PRELEVEMENTS DORGANES SUR DONNEUR A CUR ARRETE DCA Sonde de Gillot ou circulation extracorporelle

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PRELEVEMENTS DORGANES SUR DONNEUR A CUR ARRETE
(DCA)Sonde de Gillot ou circulation
extra-corporelle

• Docteur Hakim HAOUACHE
• Docteur François FRAISSE
• C.H. de SAINT-DENIS

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Introduction
LE CONCEPT DE MORT CEREBRALE 1965
Colloque du Professeur Goulon Labsence
de critères simples et objectifs définissant la
mort.
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1968, circulaire Jeanneney

• La réglementation reconnaît la mort encéphalique
  comme mort de lindividu et donc le DCA au second
  plan.
• 
  

Loi de bioéthique 1994
Interdiction de fait des prélèvements chez le DCA
car non mentionné dans cette loi(sauf certains
tissus), confirmé et renforcée par la loi de
2004.

• Hollande / Japon DCA est autorisé
• Espagne, Grande-Bretagne, Belgique, USA et Suisse
  les ont rejoint (fin des années 80).
• A.TENAILLON. Urgences 2007 Chapitre 15, 125 -
  132

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Quelques données

• Espagne (2003-2004) Madrid 67 DCA
• Barcelone 20 DCA
• Mais globalement 2-3 de prélèvement sur DCA
• A.TENAILLON / Urgences 2007 Chapit. 15, 125 -
  132
• Suisse (1985 2003)
• 11 transplants rénaux sur DCA
• Forum Med Suisse N 24 11 juin 2003

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Quelques données

• Ana I. Sanchez Fructuoso et al annals of
  internal médecine août 2006 vol 145 n 3

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Pourquoi prélèvement sur DCA en France
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• PENURIE
• 12 000 patients en liste dattente chaque année
• 4 408 ont été greffés en 2006
• 285 décédés en liste dattente
• 
  agence de la biomédecine

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Loi du 2 août 2005Décret n 2005-949 du
02/08/2005Définit clairement les conditions de
prélèvement des organes

• Annexe 1 décret 2005
• Art R. 1232-4-1 prélèvements dorganes sur une
  personne décédée que si celle-ci est assistée par
  ventilation mécanique et conserve une fonction
  hémodynamique. Toutefois, les prélèvements des
  organes figurant sur une liste fixée par arrêté
  du Ministre chargé de la santé, puis sur
  proposition de lagence de la Biomédecine peuvent
  être pratiqués sur une personne décédée
  présentant un arrêt cardiaque et respiratoire
  persistant

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• Art R. 1232-4-2 les prélèvements mentionnés au
  2ème alinéa de larticle R. 1 232-4-1 sont
  réalisés dans le respect de protocoles édités par
  lagence de Biomédecine.
• Art R. 1232-4-3 il est mis fin aux mesures
  médicales prises avant le prélèvement pour
  assurer la conservation des organes sil
  apparaît, au vu du témoignage des proches de
  cette personne recueilli en application de
  larticle L.1 232-1, quelle avait manifestée de
  son vivant une opposition au don dorganes.

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Annexe II. Arrêté du 02 août 2005

• Art 1er
• Les organes qui peuvent être prélevés sur une
  patiente décédée présentant un arrêt cardiaque et
  respiratoire persistant sont le rein et le foie.

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Congrès de Maastricht 1995 5 catégories

• Un arrêt cardiaque constaté en dehors de tout
  secours médical ou para-médical et savérant
  immédiatement ou secondairement irréversible
   mort à larrivée 
• Un arrêt cardiaque survenu en présence des
  secours, dont la réanimation après massage
  cardiaque et respiration artificielle savère
  vouée à léchec  échec à la ressuscitation 

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• III .Un arrêt cardiaque irréversible survenu
  après arrêt programmé des soins (en France
  selon la procédure établie par la loi du 21 avril
  2005)  arrêt des soins .
• IV. Un arrêt cardiaque irréversible survenant en
  cours dun état de mort encéphalique primitif,
  pendant sa prise en charge en réanimation.
• V. Équivalent du groupe 2 mais survenant en
  intra-hospiatier
• le protocole de lagence de la Biomédecine na
  retenue que les catégories I, II et IV.

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Protocole de lAgence de la Biomédecine

• Catégorie IV procédures admises et pratiquées
  en France depuis 1968.
• Catégories I et II
• Ce nest quà larrivée en milieu
  hospitalier Si léchec de la réanimation est
  confirmée et si aucune alternative thérapeutique
  nest possible quil sera procédé à une arrêt de
  la réanimation pendant 5 minutes (délai suffisant
  pour confirmer la mort sur les critères cliniques
  prévus dans le décret sur la mort par arrêt
  cardiaque et respiratoire persistant absence
  totale de conscience et dactivité motrice
  spontanée et tracé ECG plat irréversible. Il est
  alors possible détablir le certificat de décès
  et de reprendre les manuvres de réanimation pour
  transférer le donneur potentiel vers le centre
  spécialisé.
•   Cest le constat de mort cardiaque 
  

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Sélection des donneurs

• Critères dischémie chaude absolue ou relative.
• ? moins de 30 minutes dasystolie sans
  réanimation. Catégorie I, arrêt cardiaque semble
  dune durée de moins de 30 minutes, il est mis en
  uvre sur place une réanimation durgence
  poursuivie jusquà lhôpital
• ? moins de 120 minutes, arrêt plus massage et
  VM efficace.
• Ischémie froide débutant dès la perfusion des
  organes moins de 18 heures.
• Age 18 à 55 ans.
• Critères dexclusion maladie rénale, maladie
  hypertensive ou diabétique même traité, cancer,
  sepsis grave.

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Diminution de la survie du greffon si donneur gt
60 ans
Mizutani, Transplantation, 2001
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Receveur

• Moins de 60 ans
• 1ère greffe dorgane
• Non immunisé (HLA négative)
• Patient informé et consentant
• Biopsie rénale avant ou après le déclampage

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Efficacité Survie à long terme après
transplantation rénal des greffons rénaux issus
de donneurs à cur arrêté
Weber, NEJM, 2002
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Préservation des organes 3 techniques

• Sonde Gillot réfrigération et un lavage in-situ
  des reins à laide dune sonde à double ballonnet
  
• Reperfusion et réoxygénation par une circulation
  extra-corporelle sous diaphragmatique (ECMO sous
  diaphragmatique)
• Reperfusion et réoxygénation par une circulation
  extra-corporelle avec reperfusion systémique
  (ECMO avec reperfusion systémique)
• Dans les trois cas, labord chirurgical du
  Scarpa par voie inguinale avec mise en place de
  canules artérielles et veineuses fémorales
  simposent.

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Sonde de Gillot (1)

• Mise en place de la sonde Gillot dans lartère
  fémorale (sonde à double ballonnet)
• Mesure au préalable de la longueur de la sonde de
  Gillot sur le ventre du donneur
• Le ballonnet inférieur est posé sur lombilic qui
  correspond au niveau de la fourche aortique
• Gonflage du ballonnet inférieur avec 5 -10cc dun
  liquide radio opaque dilué

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Sonde de Gillot (2)

• Positionnement de la sonde on tire sur la
  sonde pour que le ballonnet vienne buter sur la
  bifurcation aortique
• Ballonnet supérieur est gonflé à 15cc
• Perfusion lente du liquide de refroidissement
• Contrôle du bon positionnement par imagerie

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Sonde de Gillot (3)

• Introduction par voie veineuse (voie fémorale)
  dune sonde décharge de gros calibre (sonde Foley
  22).
• Perfusion par la ligne artérielle dun liquide de
  préservation (à laide dune pompe) , environ 20
  litres (180 à 500ml/minutes).
• Pose de sonde Gillot plus perfusion de liquide
  de préservation lt 30 minutes

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Sonde de Gillot
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Survie à 5 ans des greffons rénaux (sonde de
Gillot)

• Pas de différence significative entre donneurs à
  cur arrêté(sonde de Gillot), donneurs à cur
  battant et donneurs vivants
• 79 Donneurs à cur arrêté
• 78 Donneurs à cur battant
• 75 Donneurs vivants
• Kimber et Al Postgrad Med J 2001 77 681 685

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Circulation extra-corporelle avec oxygénateur

• Abord chirurgical du Scarpa
• Canulation de lartère et de la veine fémorale
  avec linterposition dun oxygénateur sanguin
• Recirculation dans le corps selon le type de
  technique
• sous diaphragmatique permettant la
  reperfusion rénale et hépatique ou
• dans tout le corps avec reperfusion
  systémique.
• Maintenue le temps nécessaire pour recueillir le
  témoignage des proches.

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CEC sous diaphragmatique
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CEC SOUS DIAPHRAGMATIQUE

Lee et al. clin transplant 2005 19 383-390
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ECMO
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• KO WJ et Al transplantation 2000 14 152-156
• 46 patients
• 36 donneurs (type III)
• 8 DCA (type I et II) ECMO
• Durée de mise en place de la CEC en moyenne 45
  à 70 minutes
• Bon résultat, reprise de la fonction rénale
  immédiate après transplantation

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• Littérature très pauvre voire quasi absente
• CEC avec reperfusion systémique
• et prélèvements dorganes

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ECMO et ACR
Massetti. Ann. Surg. 2005 79178-184
ACR non toxiques
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ECMO et ACR
Mégarbane et al. Intensive Care Med. (Mars 2007)
33 758-764 ACR toxiques
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Conclusion

• Sonde de Gillot
• OUI
• Technique facile à mettre en place
• efficacité prouvée par les études
• survie des greffons rénaux de DCA
• comparable à celle des DCB

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Conclusion

• CEC sous diaphragmatique pourquoi pas, un certain
  nombres détudes lont bien démontré
• (Lee c-y et al, KO w j les équipes
  espagnoles...),
• Mais technique de mise en place non précisée,
  la sonde de Foley à ballonnet de dimension non
  précisée.

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Conclusion

• CEC avec perfusion systémique
• Aucune étude dans la littérature, technique
  difficile dans ce contexte de temps limité pour
  la mise en place des canules,

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Conclusion

• Revascularisation systémique peut poser des
  problèmes éthiques en particulier dans la
  catégorie II de Maastricht
• (3 survivants dans la série de 17 patients en
  ACR réfractaire de Mégarbane 2007 et 8
  survivants dans la série de 40 patients en ACR de
  Massetti 2005 )

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Conclusion

• Problème non résolu
• le constat de la mort par le réanimateur sans
  critère scientifique définissant clairement
  celle-ci et donc une grande charge
  psychologique pour les médecins et les équipes
  soignantes de réanimation
• Pas détudes comparant la sonde de Gillot à la
  CEC

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• Merci