loi du 4 mars
2002) Transparence sur les accidents, implication
et participation aux décisions médicales Culture
dévaluation de la qualité Performance
hospitalière Assurabilité des ES dans un contexte
de sinistralité croissante et maîtrise des
coûts Management Synergie des démarches qualité
et de gestion des risques
77
Penser les Risques
Pilotage Engagement et soutien fort de la
direction, identification dun gestionnaire de
risque, organisation adaptée et effective,
programme Engagement comité de pilotage
(directeur,directeur des soins, président de CME)
qui décide et impulse la politique Système
dinformation pour le suivi, communication Organis
ation transversale Par rapport aux structures
compartimentées (vigilances, plaintes, risques
réglementés), structure transversale unique pour
amélioration de la qualité et la gestion des
risques (plan hôpital 2007) qui met en
convergence et en complémentarité les différents
comités dédiés (CLIN.) avec échelon décisionnel
et programme
78
Penser les Risques

• Données sur les risques
• Études étrangères études épidémiologiques,
  systèmes déclaratifs (recueil des évènements
  sentinelles JCAHO, FDA)
• En France études épidémiologiques,
• données des assureurs (SHAM, 2001) 1765 (53)
  déclarations liées à des causes cliniques (689
  erreurs de soins infirmiers ou médicaux 313
  erreurs diagnostiques 211 suites dintubation
  197 infections nosocomiales) 1381 (41)
  accidents de la vie hospitalière dont 989
  chutes (reste suicides, fugues, accidents liés
  à des installations portes, ascenseurs) 172
  déclarations emploi de dispositifs médicaux ou
  de produits de santé.
• données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS)
  hémovigilance, matériovigilance