Slayt Basligi Yok

1
66. Verem Egitim ve Propaganda Haftasi
06-12 OCAK 2013
VEREMTekirdag Halk Sagligi Müdürlügü Bulasici
Hastalik ve Kontrol Programlari Subesi
1
2
Tüberküloz (verem) hastaligi nedir?
Mycobacterium tuberculosis isimli basilin
insanlarda yaptigi, tüm organlari tutabilen,
bulasici ve tedavi edilmezse ölümle
sonuçlanabilen bir hastaliktir
3
Nasil bulasir?
Kaynak Hava yolu Saglam Insan Hasta
insan Öksürük, aksirik ve Solunumla aldigi
TB konusma ile çikardigi mikrobu
nedeniyle tüberküloz (TB) mikrobu ENFEKTE
olur
4
Bulasmada damlacik çekirdegi

• Konusma ile 0-210 partikül
• Öksürme ile 0-3.500 partikül
• Hapsirma ile 4.500-1.000.000 partikül çikarilir

1
Bulasma, TB hastasinin çikardigi 1-5 mikron
büyüklügünde olan ve 1-3 canli basil içeren
taneciklerin (damlacik çekirdegi) solunmasiyla
olur
2
Standart isi ve nemde damlacik çekirdegindeki TB
basillerinin 60-70i üç saat, 48-66si alti
saat, 28-32si dokuz saat canli kalabilmektedir
3
1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms
from the respiratory tract. Br Med J 19461245
2 Riley RL, OGrady F. Airborne infection
transmission and control. New York Macmillan,
1961
3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from
the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 196795
5
(No Transcript)
6
Tedavi olmayan bir tüberküloz hastasi her yil
yaklasik 10-15 kisiyi enfekte eder
(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli
mikroplari bulastirir)
TB hastasi
7
(No Transcript)
8
Bulastiriciligi etkileyen faktörler 1

• Hastaya ait faktörler
• Akciger tüberkülozu olmasi, balgaminda basil
  bulunmasi ve basil sayisi (yayma pozitifligi)
• Balgamin aerosol olusturmasi (öksürük, hapsirik,
  sulu balgam)
• Basilin canliligi
• Basilin virulansi

9
Bulastiriciligi etkileyen faktörler 2

• Ortama ait faktörler
• Ortamin sik havalandirilmasi
• Ultraviyole, günes isigi
• Kaynaga yakin olma

10
Bulastiriciligi etkileyen faktörler 3

• Kisiye ait faktörler
• Hastaliga/basile dirençlilik (önceki hastalik,
  koruyucu tedavi, BCG, vs.)
• Hastalanmayi artiran durumlar ve diger
  hastaliklar
• Basil kaynagi ile birlikte geçirilen süre
• Yas (0-14 yas grubundakiler daha çok etkilenir)

11
TEMAS YAKINLIGINA GÖRE BULASMA
Suya düsen tas prensibi

Rastlantisal temasli
Aile
Kaynak hasta
Akraba, arkadas
Enfekte olmayan Enfekte olan
Veen 1992
Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of
Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S21
12
TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI
TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMIZDE VE DÜNYADA ÖNEMLI BIR HALK
SAGLIGI SORUNU OLMAYA DEVAM ETMEKTEDIR
Dünyada, eriskinlerde bulasici hastaliklardan
ölümün en büyük ikinci nedenidir (HIV/AIDS den
sonra)
13
Dünyada Tüberküloz

• Dünyada her yil yaklasik 8.7 milyon yeni hasta
  ortaya çikmakta ve 1,4 milyon insan veremden
  ölmektedir
• 2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB
  basili ile enfektedir
• Enfekte olanlarin 10unda, aktif hastalik
  gelismesi ihtimali vardir
• Çok ilaca dirençli hasta sayisi her yil
  artmaktadir

14
1. Afganistan 2. Banglades 3. Brezilya 4.
Kamboçya 5. Çin 6. Kongo 7. Etiyopya 8. Hindistan
17. Güney Afrika 18. Tanzanya 19. Tayland 20.
Uganda 21. Vietnam 22. Zimbabwe
9. Endonezya 10. Kenya 11. Mozambik 12.
Myanmar 13. Nijerya 14. Pakistan 15.
Filipinler 16. Rusya
Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler (22 ülkede,
dünyadaki tüm TB hastalarinin 80i
bulunmaktadir.)
15
TÜRKIYEDE VEREM

• Türkiyede her yil yaklasik 16 bin yeni verem
  hastasi ortaya çikmaktadir
• 2011 Yilinda Verem Savasi Dispanserlerine (VSD)
  kayitli toplam 15.679 verem hastasi bulunmaktadir
• Bu hastalarin 58,6si erkek, 41,4ü kadindir
• Hastalarin yaklasik 63,2sinde akciger
  tüberkülozu varken, 36,8inde akciger disindaki
  organlar (Lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek,
  beyin) tutulmustur

16
HEDEFLER

• Ulusal Tüberküloz Kontrol Programinin halk
  sagligi açisindan öncelikli hedefleri
• Hastaligin bulasmasini önlemek
• Hastalanan kisilerin tümüyle iyilesmesini
  saglamak
• Hastaliga yakalananlarin sayisini (morbiditeyi)
  azaltmak
• Hastaliga bagli ölümleri (mortaliteyi) azaltmak
• Bu hedefe ulasilabilmesi için tedaviye uyumun
  ve devamin saglanmasi gereklidir

17
DSÖNÜN BELIRLEDIGI HEDEFLER
TANI HEDEFI Varolan balgam yaymasi pozitif
tüberküloz olgularinin 70 ini bulmak
TEDAVI HEDEFI Balgam yaymasi pozitif hastalarda
85 tedavi basarisi saglamak
18

• VEREM TANISI

19
TANI - Semptomlar

• Solunum Sistemi Bulgulari
• Öksürük
• Balgam çikarma
• Hemoptizi
• Gögüs agrisi, sirt-yan agri
• Nefes darligi
• Ses kisikligi

• Sistemik Bulgular
• Ates (intermittan)
• Gece terlemesi
• Istahsizlik, kilo kaybi
• Halsizlik, yorgunluk
• Hastaligin oldugu organa özgün bulgular (LAP,
  idrarda kan görülmesi, eklemde sislik vb.)

Iki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden
süphelenmek gerekir
20
TANI - Hastalik Öyküsü ve Temas Arastirilmasi

• Sikayetlerin baslangici ve seyri
• Sikayetleri için daha önceden yapilan tetkikler
  ve uygulanan tedaviler
• Daha önce TB tanisinin ve tedavisinin olup
  olmadigi
• Aile ve yakin çevresinde TB hastasinin varligi
• Hastalik için yatkinlik (HIV(), D.M., silikozis,
  K.B.Y., steroid kullanimi, bazi kanser türleri ve
  tedavileri, alkol bagimliligi, beslenme durumu,
  stres, v.b..)
• Diger dis faktörler Cezaevinde, bakimevlerinde,
  siginma evlerinde kalma, evsizler, saglik
  çalisanlari, kapali ortamda fazla sayida insanin
  bulunmasi v.b.

21
TANI - Bakteriyoloji
Tüberkülozda bakteriyolojik tani esastir
Incelenebilecek Örnekler Balgam, indüklenmis
balgam, açlik mide suyu, bronkoskopik aspirasyon
sivisi, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sivisi,
biyopsi materyali, v.b.
Mikroskopi Balgamda ziehl-neelsen boyama ile ARB
incelemesi Kültür Mikroskopisi yapilan
materyalin Löwenstein-Jensen kati ve/veya
otomatize sivi besiyerine ekilmesi Ilaç
duyarlilik testi Üremis kültürde, tedavide
kullanilan antitüberküloz ilaçlara
duyarliliklarinin arastirilmasi
22
TANIDA MIKROSKOPI - Yayma
Ziehl Neelsen boyasinda TB basillerinin
mikroskopik görünümü (kirmizi renkte)
Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB
basilleri
Asit ve alkolle yikandiginda boyasini vermedigi
için aside rezistan basil (ARB) denir.
23
TANIDA KÜLTÜR INCELEMESI
Tüp Besiyeri
L. Jensen kati besiyerinde üremis verem mikrobu
kolonileri
Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin
tani yöntemidir
24
TANI - RADYOLOJI AKCIGER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
Sol akcigerde iltihap
PA akciger filmlerinin aktif TB tanisinda
duyarliligi 70-80dir Yalniz radyoloji ile TB
tanisi konulamaz
Sag üst alanda kavite
25
TÜBERKÜLIN CILT TESTI (PPD)

• Cilt içine enjeksiyon yapilir
  48-72 saat sonra
• olusan kabariklik ölçülür
• PPD testinin pozitif olmasi kisinin mikrobu
  aldigini gösterir
• Kesin hastaligi göstermez

26
Tüberkülin Cilt Testinin Degerlendirilmesi
BCGlilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-14
mm BCGye atfedilir 15 mm ve üzeri Pozitif kabul
edilir (enfeksiyon) BCGsizlerde 0-5 mm Negatif
kabul edilir 6-9 mm Süpheli kabul edilir, bir
hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm negatif,
10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir 10 mm ve
üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)
27
Hastaligin tuttugu organlar

• Akciger tüberkülozu Akciger parankimini tutan
  hastalik
• Verem hastaligi 70-80 oraninda ACleri tutar
• Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya
  mediastende lenf bezi büyümesi akciger disi kabul
  edilir

• Akciger disi tüberküloz Akciger parankimi
  disindaki organlardan alinan örneklerde ARB
  gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve
  klinik bulgusu olan hastalar
• En sik akciger zarlari, lenf bezleri, kemikler,
  böbrekler, beyin zarlari tutulur
• Vücudun bütün organlarinda hastalik yapabilir

Bazi hastalarda hem akciger, hem de akciger disi
hastalik olabilir
28
BILDIRIM VE KAYIT

• Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastaliktir
• Tani konduktan sonra bir hafta içinde Il Saglik
  Müdürlügüne bildirilir
• Tani konulan verem hastalari gizlilik kurallari
  içinde dispanserde kaydedilir

29
TÜBERKÜLOZ TEDAVISI
30
TEDAVI

• Ilaç Tedavisinin Ilkeleri
• 1- En etkili, en güvenli ve en kisa süreli tedavi
• 2- Çoklu ilaç kullanilmali
• 3- Ilaçlar düzenli kullanilmali
• 4- Yeterli süre ilaç kullanilmali
• Düzenli bir tedavi ile 95-99 iyilesme saglanir
• Tedavi baslandiktan 15-20 gün sonra
  bulastiricilik ortadan kalkar

31
Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar

• Izoniyazid (H)
• Rifampisin (R)
• Pirazinamid / Morfozinamid (Z)
• Streptomisin (S)
• Etambutol (E)

32
Hastanin tedavisi sürerken hastaneye yatirilmasi
gereken durumlar

• Genel durumun bozuk olmasi
• Komplikasyonlarin varligi (solunum, kalp
  yetmezligi v.b..)
• Agir ya da sik hemoptizi olmasi
• Ilaç allerjisi, ilaca bagli hepatit ve diger
  hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri
• Ayaktan tedavide sorun yasanan ve tedaviye
  uyumsuz hastalar
• Tedavi basarisizligi olan veya kronik hastalar

33
Çok Ilaca Direnç
Multi-Drug Resistance (MDR)

• TB tedavisinde kullanilan izoniyazid ve
  rifampisinin ikisine birden direnç olmasidir
• Birlikte baska ilaçlara direnç olabilir veya
  olmayabilir
• Daha önce tüberküloz ilaci kullanmamissa (lt1 ay)
  primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa
  edinsel ilaç direnci söz konusudur
• Çok ilaca direnci (ÇID) saptanan hastalarin,
  standart birinci grup ilaçlarla tedavi
  olasiliklari düsüktür

ÇID saptanan ve tedavi basarisizligi olan
hastalar, halen Türkiyede belirlenmis 4 hastane
tarafindan ikinci grup ilaçlarla tedavi
edilmektedirler
34
Çok Ilaca Dirençli Tüberküloz
Duyarli TB
Dirençli-TB Tedavi basarisi 95-98
56-80 Tedavi süresi 6 - 9 ay 18-24
ay Ilaç maliyeti 100 10 000
Ilaç toksisitesi az
çok Ölüm riski az çok Isgücü
kaybi kisa uzun
35
TÜBERKÜLOZ TEDAVISINDE UYARILAR

• Tedavi semasindaki ilaç kombinasyonlarindan
  eksik ilaç baslanmamali, eksik ilaçla tedavi
  sürdürülmemeli
• Özellikle, ÇID tedavisinde kullanilan ikinci
  grup ilaçlar, normal TB hastalarinda sorumsuzca
  kullanilmamali
• Yan etkilere dikkatli yaklasim gösterilmeli.
  Major yan etkide ilaç çikarilirken, tedavinin
  devaminda ne yapilacagi uzman merkezlere
  danisilmali
• Asla tedaviye yeni ilaç eklenmemeli.
  Basarisizliga giden bir hastada yeni dirençlere
  neden olunmamali
• Düzenli olarak yapilan bakteriyolojik
  incelemelerle tedavideki uyum ve düzelme izlenmeli

36
IZLEMDE TEK STANDART
DGT
DOGRUDAN GÖZETIMLI TEDAVI
37
Hastanin tedaviye uyumunu saglamada gereklilikler

• Bilgili, motive ve güleryüzlü dispanser
  çalisanlari
• Hastanin iyi egitimi ve bu egitimin devamliligi
• Hasta ile gözetim plani yapilmasi ve uygulanmasi
• Tedavide aile bireylerinden birisini
  görevlendirmek
• Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum
  tespiti ve adres dogrulanmasi
• Tedavi boyunca hastayi ödüllendirme, sosyal ve
  ekonomik destek saglamak
• Ilaçlarin eksiksiz temini, ücretsiz tedavi

38
Dogrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir?

• DGT, görevlendirilmis bir kisinin, hastanin her
  doz ilacini yuttugunu gözlemesidir. Bu görevli
  egitim almis
• bir kisidir
• Böylece hastanin tedaviye uyumu garantilenir, her
  doz ilaci içtiginden emin olunur

39
Neden DGT?

• Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulasmaktadir
• Hasta ile ayni havayi solumak, mikrobun bulasmasi
  için yeterlidir
• Saglikli kisilerin tüm yasamlari boyunca
  kendilerini korumalari olanaksizdir
• Bu nedenle hedefimiz
• Hastalanan kisileri en kisa sürede bulmak
• Bunlarin tedavilerini garantileyerek çevresindeki
  kisilere bulastirmalarini önlemek

40
Dogrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)

• Politik kararlilik
• Pasif olgu bulma ve kalite kontrollü balgam
  bakteriyolojisi
• Kisa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç
  içirilmesi
• Kesintisiz ilaç destegi
• Standart kayit ve raporlama sistemi

Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) tarafindan 1994de
tanimlanmistir
41
DGT uygulamanin temel nedeni, hastalarin tedaviye
uyumsuz olabilmeleridir

• En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin
  zorlugu
• Tedavi basladiktan sonraki bir-iki ay içinde
  sikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme
• Egitim durumu, sosyal konum, yasadigi ortam, yas,
  cinsiyet gibi degiskenler
• Olasi yan etkilere karsi bilgilenmeme, vb.

Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarini düzensiz
kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler
42
Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarida birakmanin
olasi sonuçlari

• Hastalik tablosunun tekrarlanmasi
• Iyilesememe
• Bulastiriciligin devam etmesi
• Ilaçlara direnç gelismesi ve dirençli mikrobun
  diger kisilere bulasmasi
• Ölüm olasiliginin artmasi
• Tedavi maliyetinin artmasi

Tedavinin garantisi DGT
43
TEDAVININ SONLANDIRILMASI

• Hasta, hastaliginin özelliklerine uygun tedavi
  rejimindeki ilaçlari yeterli süre ve düzenli
  kullanmasi sonunda kontrol edilir
• Iyilestigine karar verilen hastanin ilaçlari
  kesilir ve tedavi sonrasi kontrollere gelmesi
  söylenir
• Tekrar benzer yakinmalari olursa, hemen
  dispansere basvurmasi ögütlenir
• Dispanserdeki tüm dosya ve kayitlari süresiz
  olarak arsivde saklanir

44
Basarili Tedavi Sonuçlari
Kür Tedavi baslangicinda balgam yaymasi pozitif
olan bir TB hastasinin biri idame döneminde,
digeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa
negatifliginin gösterilmesi Tedavi tamamlama
Akciger disi TB hastasinin veya AC TBde tedavi
baslangicinda balgam yaymasi ne olursa olsun,
tedavi sonunda negatifligi gösterilemeden tedavi
süresinin tamamlanmasi
45
Diger Tedavi Sonuçlari
Tedaviyi terk Tedavisi sirasinda bir hastanin,
iki ay ya da daha fazla ilaçlarini
kullanmamasi Tedavi basarisizligi Tedavinin
besinci ay veya sonrasinda balgam yayma
pozitifliginin saptanmasi Ölüm Tedavi sirasinda
herhangi bir nedenle olan ölümler
46
Tüberkülozdan Korunma

• Toplumsal korunma
• Bulasici olan tüberkülozlu hastalari bulmak ve
  bunlari etkin bir sekilde tedavi ederek
  bulastirici durumdan çikarmak
• Kisisel korunma
• BCG ile asilama
• Ilaçla koruma (kemoprofilaksi)

47
BCG ile asilama

• Asinin koruyuculugu çesitli çalismalarda 80e
  varan oranlarda bulunmustur
• Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yil sürelidir, ancak
  15 yil devam ettigini de bildirenler vardir
• Özellikle küçük yaslarda ölümcül seyreden milier
  tüberküloz ve menenjit tüberküloza karsi
  etkinligi vardir

Akkaynak S. Tüberkülozda asi ile immunizasyon,
Tüberküloz ve Toraks 31 40-49, 1983 Styblo K.
Epidemiology of Tuberculosis selected papers,
vol24 Royal Netherlands Tuberculosis
Association, The Hague (1991)
48
Ilaçla koruma

• Enfekte olmayan saglam kisilerde, bulastirici TB
  hastalarinin etrafa saçtiklari basillerle enfekte
  olma olasiligini azaltmak için
• Enfekte olan fakat hastalanmamis kisilerde ise
  aktif tüberküloz hastaligi gelisme olasiligini
  azaltmak için riski yüksek olanlarda yapilan
  koruyucu tedavidir
• Genellikle Izoniyazid kullanilir
• Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydir

49
Ilaçla koruma

• Bulasici TB hastasiyla temasi olan 35 yasindan
  daha genç olanlara
• 15 yasindan küçük TCT pozitif çocuklara
• Akciger filminde TB sekeli lezyonu olanlara
• TCT konversiyonu olanlara (son iki yilda BCG
  yapilmama kosuluyla 6 mmden fazla artis ve
  pozitiflesme)
• TB riskini arttiran bagisikligi baskilanmis ve
  TCT pozitif kisilere (HIV, AIDS, silikozis,
  pnömokonyoz, KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi
  kanser türleri, gastrektomi, uzun süre yüksek doz
  kortikosteroid kullanimi gibi) ILAÇLA KORUMA
  önerilir

50
TEMASLI MUAYENESI
Yüksek TB insidansina sahip lokalize bir
toplulugun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur
Temasli muayenesinin amaci

1. Kaynak (indeks) vakanin bulunmasi
2. En büyük bulasma riski altinda bulunan yakin
   temaslilarin (özellikle hane içi) muayene
   edilerek, olasi bir bulasma (enfeksiyon) veya
   aktif hastaligin erken tespiti
3. Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma baslanmasi

51
Temas yakinligina göre bulasma

• Ev içi temasta 20
• Yakin arkadaslikta 3,7
• Is arkadasliginda 0,3

Van Geuns HA, etal. Results of contact
examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull
1975 50 107
Temasli muayenesinin önemi

• Tüberküloz hastasina tani konuldugunda
• Temaslilarin 41i enfekte bulunmus
• 6sinda aktif hastalik tespit edilmistir

Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of
tuberculosis transmission in families with
micrepidemics.Eur Respir J 1997101327-1331
52
Temasli kimdir?
Thorax 200055887-901

• Yakin temasli Ayni ev içinde yasayan kisiler,
  kiz/erkek arkadas, kaynak hastanin evine sik
  ziyaret yapan kisiler. Bazen isteki veya hastane
  kogusundaki temasli da bu grupta degerlendirilir
• Rastlantisal temasli Mesleki temaslilar, sosyal
  yasamda birlikte olduklari kisiler

Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslilar çocuk
yas grubundaysa veya bagisikligi azalmis
eriskinse, ayrica kaynak olgunun yakin
temaslilarinda 10dan fazla bulas varsa temasli
muayenesi genisletilmelidir
Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of
tuberculosis an updated code of for England and
Wales. J R Coll Phys London 199731299-303
53
Günümüzde tarama uygulanan toplum gruplari

• Hasta temaslilari
• Fabrikalar
• Askeri birlikler ve askere giris
• Yurt basvurulari
• Çocuk yuvasi ve kres basvurulari
• Cezaevleri
• Huzurevleri
• Bazi esnaf gruplari
• Bakim ve rehabilitasyon merkezleri
• Heyet raporu basvurulari, ise giris vb.

• Renkli yazili olanlar gerçek risk gruplarindandir

54

• TESEKKÜRLER