CIRUG

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. PRINCIPIOS DE
ANESTESIOLOGÍA
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ANESTESIA CONCEPTOS GENERALES

• VALORACIÓN PREOPERATORIA
• SUJETO SANO
• RIESGO CARDIOVASCULAR
• RIESGO RESPIRATORIO
• DIABETICOS
• MANEJO DE FUNCIONES VITALES
• REANIMACIÓN
• TRATAMIENTO DEL DOLOR

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1.- PERSONAS APARENTEMENTE SANAS

• ANAMNESIS (CARDIOPATÍA O NEUMOPATÍA, FÁRMACOS,
  EMBARAZO, COAGULOPATÍA).
• EXPLORACIÓN FÍSICA SI HAY RESPUESTAS POSITIVAS EN
  EL CUESTIONARIO.
• PRUEBAS NO SON IMPRESCINDIBLES. SIRVEN LAS
  REALIZADAS HACE MENOS DE 4 MESES.
• SANGRE Y BIOQUIMICA.
• ECG Y Rx TÓRAX SI PACIENTE gt 50 AÑOS.

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2.- RIESGO CARDIOVASCULAR

• INDICE DE LEE (FR CON RR ENTRE 1,9 Y 3,2) Se
  evalúa en clase I a IV, según número de
  criterios
• 1. CIRUGÍA ALTO RIESGO
• 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• 3. ANTECEDENTE ICC.
• 4. ANTECEDENTE ACV.
• 5. DMID.
• 6. CREATININA gt 2 mg/dl.
• I sin criterios II 1 criterio III 2
  criterios IV de 3 a 6 criterios.

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PACIENTES DE CLASE I o II

• SEGÚN FACTORES DE BAJO RIESGO
• MAS DE 70 AÑOS.
• ANGINA.
• IAM PREVIO.
• ONDAS Q.
• DM.
• HTA.
• SI MENOS DE 2 OPERAR.
• 2 ó MÁS RIESGO INTERMEDIO.
• OPERAR SI CIRUGÍA NO VASCULAR.
• SI CIRUGÍA VASCULAR.
• GAMMAGRAFÍA CON TL-DIPIRIDAMOL.
• ECOGRAFÍA DE ESFUERZO O CON DOBUTAMINA.

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PACIENTE DE ALTO RIESGO - CLASE
III-IV. - CLASE I-II CON 2 O MÁS FACTORES DE
BAJO RIESGO Y ECO O ?-GRAFÍA POSITIVA.

• SI TIENE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA VALORAR
  REVASCULARIZACIÓN (POR CRITERIOS INDEPENDIENTES
  DE LA CIRUGÍA.
• SI HAY FALLO CARDIACO, VALVULOPATÍAS
  ESTABILIZAR Y REEVALUAR.
• SI SON FACTORES NO MODIFICABLES (POR EJEMPLO
  EDAD) PENSAR EN CANCELAR O MODIFICAR LA CIRUGÍA.

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(No Transcript)
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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO CARDÍACO

• IAM ESPERAR 6 MESES. SI ES NECESARIO ANTES
  REALIZAR ERGOMETRÍA.
• ICC TRATARLA. SOBRE TODO CON DIURÉTICOS POR LA
  CONGESTIÓN PULMONAR.
• ESTENOSIS AÓRTICA PUEDE OPERARSE. NO SE INDICA
  CIRUGÍA PROFILÁCTICA.
• BETA BLOQUEANTES PERIOPERATORIOS DEBEN DARSE EN
  TODO PACIENTE QUE CUMPLA AL MENOS UN CRITERIO DE
  RIESGO CARDIACO O QUE TENGA RIESGO DE CARDIOPATÍA
  ISQUÉMICA. (NNT 2,5 a 8,3).

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3.- EVALUACIÓN PULMONAR PREOPERATORIA

• FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
• BNCO.
• FUMAR 8 SEMANAS ANTES DE LA OPERACIÓN.
• CLASE ASA gt 2.
• INSUF. RENAL (UREA ALTA, ALBÚMINA BAJA).
• MAL ESTADO FUNCIONAL .
• EDAD gt 60 AÑOS.
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL.
• FACTORES DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO SON MÁS
  IMPORTANTES (DIFERENCIA CON CARDIACA)
• LUGAR (TÓRAX, ANEURISMA AORTA ABD, MITAD SUPERIOR
  DE ABDOMEN, NEUROCIRUGÍA, VASCULAR PERIFÉRICA).
• ANESTESIA GENERAL.
• USO DE PANCURONIO.
• CIRUGÍA DE URGENCIA.
• CIRUGÍA DE MÁS DE 3 HORAS.

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LAS PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES (POR EJEMPLO
LA GASOMETRÍA)

• NO HAN DEMOSTRADO SU UTILIDAD.
• SÓLO SON NECESARIAS PREVIAS A RESECCIÓN PULMONAR.
• LA EVALUACIÓN DEL RIESGO ES CLÍNICA.

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ESTRATEGIAS PARA REDUCIR COMPLICACIONESPULMONARES

• DEJAR DE FUMAR 8 SEMANAS ANTES. SI NO, MEJOR
  SEGUIR FUMANDO.
• ESTABILIZAR PACIENTES CON BNCO ASMA.
• USAR SI SE PUEDE EPIDURAL.
• LAPAROSCOPIA MEJOR QUE LAPAROTOMÍA.
• CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• FISIOTERAPIA
• ESPIROMETRÍA INCENTIVADA
• CPAP (ES MÁS CARA Y DE MÁS RIESGO)
• TRATAMIENTO DEL DOLOR

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4.- PACIENTE DIABÉTICO

• EVALUAR RIESGO CARDIACO.
• CUIDADO CON ASPIRACIONES (NEUROPATÍA).
• OBJETIVO GLUCEMIA PERIOPERATORIA (120-200) PARA
  LOGRARLO USAREMOS INSULINA RÁPIDA.
• ADO NO TOMAR ESA MAÑANA.
• METFORMINA NO 24 HORAS ANTES POR EL RIESGO DE
  ACIDOSIS LÁCTICA.
• LOS QUE YA SE TRATEN CON INSULINA, GOTEO IV
  PERIOPERATORIO SI CIRUGÍA ALTO RIESGO.

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ASA I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva
ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angina, infarto de miocardio antiguo, etc.
ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.
ASA V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
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TIPOS DE ANESTESIA

• GENERAL
• LOCORREGIONAL
• TRONCULAR
• SEDACIÓN

• INHALATORIA
• INTRAVENOSA
• INTRADURAL
• EPIDURAL
• CAUDAL
• PLEXO
• NERVIO
• INTRAVENOSA
• NEUROLEPTOANALGESIA
• NEUROLEPTOANESTESIA

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FIEBRE POSTOPERATORIA

• INTRAOPERATORIA
• PREVIA
• MANIPULACIÓN
• REACCIÓN
• lt 24 HORAS
• ATELECTASIA

• 24 72 HORAS
• FLEBITIS/BACTERIE
• NEUMONÍA
• gt 72 HORAS
• HERIDA QX
• ITU
• TVP/TEP
• ABSCESO

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. TIPOS DE CIRUGÍA.
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TIPOS DE CIRUGÍA

• ENDOSCÓPICA.
• LAPAROSCOPIA.
• MENOR.
• MAYOR AMBULATORIA (CMA).
• DE CORTA ESTANCIA (CCE).

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ENDOSCOPIA

• INSTRUMENTAL DENTRO DE CAVIDADES NATURALES.
• NECESARIO Fuente de luz (fibra de vidrio) y
  ópticas.
• EJEMPLOS cistoliotomía interna, ureteroplastia
  endoscópica, CPRE, colonoscopia biopsica

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LAPAROSCOPIA

• Primer trócar a ciegas (revisar posible lesión).
• Pneumoperitoneo alteraciones circulatorias,
  respiratorias, urológicas
• Contraindicaciones pocas. Cirugía previa.
• Complicaciones perforación, sangrado.
• L. diagnóstica traumatismos, estadificación de
  tumores, mx hepáticas. Contraindicada si rotura
  diafragma, shock, ileo, peritonitis, hernias,
  embarazo

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CMA BUENA SELECCIÓN DEL PACIENTE

• Ningún problema medico que lo contraindique.
• Domicilio próximo al hospital (menos de 60
  minutos).
• Aceptación de la enfermedad.
• Apoyo familiar o social.
• Postoperatorio fácil con dolor controlable.
• Buena información a cerca del postoperatorio y
  conocimiento de la posibilidad de encamación.

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CMA VENTAJAS

• Mayor atención del paciente en su enfermedad
  junto con mejor calidad de vida. Disminución de
  la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo
  al acto quirúrgico.
• Asistencia personalizada estrechando la relación
  médico-paciente Oportunidad para educar en
  salud.
• Mínima alteración del modo de vida del paciente y
  rápida reincorporación al trabajo.
• Mejora los servicios, al reducir las estancias y
  aumentar la rotación de camas, uso más eficiente
  de los recursos (redución de un 30 de los
  gastos).
• Incrementa la eficacia y la efectividad por medio
  de una asistencia más humanizada.
• Menor riesgo de infección hospitalaria, al
  disminuir el tiempo de estancia en los hospitales.

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CMA DESVENTAJAS

• Complicaciones derivadas de una mala elección del
  paciente, de la familia y del entorno.
• Sobrecarga emocional y de trabajo para el
  cuidador del paciente incorporado al programa.
• Transferencia de gastos a la familia.

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Ejemplos CMA

• Cirugía fístula baja, fisura, nodulectomia y
  biopsia de mama, hernia, hemorroides no
  complicadas, sinus pilonidal
• Oftalmología estrabismo, parpados, cataratas
• Plástica Abdominoplastia, injerto de piel,
  rinoplastia, mamoplastia
• ORL Polipectomía, adenoidectomía, microcirugía
  laríngea, drenaje y perforación timpánicos
• Traumatología Túnel carpiano, artroscopias,
  biopsia ósea, enfermedad de Dupuytren, retirada
  de material de osteosíntesis, hallus valgus
• Urología circuncisión, frenuoplastia,
  cistoscopias, hidrocelectomía, varicoceles,
  quistes de epidídimo, criptorquidia, enfermedad
  de Le Peyronie, hipospadias, estenosis uretrales,
  biopsia prostática
• Ginecología ligadura de trompas, quistectomía
  laparoscópicas, legrados, histeroscopia, cerclaje
  de cuello uterino, biopsia de vulva
• Vascular varices

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Ejemplos CCE

• Cirugía segmentectomia de mama, tiroidecomia,
  paratiroidectomia, correccion de eventraciones,
  herniorrafias, colecistectomia laparoscopica,
  hemorroidectomia
• Oftalmología operaciones sobre retina
• ORL Poliposis multiple, amigdalectomia
• Traumatología Artroscopias de rodilla o cadera
• Urología RTU, orquiectomia
• Ginecología quistectomias, anexectomias
  laparoscopicas, prolapsos, incontinencias
  urinarias, conizaciones cervicales

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. HERIDAS.
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TIPOS DE CICATRIZACIÓN

• PRIMERA INTENCIÓN
• Contraindicado en heridas no limpias
• SEGUNDA INTENCIÓN
• Cierre por tejido de granulación
• CIERRE PRIMARIO DIFERIDO
• Cierre al reevaluar a los 3-5 días
• SUTURA SECUNDARIA
• En herida infectada tras tto ab 2-3 sem.

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CIRUGÍA SEGÚN CONTACTO CON TUBO DIGESTIVO,
RESPIRATORIO O GENITOURINARIO

• LIMPIA
• No contacto.
• LIMPIA-CONTAMINADA
• Si se abren.
• CONTAMINADA
• Si sale contenido.
• SUCIA
• Salida de pus o heces.

• Si infección en herida limpia monomicrobiana de
  germen de piel.
• Si infección en herida no limpia polimicrobiana
  según flora común, incluso gangrena.

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INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ o SSI)

• Distinto de infección de la herida (66).
• Epidemiología Segunda causa de infección
  nosocomial (19) Incidencia 4,5 8 . Mayor en
  cirugía de abdomen y en hospitales docentes.
  Aumento del coste y de la estancia media.
• Etiología St. aureus y coagulasa negativos,
  Enterococcus spp. y E. coli. En aumento los
  gérmenes multirresistentes mayor gravedad o
  inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos, o
  del abuso de antibióticos de amplio espectro.

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ISQ

• FR drenajes, estancia prolongada, afeitado
  preoperatorio precoz, intervención prolongada,
  foco a distancia, cobertura antibiótica subóptima
  (la profilaxis en la inducción anestésica reduce
  tasas de IHQ, pero no la cobertura tras el cierre
  ni profilaxis previa), nicotinemia, uso de
  esteroides, transfusión preoperatoria,
  colonización por St. aureus, RT o QT previas
• Prevención Normoglucemia, normotermia,
  normovolemia, profilaxis antibiótica, corte de
  pelo, ducha el día antes

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TRATAMIENTO DE LA HERIDA

• CONTAMINADA limpieza o friedrich y cierre
  primario.
• INFECTADA Desbridamiento (químico, quirúrgico o
  biológico) y cierre por segunda intención o
  sutura secundaria.
• ANTIBIÓTICOS Tópicos vs locales.

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PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ

• CICATRIZ HIPERTRÓFICA No sobrepasa la herida.
• QUELOIDE Tumor benigno.
• ÚLCERA REBELDE Por isquemia o postquemadura
  (Marjolin) predispone al Ca espinocelular.
• CICATRIZ DOLOROSA Neurinomas.

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. HERNIAS Y
COLOPROCTOLOGÍA.
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HERNIAS ABDOMINALES

• Inguinal
• Directa en fosa inguinal media a través del
  triangulo de Hesselbach (borde externo del
  músculo recto abdominal, el ligamento inguinal y
  la arteria epigástrica inferior).
• Debilidad de pared bilateral
• Rara estrangulación.
• Indirecta en fosa inguinal externa a través del
  orificio inguinal.
• Las más frecuentes, incidencia similar sexos.
• Unilateral a escroto o labio mayor.
• Alto riesgo de estrangulación.

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HERNIAS ABDOMINALES

• Crurales
• Bajo el ligamento inguinal (por lacuna vasorum).
• Alto riesgo de estrangulación.
• Tratamiento (herniorrafia-hernioplastia)
• Urgente si incarcelada. No volver a abdomen si
  estrangulada con necrosis.
• Resección de saco herniario y cierre del defecto
  de pared.

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HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS y OTRAS

• Hiato generalmente asintomática.
• Por deslizamiento reflujo GE. Tto si
  complicaciones del RGE.
• Paraesofágica riesgo de incarcelación y
  vólvulos tto qco urgente.
• Diafragmática congénita
• Anterior o de Morgagni.
• Posterolateral o de Bochdalek.
• Umbilical, epigastrica, lumbar, de Petit.

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CIRUGÍA DIGESTIVA ALTA

• Atresia de esófago anastomosis más cierre de
  fístula. Riesgo de estenosis esófago. Secuela
  RGE.
• Estenosis hipertrófica de píloro vómitos no
  biliosos, apetito, alcalosis e hipokaliemia
  (hiperaldosteronismo por deshidratación), ondas
  peristalticas, palpación oliva pilórica, eco (Dx
  cierto).
• Vólvulo gástrico
• Mesentérico-axial (transversal) u órgano-axial.
• Agudo (dolor no vómitos no pasa SNG triada
  de Brouchardt) o crónico (dolor posprandial).
• Atresia duodenal vómitos biliosos y
  estreñimiento desde RN. Polihidramnios. Doble
  burbuja.

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CIRUGÍA DIGESTIVA BAJA

• Invaginación intestinal dolor hematoquecia
  vómitos triada de Ombredane. Tumoración palpable
  móvil. Tto con neumoenema salvo complicado.
• Vólvulo de sigma imagen en grano de café u (?).
  Tto endoscopia sonda cirugía programada. Si
  no Qco urgente.
• Vólvulo de ciego.
• Íleo meconial FQ, Hirchsprung No eliminación de
  meconio tras 1-2 días. Tto enema hidrosoluble
  (tb Dx), si no qco.

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ABDOMEN AGUDO

• Blumberg, Rovsing, Psoas (pata coja), Murphy,
  Sanmartino, Jeans
• Rx de abdomen, ecografía
• Apendicitis
• Fases mucosa, fibrinosa, purulenta, gangrenosa.
• Compl infección herida, pileflebitis, plastrón,
  absceso, seudotumor
• Niños lt 2 años (GEA). Ancianos (laparotomía
  media).
• Adenitis mesentérica dolor FID, fiebre,
  adenopatías, diarrea.
• Diverticulitis.

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ENFERMEDADES RECTOANALES

• Hemorroides
• Internas (recubiertas por mucosa) o externas
  (cubiertas por piel), según relación con línea
  dentada.
• Grado I no pasan línea dentada, II se reduce
  sola, III reducción digital, IV
  incoercible/irreductible.
• Fisura
• Generalmente en línea media posterior. Si otra
  localización buscar otra causa parto, Crohn,
  TBC, Lúes
• Crónica si gt 6m hemorroide centinela.

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ENFERMEDADES RECTOANALES

• Absceso Individuos predispuestos. E coli,
  anaerobios (riesgo Fournier). Fiebre, MEG.
• Fístula sobre absceso previo.
• Prolapso generalmente por estreñimiento y
  alteración del colágeno. Sensación masa anal.
• Sinus pilonidal granuloma crónico.
• Cáncer anal Epidermoide escamoso
  (papilomavirus). RT QT.

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. TRAUMATISMOS.
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POLITRAUMATIZADO VALORACIÓN Y ATENCIÓN INICIAL

• A (Airway)
• B (Breathing)
• C (Circulation)
• D (Disability)
• E (Exposure/Envirommental).

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POLITRAUMATIZADO PRIORIDADES TERAPÉUTICAS

• A apertura y mantenimiento de vía, intubación,
  traqueotomía
• B ventilación mecánica, aspiración de
  neumotórax
• C punción pericárdica, reparación grandes vasos,
  reposición de líquidos, laparotomía exploradora,
  cohibir hemorragias externas
• D evacuación de hematomas epidurales, bajar la
  PIC
• E reparar heridas y lesiones óseas

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TRAUMATISMO TORÁCICO

• Contusión simple.
• Fracturas aisladas más peligro con superiores
  (lesión vasos o plexos) e inferiores (lesión
  vísceras).
• Volet costal Osteosíntesis con grapas,
  suspensión continua, estabilización neumática
  interna.
• Rotura diafragma, bronquio, de grandes vasos
  toracotomía urgente si hemorragia masiva,
  neumotórax o neumomediastino.
• Neumotórax abierto Taponar-reparar herida y
  drenaje pleural.

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TRAUMATISMO ABDOMINAL

• Cerrado probable lesión bazo hígado.
• Abierto Diagnóstico preciso
• Penetrante perforante exploración de herida
  bajo anestesia y si perfora laparoscopia.
• Lesión visceral
• Asas intestinales aire (Rx), sangre (tacto
  rectal, SNG).
• Vísceras macizas líquido (eco, TAC, PLP).
• Vías urinarias sedimento orina.

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TRAUMATISMO UROLÓGICO

• Riñón Hematuria, dolor-equimosis en FR, masa
  renal.
• Dx por sedimento, Rx, UIV-eco, TAC contraste.
• Uréter Generalmente asintomático.
• Dx tardío por complicación, UIV.
• Vejiga Hematuria, urohematoma, peritonitis.
• Dx sonda, CUMS, UIV.
• Uretra dolor, uretrorragia, hematoma
  perineal-peneano.
• Dx TR (doloroso o no, desplazamiento de
  próstata), CUMS.

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SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

• APLASTAMIENTO lesiones en piel y músculo
  (necrosis isquémica y rabdomiolisis).
• DESCOMPRESIÓN 2 4 horas de latencia.
• AFECTACIÓN LOCAL edema progresivo, anestesia,
  impotencia, manchas cianóticas Y GENERAL
  hipovolemia por secuestro (e IRA prerrenal),
  acidosis, hiperK, hipoNa , mioglobinuria,
  shock.
• FASES OLIGÚRICA 2 3 semanas Y POLIÚRICA
  riesgo de deshidratación

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SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

• SUPERVIVENCIA (50), según tiempo de isquemia
  renal
• lt 2 HORAS casi el 100.
• gt 6 HORAS casi nula.
• PROFILAXIS
• Descompresión lenta con vendajes compresivos.
• Reposo e hipotermia.
• TRATAMIENTO
• Forzar diuresis y alcalinizar la orina.
• Fasciotomías para evitar síndrome compartimental.
• Desbridamiento o amputación si es necesario.

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QUEMADURAS

• Graves
• Superficiales gt 30.
• Profundas gt 10 .
• Eléctricas o con lesiones respiratorias.
• Leves
• Superficiales lt15.
• Profundas lt 1 (según localización)