INDUCCI

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INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA.

• Dra. Sánchez
• Dr. Rodríguez del Río

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INTRODUCÍÓN

• Toda inducción anestésica diseñada con el
  objetivo de reducir al mínimo el tiempo durante
  el cual la vía aérea queda desprotegida,
  proporcionando las condiciones adecuadas para la
  laringoscopia directa y la intubación traqueal
• Indicación riesgo de aspiración traqueal
• Contenido gástrico aumentado
• Traumatismos
• Obstrucción intestinal
• Incompetencia del esfínter esofágico inferior
• Aumento de presión intraabdominal
• Incompetencia de los reflejos protectores
  laríngeos
• Presencia de sangre/detritus en cavidad
  orofaríngea

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INTRODUCCIÓN

• ISR debe permitir la intubación en un tiempo no
  superior a 60s desde la administración de
  fármacos inductores.
• Formas en que se presenten estas indicaciones
• Quirófano
• Medio extrahospitalario
• Área de urgencias del hospital
• 79 de los pacientes sometidos a intubación
  traqueal.
• 3.5 de los pacientes presentan aspiración
  traqueal.
• En esta área destaca el paciente traumático.
• En trx espinal cervical, la mascarilla laríngea
  se presenta como método rápido y seguro de
  control de la vía aérea y es el instrumento de
  rescate idóneo en las situaciones de ISR con
  intubación difícil imprevista en servicio de
  urgencias.

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INTRODUCCIÓN

• No existe un modelo único de ISR.
• La selección de fármacos y de su pauta de
  administración es determinada
• Por objetivos comunes reducción riesgo de
  aspiración y facilitar la intubación.
• Por objetivos específicos evitar depresión
  cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir tos
  y respuesta adrenérgica refleja en TCE..
• Posibilidad de un caso de vía aérea difícil
  imprevista, principal riesgo de complicación
  grave de ISR.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN
1.-Planificación y preparación previas

• Decidir si hay indicación de ISR, intubación
  inmediata (paciente agonizante, parada cardiaca o
  coma profundo), algoritmo de vía aérea difícil.
• Verificación del equipo.
• Colocación del paciente en posición idónea.
• Vaciamiento gástrico a través de SNG
• Ventaja descompresión del estómago de forma
  continua durante todo el proceso.
• Inconvenientes interferencia con laringoscopia,
  regurgitación por incompetencia del EEI,
  dificultad para ventilación con mascarilla
  facial.
• Medida más práctica mantener aspiración y
  retirar SNG justo antes de dar fármacos
  inductores.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN
2.-Preoxigenación

• Permite un periodo de apnea sin riesgo de
  hipoxemia .
• Aumento de la fracción alveolar en oxígeno de la
  capacidad residual funcional, que constituye la
  reserva más importante de oxígeno.
• Aplicación de manera hermética la mascarilla
  facial sobre el paciente en ventilación
  espontánea con oxígeno puro 3 min.
• 4 ó 5 ciclos respiratorios forzados, a plena
  capacidad vital, con oxígeno puro.
• En la SIR la ventilación se evita siempre que
  sea posible, para evitar la insuflación gástrica.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN
3.-Inducción

• Administración i.v. de agente inductor
  (hipnótico) y un opiáceo (fentanilo) y
  frecuentemente un BNM.
• Principios a tener en cuenta
• Selección, dosificación y pauta de administración
  de los fármacos inductores influye
  significativamente sobre las condiciones de
  intubación.
• La influencia del hipnótico sobre la calidad de
  la intubación es mucho mayor en las técnicas que
  no utilizan BNM que en las que sí lo usan.
• El tiempo transcurrido desde la verificación de
  la apnea hasta que se verifica la intubación no
  debe ser superior a 60s.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN
Criterio Perfecta Aceptable Inaceptable
Posición de las cuerdas vocales Abducidas Intermedias Adducidas
Movimiento de las cuerdas vocales Ninguno En movimiento Cierre
Facilidad para laringoscopia Mandíbula relajada Resistencia al movimiento de la mandíbula Mandíbula cerrada apretada
Respuesta de las vías aéreas (tos) Ninguna Transitoria Sostenida más de 5s
Movimientos de los miembros Ninguno Ligeros Vigorosos
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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.

• Objetivo principal inmovilización del paciente y
  ausencia de respuesta de los músculos laríngeos a
  la maniobra de intubación.
• Objetivo secundario permitir dicha maniobra con
  dosis bajas de hipnóticos y coadyuvantes.
• BNM idóneo
• Rápido inicio de acción.
• Breve tiempo de recuperación.
• Efectos hemodinámicos mínimos.
• Ausencia de efectos sistémicos indeseables.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante Succinilcolina

• El más usado en las técnicas ISR.
• Único con inicio y recuperación de efectos
  rápidos.(6-8 min)
• Condiciones de intubación excelentes a los 60s.
• Selección del hipnótico
• No modifica de forma notable las condiciones de
  intubación a los 60s de administrar la
  succinilcolina.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante Succinilcolina

• Efectos indeseables
• Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de
  la ms abdominal que pueden generar presiones
  intragástricas elevadas. Se ha recomendado la
  precurarización con rocuronio(0,1 mg/kg) 90s
  antes de la succinilcolina, que disminuye las
  fasciculaciones sin empeorar las condiciones de
  intubación.
• Contracción de los maseteros es máxima al
  finalizar las fasciculaciones, esperar 20-30s
  hasta que desaparezcan.
• La recuperación de la ventilación espontánea no
  es lo suficientemente rápida como para prevenir
  la hipoxemia, especialmente en casos de reservas
  de oxígeno reducidas (paciente crítico, obesos..)
• Aumento de PIO inducido por succinilcolina puede
  ser desastroso en pacientes con lesiones
  penetrantes del globo ocular.
• Hipercaliemia liberada en las fasciculaciones,
  puede producir FV con colapso cardiovascular en
  pacientes con trauma por aplastamiento masivo,
  quemaduras, inmovilidad, enf renal...(0.5 mEq/l )

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante Succinilcolina

• Adición del opiaceo si ejerce gran influencia
  sobre la repuesta adrenérgica refleja a la
  laringoscopia e intubación
• Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil
  más adecuado.
• Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg.
• Alfafentanilo( 30 microgr/kg) tiopental( 4
  mg/kg) succinilc.(1.5 mg/kg).
• Etomidato (0.3 mg/kg) de elección si compromiso
  hemodinámico.Nauseas.Vomit.
• Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO
  secundario y el aumentado tono de los maseteros,
  más que el tiopental.
• Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s)
  tiopental (5-7 mg/kg) succnilcolina.
• Dosis
• De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y
  succinilco. Evita el aumento de PIO causado por
  ésta.
• Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensión en 33 de
  casos- y dosis menores (0,5 microgr/kg) resultan
  ineficaces.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.

• Alternativa al uso de la succinilcolina, en
  aquellos casos en que sea prioritario evitar los
  efectos indeseables de ésta.

• VECURONIO Y ATRACURIO
• Requiren dosis elevadas (6 veces la ED95).
• Excesiva duración del efecto.
• Riesgo de compromiso de los reflejos de las vías
  aéreas.
• Sustituidos por rocuronio y rapacuronio.

Vecuronio
Atracurio
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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.

• ROCURONIO
• Primer BNMD de inicio de acción rápido.
• Dosis de 0,6 mg/kg proporciona condiciones
  excelentes de intubación a los 60-90s.
• Estudio dirigido a determinar dosis necesarias
  para lograr condiciones óptimas en 60s con
  midazolam (2 mg), fentanilo (2 microgm/kg), y
  propofol (2 mg/kg).0,83 y 1,04 mg/kg con éxito de
  90y 95 resp.

Rocuronio
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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.

• ROCURONIO
• Pediatriacondiciones de intubación similares a
  succinilcolina (1.5 microgm/mg) con dosis de 1,2
  mg/kg.
• PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa
  con propofol.
• INCONVENIENTE inicio de acción sobre los
  músculos laríngeos más lento que el de
  succinilcolina. Por esto la eficacia del
  rocuronio depende de la profundidad del nivel
  anestésico.
• Con ketamina o propofol las condiciones de
  intubación se alcanzan más rápidamente que con
  tiopental o etomidato
• La administración de opiáceos aumenta las
  posibilidades de alcanzar las condiciones
  adecuadas de intubación en los 60s.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante

• ROCURONIO
• La adición de alfa fentanilo a dosis bajas
  (10microgr/kg) mejora las condiciones de
  intubación por rocuronio tanto con
  etomidato,tiopental o propofol.
• Alternativa sin opiáceos. Requiere aumentar la
  dosis de rocuronio(1mg/kg) para conseguir
  condiciones adecuadas de intubación a los 60s.
• INCONVENIENTE prolonga la ya excesivamente larga
  duración de acción del rocuronio a la dosis de
  0,6mg/kg.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTÉCNICA DE ISR SIN BNM

• Indicación riesgo de intubación difícil, tanto
  prevista como imprevista.
• Los BNM no deben ser utilizados, en ningún caso,
  cuando es previsible algún tipo de dificultad en
  la intubación.
• La inducción se basa en la combinación de un
  hipnótico con un opiáceo.
• Objetivos
• Inducir pérdida de conciencia en máximo de 60s.
• Producir apnea en un lapso de tiempo breve.
• Inhibir los reflejos laríngeos.
• No inducir broncoespasmo,laringoespasmo o rigidez
  muscular.
• No causar inestabilidad hemodinámica.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓNTÉCNICA DE ISR SIN BNM

• Una de las combinaciones más usadas
• Propofol (2,5 mg/kg) alfentanilo (30
  microgr/kg).
• Condiciones óptimas de intubación.
• Lidocaína (1 mg/kg ) 2 min antes de la inducción
  disminuye el riesgo de tos.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN
Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick)

• Presión sobre cricoides para que su cara
  posterior comprima el esófago contra la columna
  cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso
  del contenido gástrico en caso de regurgitación.
• Una presión insuficiente no protegerá al
  paciente.
• Debe iniciarse en el momento en que el paciente
  pierde la consciencia, manteniéndose hasta que se
  haya confirmado la IET.
• Debe suspenderse si aparecen signos de vómito
  activo, para evitar riesgo de rotura esofágica.

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SECUENCIA DE INDUCCIÓN
Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick)

• La regurgitación pasiva es tres más frecuente que
  el vómito activo como causa de aspiración de
  contenido gástrico durante la inducción
  anestésica.
• Contraindicaciones absolutas
• Traumatismo de vía aérea superior.
• Patología de la columna cervical, traumática o
  artrítica severa.
• Presencia o sospecha de cuerpos extraños en
  traquea o esófago.
• Abscesos retrofaríngeos.
• Divertículos esofágicos superiores.
• Controversia.Revisión 97.

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ESQUEMA DE LA SRI

• 1 planificación y preparación previas -
  10 min
• 2 preoxigenación
  - 5 min
• 3 Premedicación
  - 3 min
• 4 Inducción
  0 min
• 5 Posición del paciente y Sellick
  20 seg
• 6 Laringoscopia
  45 seg
• 7 Paso y comprobación del tubo
  1 min

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FIN