Presentaci

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL
Dr. Alberto Chervin Hospital Santa
Lucía Neurocirugía - Neuroendocrinología Buenos
Aires, Argentina.
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(No Transcript)
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Función hipofisaria efecto periférico de las
hormonas hipofisarias
4
Paraventricular nucleus
Anterior commisure Supraoptic nucleus Optic
tract Supraoptico - hypophyseal
tract
3er ventricle
Mamillary body
Inferior hypophyseal artery
Pars anterior
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Circulación sanguínea e inervación de la glándula
pituitaria
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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DIABETES INSIPIDA

• Poliuria
• Polidipsia

• Hipernatremia
• Hiperosmolaridad Plasmática

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SÍNTESIS DE VASOPRESINA
PROPRESOFISINA
(molécula precursora) Cromosoma 20
Procesamiento Postraduccional


NEUROFISINA II Proteína transportadora de
VASOPRESINA
Glucoproteína C terminal
VASOPRESINA
H.A.D.
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DIABETES INSIPIDA GEN PRODUCTOR DE VASOPRESINA
UBICADO EN EL CROMOSOMA 20 (20 p13)
AVP-neurofisina II (NPII)
3 EXONES 2 INTRONES
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DIABETES INSIPIDA VASOPRESINA

• NONAPÉPTIDO.
• PM 1048 Da.
• Estructura básica 3 grupos CARBOXILOS
  AMINADOS.
• Vida Media 5 15 minutos.
• Tiempo entre síntesis y liberación 90 minutos.

Cys
Tyr
Phe
Glu
(NH2)
Asp
(NH2)
Cys
Pro
Arg
Gly
(NH2)
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FUNCIONES DE LA VASOPRESINA (H.A.D.)
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VASOPRESINA (H.A.D.) Mecanismo de Acción
RECEPTORES ESPECÍFICOS
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NEFRÓN
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ACCION RENAL DE LA VASOPRESINA

• Túbulo Contorneado Distal
• ?
• Túbulo Colector
• ?

Receptores V2

• ?
• AMP cíclico Adenilciclasa
• ?

Aquaporins 2

• ?
• Canales de agua
• ?
• Aquaporins 3 y 4
• ?
• Aquaporins 1
• ?

Incorporación de agua en sangre
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TÚBULO COLECTOR RENAL
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Agents That After Vasopressin Release
Agents That Enhence Release Prostaglandin
E2 Morphine and narcotic analogues Nicotine Beta-a
drenergic agents Angiotensin II Anesthetic
agents Hypoxia Hypercapnia Vincristine Cyclophosph
amide Clofibrate Carbamazepine Barbiturates Acetyl
choline Histamine Metoclopramide
Agents That Suppress Release Phenytoin Alcohol Al
pha-adrenergic agents Atrial natriuretic peptide
19
DIABETES INSIPIDA
20
DIABETES INSIPIDA GESTACIONAL
21
DIABETES INSIPIDA GESTACIONAL PRESENTACIÓN

1. Aparición 4 casos / 100.000 embarazos.
2. 3 trimestre del embarazo.
3. Habitualmente transitoria (normaliza entre la 1
   a la 4 semana post parto).

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DIABETES INSIPIDA GESTACIONAL ETIOLOGÍA

• VASOPRESINASA PLACENTARIA
• Enzima placentaria (cistina-aminopeptidasa).
• Se incrementa hasta 1000 veces durante el
  embarazo.
• Degrada a la AVP.
• Produce síntomas de Diabetes Insipida mínimos o
  severos con deshidratación.
• Puede comprometer el desarrollo de la gestación.

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DIABETES INSIPIDA GESTACIONAL ETIOLOGÍA

• RESISTENCIA A LA AVP A NIVEL RENAL
• Incremento de las prostaglandinas E2 renal.
• Disminución del reconocimiento de los
  receptores V2 a la AVP

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL
DIAGNOSTICO
25
DIABETES INSIPIDA Diagnóstico
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SINDROME POLIURICO POLIDIPSICO
ANTECEDENTES EDAD FORMA DE COMIENZO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
? P. deprivación
acuosa P. terapéutica con Vasopresina
? Basales
D. I. CENTRAL
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DIGNOSTICO DIABETES INSIPIDA Prueba de
deprivación acuosa

• ?
• ? PRUEBA terapéutica con Vasopresina ?

CENTRAL ó NEUROGÉNICA
NEFROGÉNICA
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DIAGNOSTICO DIABETES INSIPIDA Prueba terapéutica
con vasopresina (DDAVP)

• 2,5 µg Desmopresina nasal ó
• 2 µg Desmopresina intravenosa
• Recolección de orina y controles hemáticos
  durante 2 horas

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URINE OSMOLALITY VS. PLASMA VASOPRESSIN
30
PLASMA VASOPRESSIN VS. PLASMA OSMOLALITY
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Causes of Central Diabetes Insipidus
Familial (autosomal dominant) etiology Acquired
etiology - Idiopathic disorder - Traumatic or
postsurgical cause - Neoplastic disease
craniopharyngioma, lymphoma, meningioma,
metastatic carcinoma - Ischemic or hypoxic
disorder Sheehan syndrome, aneurysms,
cardiopulmonary arrest, aortocoronary bypass,
shock, brain death - Granulomatous disease
sarcoidosis, histiocytosis - Infections viral
encephalitis, bacterial meningitis - Autoimmune
disorder
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TUMORES NO ENDOCRINOS DE LA REGION
SELAR Craneofaringioma
Presentación hasta 3 década de la vida.
Síntomas y signos - Cefaleas 70. - Diabetes
insipida 60. - Trastornos visuales 70. -
Hipopituitarismo 80. - RMN / TAC quistes y/o
calcificaciones 50.
Tratamiento - Cirugía. - Radioterapia mediana
sensibilidad.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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TUMORES MALIGNOS PRIMITIVOS DE LA REGIÓN SELAR
(No endócrinos) Tumores de células germinales
(Germinoma. Piealoma ectópico).

• Presentación hasta la 3 década de la vida.

• Síntomas y signos
• - Diabetes insipida 80.
• - Trastornos visuales 70.
• - Cefaleas, náuseas, vómitos (Hidrocefalia)
  50.
• - Obesidad 35.
• - Hipopituitarismo 20.
• - BHCG elevada generalmente.
• - Comportamiento tumoral agresivo.
• Metástasis locales y a distancia.
• Tratamiento
• - Cirugía trascranial ó TSE.
• - Radioterapia alta sensibilidad.

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(No Transcript)
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TUMORES MALIGNOS SECUNDARIOS DE LA REGIÓN SELAR
(No endócrinos) Metástasis

• Mayor frecuencia
• - Ca de mama en la mujer.
• - Ca de pulmón en el hombre.
• Signos y síntomas
• - Diabetes insipida 50.
• - Hipopituitarismo 30.
• - Dolor retroorbital 15.
• - Compromiso del III y
• VI par craneano 10.
• - Radioterapia alta sensibilidad.

• Tratamiento
• - Cirugía.
• - Radioterapia.
• - Tratamiento del tumor primitivo.
• Sobrevida
• - Entre 6 y 12 meses.
• Menos frecuentemente
• - Ca de Tiroides.
• - Ca de Colon.
• - Ca Gástrico.

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TUMORES NO ENDOCRINOS DE LA REGION
SELAR Hipofisitis linfocítica

• Presentación
• - Casi exclusiva en la mujer.
• - Más del 70 durante el embarazo o post parto

• Síntomas y signos
• - Hipopituitarismo. Hipocortisolismo 90.
• - Diabetes insipida 50.
• - Hiperprolactinemia 50.
• - Cefaleas 80.
• - Trastornos visuales 30.
• - Anticuerpos antipituitaria elevados.
• - Asociación con tiroiditis y adrenalisis
  50.
• Tratamiento
• - Cirugía.
• - Radioterapia

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TUMORES NO ENDOCRINOS DE LA REGION SELAR

• Quistes
• - Bolsa de Rathke.
• - Aracnoideo.
• - Dermoideo.
• Total (panhipopituitarismo)
• - Trastornos visuales 50.
• - Diabetes insipida 35.
• - Hipopituitarismo 25.
• - Cefaleas 25.
• Tratamiento
• - Cirugía y Radioterapia.

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ARACNOIDOCELE SELAR Manifestaciones endocrinas
1. Hiperprolactinemia 24 de los casos (lt 100
ng/ml) Disrupción hipotálamo hipofisaria.
Síndrome Amenorrea Galactorrea. 2.
Hipopituitarismo 10 casos.

• Parcial
• - Eje gonadotrófico ? de LH y FSH normal.
• - Insuficiencia de GH (con test de insulina).
• - Eje tiroideo con ? de TSH.
• - Eje corticotrópico con ? ACTH.
• Total (panhipopituitarismo)
• - Alteración de todos los ejes.
• - Diabetes insipida central.

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(No Transcript)
51
acute
interphase
permanent
6 4 2 0
Urine Volume (ml / min)
surgery
0
4
I 8
I 12
16
Days
Triphasic response of urine volume after
injury to the supraoptico-hypophyseal tract
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Schematic ilustration of the water repletion
reaction
2 Increase ECF Osmolality CNS Osmoreceptor
10 Decrease Circulating Volume Baroreceptor
ADH Release Antidiuresis Water Conservation
Angiotensin II Thirst Water Acquisition
OPR
Circulating volume ECF osmolality
ANP
ANP
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EVOLUCIÓN DE LA DIABETES INSIPIDA Diabetes
Insipida transitoria

• Shock Neurovascular Hipotálamo Hipofisario
• Lesión de la Neurohipófisis
• Sección 1/3 medio ó inferior del Tallo Pituitario

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EVOLUCIÓN DE LA DIABETES INSIPIDA Ausencia de la
2 Fase Post cirugía

• Destrucción de Neurohipófisis
• y Tallo Hipofisario 1/3 superior

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EVOLUCIÓN DE LA DIABETES INSIPIDA Diabetes
Insipida permanente

• Destrucción de los núcleos hipotalámicos
• S. óptico y paraventricular gt 90
• Desconexión hipotálamo hipofisaria
• Lesión 1/3 superior del Tallo Hipofisario

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL
TRATAMIENTO

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL Reposición de líquidos

• Grado de hipovolemia
• Magnitud de la hipernatremia
• La forma en que la hipernatremia
• se fue instalando lenta o rápida

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL Reposición de líquidos

• Pérdida de volumen mínimo
• ? Na moderado lt 160 mmol/l
• Líquidos o soluciones hipotónicas de ClNa

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL Reposición de líquidos

• Pérdida importante de volumen
• Hipernatremia severa gt de 24 hs.
• Soluciones salinas normales
• Evitar la sobrecarga Expansión del volumen
• acuosa sobre el cerebro
  circulatorio

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN D. I. Sindromes
Hipernatrémicos

• Hipernatremia esencial
• Diabetes insípida nefrogénica
• Exceso de mineralocorticoides
• Encefalopatía hipertónica

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN D. I. Sindromes
Hiponatrémicos

• Exceso de líquido
• Sindrome de secreción inapropiada de
• H. Antidiurética (SIHAD)
• Fármacos que estimulan AVPresina
• Exceso de dosis de AVP (Desmopresin)
• Insuficiencia adrenal
• Hipotiroidismo
• Encefalopatías perdedoras de Sodio

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DIABETES INSIPIDA CENTRAL Tratamiento

• Polvo de neurohipófisis 0.01 g Nasal.
• Tanato de Pitresin 5 U IM.
• Clorpropamida 250 - 500 mg / oral.
• Clofibrate 250 - 750 mg / oral.
• Carbamazepina 200 - 600 mg / oral.
• Tiazidas 50 - 100 mg / oral.
• DDAVP (Desmopresin)
• - Inyectable
• - Nasal (gotas Spray)
• - Oral

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Cys1?S-S ?Cys6 ?Pro7 ?Arg8 ?Gly9(NH2) ?
? Try2 Asn5 ?
? Phe3 Gln4
Arginine Vasopressin (AVP
Cys1?S-S ?Cys6 ?Pro7 ?Leu8 ?Gly9(NH2) ?
? Try2 Asn5 ?
? Ile3 Gln4
Oxytocin
OC1-(CH2)?S-S ?Cys6 ?Pro7 ?D-Arg8 ?Gly9(NH2)
? ? Try2
Asn5 ?
? Phe3 Gln4
1-Desamino-8-D-Arginine Vasopressin (Desmopressin
)
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DDAVP (DESMOPRESIN)

• Análogo estructural de la hormona natural
• Arginina - Vasopresina.
• ? Potencia antidiurética.
• Casi sin actividad sobre la musculatura lisa.
• Menor incidencia efectos hipertensivos
  colaterales.
• ? de la Vida Media ? 12 hs.
• Biodisponibilidad 5 comparado con la vía
  nasal.
• Dosis habitual 0,1 mg a 1,2 mg por vía oral.
• Presentación en comprimidos de 0,1 y 0,2 mg.
• Comodidad de uso no necesita refrigeración.
• Mejor transportación.

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DDAVP (DESMOPRESIN)

• Interacciones farmacológicas Indometacina
• ? la potencia, no la duración de la
  respuesta.
• Reacciones adversas no se han descripto.
• Cefaleas
• Por ? la dosis Náuseas
• Calambres abdominales
• Precaución
• Sobrecarga de fluídos por exagerada retención
  hídrica.

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DDAVP (DESMOPRESIN)

• Uso durante el embarzo
• a) No hay evidencia de acción perjudicial
  sore el feto
• en mujeres embarazadas con Diabetes
  Insipida.
• b) No posee acción uterotónica en dosis
  antidiurética.
• Lactancia
• No se conoce si las hormonas peptídicas
  penetran
• o no la lecha materna

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DDAVP (DESMOPRESIN)

• Sobredosis
• 1) Reducir la dosis.
• 2) Reducir la frecuencia de administración.
• 3) Suspensión del Desmopresin.
• 4) Usar diuréticos como la fursemida
• para inducir diuresis.

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DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA

• TRATAMIENTO

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DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA TRATAMIENTO

• A) DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
• Producen estado de depleción salina.
• Aumento de absorción isotónica de líquidos en el
  túbulo contorneado proximal.
• Disminución del volumen de líquido que llega al
  túbulo colector.
• Dosis 25-50 mg x día x oral
• (el efecto aumenta si hay restricción de sal).

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DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA TRATAMIENTO
B) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS - INDOMETACINA 20-75 mg x
día. - IBUPROFENO 600 mg x día. - ÁCIDO
ACETIL SALICÍLICO 500 a 1 g x día. a) Disminuye
la oferta de solutos al túbulo distal. b)
Reducción del volumen urinario. c) Aumentan la
osmolaridad.
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DIABETES INSIPIDA GESTACIONAL

• TRATAMIENTO
• DESMOPRESINA
• No es degradada por la vasopresinasa

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