Abortus habitualis - sinnvolle Strategien - Ursachen und evidenzbasierte Therapie -

1
Abortus habitualis - sinnvolle Strategien-
Ursachen und evidenzbasierte Therapie -

• Endokrinologikum Ulm
• Praxisklinik Frauenstraße
• Frauenstr. 51
• D - 89073 Ulm
• Erwin Strehler

2
Habitueller Abort- Definition

• Mindestens drei aufeinanderfolgende Aborte vor
  20.SSW
• Inzidenz 2-5 aller Schwangeren
• 10-20 aller klinischen Schwangerschaften enden
  als Spontanabort, die tatsächliche Abortrate
  einschließlich unerkannter Frühaborte liegt bei
  über 50

3
Habituelle Aborte Mögliche Ursachen

• Die Ursachen werden
• genetisch,
• anatomisch,
• endokrin,
• immunologisch,
• infektiös,
• thrombophil und unerklärbar definiert.

4
Immunstimulation - Fazit

• Sicher mehr Schaden als Nutzen! Seltene, aber
  schwerwiegende Komplikationen (lebensbedrohlich)
  sind dokumentiert.
• Den Patienten ist der Schmerz der falschen
  Erwartungen, dass eine  bewiesen ineffektive
  Maßnahme wirkt, zu ersparen.
• Gleiches gilt für implantation failure bei IVF.

5
Antiphospholipid-Syndrom

• Antiphospholipidantikörper führen in vitro
  zu einer Proliferationshemmung des Trophoblasten.
  Dadurch wird das Abortgeschehen erklärt.
• Thrombosierung von Plazentargefäßen werden als
  eine Ursache für fetalen Tod gesehen.
• Die Reduktion von Annexin-V (anticoagulant
  phospholipid-binding protein) an den villösen
  Strukturen der Plazenta scheint eine Rolle zu
  spielen.
• Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J.
  Prevention of recurrent miscarriage for women
  with antiphospholipid antibody or lupus
  anticoagulant. The Cochrane Database of
  Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.
  CD002859.

6
Antiphospholipid-Antikörper

• Die im Serum gefundenen Antikörper sind
• Lupusantikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper
  und Beta-2-Glycoprotein I Antikörper.
• Die Prävalenz von Anticardiolipin-Antikörpern
  liegt im geburtshilflichen Patientengut zwischen
  2,7 und 7, bei Patientinnen mit Aborten
  zwischen 10-16.
• Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J.
  Prevention of recurrent miscarriage for women
  with antiphospholipid antibody or lupus
  anticoagulant. The Cochrane Database of
  Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.
  CD002859.

7
Antiphospholipid-Antikörper

• Therapie
• Aspirin alleine schnitt nicht besser als Placebo
  ab. 
• Bei Gabe von Prednison ist die Frühgeburtlichkeit
  erhöht.
• Der zur Zeit beste Datenstand (keine Klasse I)
  sagt, es gibt keine Evidenz für Cortison. 
• Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J.
  Prevention of recurrent miscarriage for women
  with antiphospholipid antibody or lupus
  anticoagulant. The Cochrane Database of
  Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.
  CD002859.

8
Antiphospholipid-Antikörper

• Bei anamnestisch Belasteten (Aborte plus
  Antikörper) sollte niedrig dosiertes Heparin plus
  Aspirin gegeben werden (Reduktion des
  Abortrisikos um 54).
• Nebenwirkungen, wie Todesfälle und schwere
  Blutungen wurden nicht berichtet.
• Liegen noch keine Aborte vor, aber Antikörper, so
  ist die Empfehlung zwischen Zuwarten und Heparin
  plus Aspirin weniger sicher (Studienzahl,
  -qualität, Größe der Gruppen).
• Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention
  of recurrent miscarriage for women with
  antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant.
  The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
  Issue 2. Art. No. CD002859.

9
Aspirin, keine Evidenz I

• Die perikonzeptionelle Gabe von NSAID und Aspirin
  (nicht aber die von Paracetamol) erhöht das
  Risiko der Fehlgeburt bei Unbelasteten. Nielsen
  GL et al. BMJ 2001322 266-70Li DK et al.
  BMJ  2003327368 (16 August)
• Eine Metaanalyse aus vorwiegend
  Beobachtungsstudien sieht bei Einnahme von
  Aspirin im ersten Trimenon keine vermehrten
  Malformationen bis auf möglicher-weise
  Gastrochisis.Schwere Blutung unter Asprin
  11000, dosisunabhängig
• Kozer E et al. Aspirin consumption during the
  first trimester of pregnancy and congenital
  anomalies a meta-analysis. American Journal of
  Obstetrics and Gynecology. 2002187(6)1623-1630.
  CRD 2004

10
Generell Aspirin Heparin bei rezidivierenden
Aborten?

• Im April 2005 ist bei Cochrane eine weitere
  Übersicht erschienen.
• 2 Studien mit 242 Teilnehmern wurden gefunden.
  Aspirin ist bezüglich der Lebendgeburten nicht
  erfolgreicher als Placebo,
• Heparin in einem kleinen RCT deutlich
  erfolgreicher als niedrig dosiertes Aspirin.  Di
  Nisio M, Peters LW, Middeldorp S. Anticoagulants
  for the treatment of recurrent pregnancy loss in
  women without antiphospholipid syndrome. The
  Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
  Issue 2. Art. No. CD004734. DOI
  10.1002/14651858.CD004734.pub2.

11
Genetik

• Aborte im 1. Trimester sind zu 50-60 durch
  genetische Defekte bedingt
• (Trisomie 16, 21,22 X-Monosomie, Polyploidien am
  häufigsten)
• Bei 5 Aborten liegen noch mit 34 Häufigkeit
  Karyotypanomalien vor
• gt 10 Aborte 11 Häufigkeit
• Bei 3-5 aller Paare mit HA liegt eine
  Karyotypanomalie bei einem der Partner vor

12
Zusammenfassung-Diagnostik

• Abklärung thrombophiler Faktoren
• AntiPhospholipid-Ak,
• FV-, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel
• Chromosomenanalyse, ggf. genetische Beratung
• Horne AW, Alexander CI. Recurrent miscarriage. J
  Fam Plann Reprod Health Care. 2005
  Apr31(2)103-7. Review.
• Ultraschall, Hysteroskopie

13
Progesteron

• Bei Frauen ohne belastete Anamnese ist durch
  Progesterongabe gegen Placebo oder keine
  Behandlung kein Vorteil zu erzielen.
• Signifikanter Unterschied bei Frauen mit
  rezidivierenden Aborten Auf der Basis von 3 RCTs
  fand sich eine OR von 0,37 für die Reduktion der
  Aborte durch Progesteron.
• Die Sicherheit der Aussage ist begrenzt (keine
  Klasse I), das Konfidenzintervall ist breit (95
  CI 0,17 bis  0,91).
• Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK.
  Progestogen for preventing miscarriage (Cochrane
  Methodology Review). In The Cochrane Library

14
Progesteron bei der Behandlung des Aborts

• Die systematische Cochrane Übersicht findet nur 2
  Studien (n 85), die stringenten
  Qualitätskontrollen standhalten eine
  metaanalytische Aussage ist überhaupt nur zu
  vaginalem Progesteron gegen Placebo möglich und
  da lautet die Aussage Reduktion der Abortrate
  mit Progesteron (RR 0,47 95 CI 0,17 - 1,30).
• Der Patient muss wissen, dass es bislang keine
  verlässliche  Evidenz für die Wirksamkeit von
  vaginalem Progesteron zur Behandlung des
  drohenden Aborts gibt (Konfidenzintervall, CI
  0,17 - 1,30).  
• Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M.
  Progestogen for treating threatened miscarriage.
  Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
  Issue 3. Art. No. CD005943

15
Positive Optionen I

• Ultraschallembryonic loss ist viel häufiger als
  "fetal loss. Eine positive Herzaktion ist für
  Patientinnen mit "rezidivierenden Aborten" ein
  wichtiger psychologischer Halt.

16
Positive Option II

• Bei rezidivierenden Aborten erscheint die Gabe
  von hCG ebenso vertretbar wie die von
  Progesteron.
• Scott JR, Pattison N. Human chorionic
  gonadotrophin for recurrent miscarriage (Cochrane
  Review). In The Cochrane Library
• Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK.
  Progestogen for preventing miscarriage (Cochrane
  Methodology Review). In The Cochrane Library

17
Zusammenfassung-Diagnostik

• Abklärung thrombophiler Faktoren
• AntiPhospholipid-Ak,
• FV-, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel
• Chromosomenanalyse, ggf. genetische
  BeratungKaryotypisierung des Abortmaterials
• Ultraschall, Hysteroskopie

18
Zusammenfassung-Therapie

• Maximal Evidenzklasse II
• Bei APAK und Aborten HeparinAspirin
• Bei FV-, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel
  Heparin
• Progesteron bzw. hCG?

19
Sicherheit gt90

• Progesteron, einmalig (gt 25 ng/ml) bedeutet 97
  intakte Schwangerschaft.
• Regelrechte Herzaktion (94-97)

20
Gesichertes Wissen zur Sterilität

• Zum Nachlesen http//www.kinderwunsch-ulm.de/HON
  akkreditiert
• Tel. [phone]