Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi - PowerPoint PPT Presentation

About This Presentation
Title:

Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi

Description:

ntrauterin Adezyonlarda Histeroskopi Maltepe niversitesi T p Fak ltesi Kad n Hastal klar ve Do um A.B.D Prof Dr mit zekici – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:110
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 33
Provided by: Elif157
Learn more at: https://www.tjod.org
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi


1
Intrauterin Adezyonlarda Histeroskopi
  • Maltepe Üniversitesi Tip Fakültesi
  • Kadin Hastaliklari ve Dogum A.B.D
  • Prof Dr Ümit Özekici

2
Intrauterin adezyon (IUA) ya da Asherman Sendromu
(AS)
  • Intrauterin adezyon (IUA) ilk olarak 1894te
    Fritsch tarafindan tanimlanmistir.
  • 1948de ise Asherman tarafindan yeniden gündeme
    gelmistir Asherman sendromu (AS).

3
Tanim
  • Uterin kavitenin, menstrüel anormalliklere,
    infertilite ve tekrarlayan gebelik kayiplarina
    neden olan, kismi veya komplet obliterasyonudur.

4
IUA ya da Asherman Sendromu
  • AS, amenore ile prezente olan ve uterusun tamamen
    oblitere oldugu, skarlarin ise gravid ya da yakin
    zamanda dogum yapmis uteruslarda görüldügü
    durumlar için kullanilir.
  • IUA daha açik bir ifade olmakla birlikte, fibröz
    bantlar disindaki endometrial yüzey defektlerini
    tanimlamakta yetersiz kalmaktadir.
  • Temelde, uterus endometriumunun bazal
    tabakasindaki hasari ifade eder.

5
ASnun eslik ettigi çesitli durumlarin prevalansi
(CM March, Reprod Biomed Online, 2011)
6
Etyoloji
  • ENDOMETRIAL TRAVMA
  • 90 vakada, neden, gebelige bagli küretajdir
    (Schenker et al, Fertil Steril, 1982).
  • Postpartum 2-4. haftalarda yapilan küretaj (EN
    YÜKSEK RISK).(Fedele et al, Clin Obst Gynecol,
    2006 Butram et al, Int J Fertil, 1977)
  • Spontan abortus sonrasi DC
  • Molar gebelik bosaltimi
  • C/S (düsük riskli, yaklasik 2 oraninda-Schenker
    et al, Fertil Steril, 1982)
  • Diagnostik küretaj
  • Myomektomi
  • Metroplasti
  • Radyasyon
  • Enfeksiyon, özellikle genital tüberkülozun neden
    oldugu kronik endometrit (Postpartum endometritle
    artis olmaz).

7
Epidemiyoloji
  • IUA teshisi konan vaka sayisinda, son üç dekatta
    artis görülmektedir.
  • Görüntüleme yöntemleri ile birlikte artan
    farkindalik?
  • Artan uterin müdahalelere sekonder gerçek bir
    artis?

8
Patoloji
  • Üç tipi vardir
  • Uterin duvarlar arasinda avasküler fibröz bantlar
  • Muscular adezyon (daha kalin ve kötü prognoz)
  • Sklerotik, atrofik endometrium (en kötü prognoz)

9
Semptomlari
  • Uterin cerrahi sonrasi hipomenore veya amenore
    sikayeti adezyon varligini düsündürür.
  • Menstrüel disfonksiyon vakanin agirligi ile
    korele degildir.
  • 6,8 hastada normal siklik mensler.
  • Progestin ya da östrojen-progestin sonrasi
    çekilme kanamasi olmamasi tani koydurur.
  • Infertilite (en sik prezentasyon) (Schenker, Eur
    J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996)
  • Tekrarlayan abortus
  • Siklik agri

10
Teshis
  • Sonografi
  • Histeroskopi (ALTIN STANDART)
  • Histerosalpingografi (HSG)
  • Salin infüzyon sonografi (SIS)
  • Magnetik rezonans (MR kullanimi sinirli)

11
  • Sonografi
  • Yogun adezyonlarin oldugu
  • kalsifikasyon ve hiperekojen
  • odaklari gösterir
  • Hematometra görülebilir
  • Endometrial kalinlik
  • Histeroskopi (HS)
  • Altin standart
  • Sonografiden basari
  • saglanamadigi durumlarda.
  • HSG veya SIS öncesi

12
  • Histerosalpingografi (HSG)
  • Fallop tüpleri hakkinda da bilgi verir.
  • Daha ucuz
  • Yüksek sensitivite
  • Yanlis pozitif
  • Normal bir HSG, IUA tanimini ekarte
  • ettirir, ancak endometrial sklerozisi
  • göstermez.
  • Salin infüzyon sonografi (SIS)
  • Uterin yapi
  • Endometrial gelisim
  • Yüksek sensitivite
  • Yanlis pozitif

13
Asherman Sendromunun Siniflandirilmasi
  • Ilk olarak 1978de March tarafindan hafif, orta
    ve siddetli olarak siniflandirilmistir.
  • Sonraki yillarda pek çok siniflandirma yöntemi
    kullanilmistir.
  • Terminoloji karisik, ortak dil kullanimini
    engellemekte.

14
March Siniflandirmasi
  • HAFIF
  • Uterin kavitenin ¼ ünden azinda film adezyonlar,
  • Ostium civari ve fundus temiz.
  • ORTA
  • Uterin kavitede, ¼ ile ¾ oraninda adezyon
    varligi,
  • Ostiumlar ve fundus kismi yapisik.
  • AGIR
  • Uterusun ¾ ten fazlasi aglitüne,
  • Ostiumlar ve fundus tikali.

15
The American Fertility Society Siniflandirmasi
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
16
European Society of Gynecological Endoscopy
Siniflandirmasi
(Yu et al, Fertil Steril, 2008)
17
Asherman Sendromunda Yaklasim
  • March tarafindan 2011 yilinda önerilen PRACTICE
  • PRevention
  • Anticipation
  • Comprehensive therapy
  • Timely surveillance of subsequent pregnancies
  • Investigation
  • Continuing Education

18
Ilk Adim Önlenmesi
  • Intrauterin fetal ölüm sonrasi (IUFD), ölüm ile
    uterusun bosaltilmasi arasinda geçen zaman
    uzadikça,
  • Medikal tedavi sansi azalir
  • Cerrahi tedavi yapilmasi durumunda IUA riski
    artar
  • Bekle gör ya da medikal tedavi, IUFD durumunda
    kabul edilir olup küretaj kadar etkilidirler.
  • Missed abortus sonrasi uterusta kalan plasenta
    artiklari fibroblastik aktiviteyi uyarir.

19
Önlenmesi
  • Dogumdan sonraki 2-4 hafta içerisinde
    geçeklestirilen DCnin IUA ile sonlanma riski en
    yüksektir.
  • Midtrimesterde, gebeligin terminasyonu sonrasi
    rutin DC islemi uygulananlarda sinesilerin
    arttigi gösterilmistir (Lurie et al, 1991).
  • Emziren kadinlarda IUA olma olasiligi daha
    yüksektir (östrojen eksikligine bagli).

20
Önlem alinmasi gereken yüksek riskli grup
belirlenmeli
  • En yüksek risk altindaki grup, dogumdan 2-4 hafta
    sonra küretaj uygulanan gruptur.
  • Missed abortus sonrasi yapilan DC ile IUA
    gelisme orani inkomplet abortus sonrasi yapilana
    göre daha risklidir (Schenker et al, Fertil
    Steril, 1982).
  • Fetal ölüm ile DC arasindaki sürenin uzamasi
  • Tekrarlayan gebelik kayiplari nedeniyle yapilan
    küretajlar
  • Tek cerrahi terminasyon sonrasi 16, 3 ve daha
    fazla terminasyon sonrasi 32 (Friedler et al,
    Hum Reprod, 1993).
  • Östrojen defekti varken ameliyat olanlar

21
TEDAVI
  • Bekle-gör
  • Kör dilatasyon ve küretaj
  • Histerotomi
  • Histeroskopik adezyolizis
  • Laparatomi
  • Uterusun internal os seviyesine kadar
    longitüdinal transeksiyonu

22
HS ile Tedavi
  • 1970lerden itibaren, uterusun direkt
    görüntülenerek düzeltilmesi gold-standart olarak
    kabul edilmekte.
  • Ileri derecede yapisikligi bulunan vakalarda
    dahi, HS ile adezyolizis saglanir. Bu durumda,
    hastaya birkaç seansin gerekebilecegi
    belirtilmelidir.
  • Amaç normal uterusun normal anatomisini
    saglamaktir.
  • Siklusun proliferatif fazinda uygulanir.

23
HS ile Tedavi Modaliteleri
  • Adezyolizisin saglanmasinda
  • Semi-rijit makaslarla keskin lizisi
  • Elektrokoterizasyon monopolar veya bipolar
  • Lazer ablasyon
  • Daha evvel de vurgulandigi gibi, ileri derecede
    etkilenmis vakalarda, hastaya anatominin
    düzeltilmesi için birkaç seansin gerekebilecegi
    anlatilmalidir.

24
Operasyon öncesi ve operasyon sirasinda alinacak
tedbirler
  • Preop GnRH agonist kullaniminin en az 7-8 hafta
    öncesinde kesilmesi
  • Uterin septum varliginda, elektrik ya da lazer
    ile degil makasla kesilmesi.
  • Histeroskopik myomektomi sirasinda mümkün olan en
    düsük enerjiyi kullanmak.
  • HS ile eszamanli abdominal USG yapilmasi
  • HS ile eszamanli L/S yapilmasi

25
Postoperatif önlemler
  • Cerrahi sonrasi, düzgün bir uterin kavite
    olusturulabilinir. Ancak uterin kavitenin
    devamliliginin saglanmasi ve fonksiyonel bir
    endometriuma sahip olmak öncelikli olarak
    amaçlanir.
  • Agir vakalarin 50sinde, orta vakalarin ise
    22sinde yeniden adezyon olustugu izlenmistir
    (Valle et al, Am J Obstet Gynecol, 1988).
  • Uterin duvarlarin temasinin mekanik olarak
    önlenmesi
  • Intravenöz antibiyotik kullanimi
  • Östrojen kullanimi (endometrial gelisimi uyarmak
    amaciyla)

26
Yeniden Adezyon Olusumunun Önlenmesi
  • Adezyonlara cerrahi müdahele sonrasinda uterus
    duvarlarinin mekanik olarak ayrilmasi, yeniden
    olusumunu önlemek açisindan degerlidir.
  • Bu amaçla rahim içi araç kullanilabilinir.
  • COOK balon stenti, sahip oldugu üçgen sekil
    sayesinde uterin kavite için kullanilabilecek en
    uygun gereçtir.
  • Endoservikal ya da internal os ile sinirli
    adezyonlarda foley katater yeterli olacaktir.

27
Yeniden Adezyon Olusumunun Önlenmesi-2
  • Adezyon bariyerlerinin kullanimi
  • 2002 yilinda, Tsapanos tarafindan Seprafilm
    kulanimi önerilmistir. Absorbable bir materyalden
    yapilan Seprafilm kullanimi gebelik oranlarinda
    artis ve IUA olusumunda azalmaya neden olmustur.
  • Guida ve grubu ise ayni amaçla hyaluronik jel
    kullanmislardir (Guida et al, Hum Reprod, 2004).

28
Tedavi Sonrasi Prognoz
  • Kabul edilebilir anatomik yapi 63,8-97 vakada
    saglanmaktadir (Sugimoto et al, Am J Obstet
    Gynecol, 1978 March et al, Fertil, Steril,
    1981).
  • Menstrüel sikluslarin düzelmesi 75-100 civarinda
    bildirilmistir (Capella-Allouc et al, Hum Reprod,
    1999). Amenoreli olgularda outcome daha iyi
    bildirilmistir.
  • 800 hastanin dahil oldugu bir çalismada gebelik
    orani 60, canli dogum orani ise 38,9dur
    (Siegler et al, Fertil Steril, 1988).
  • Adezyonlarin yogunlugu, tedavi sonrasi dogum
    oranini etkilemektedir (Valle et al, Am J Obstet
    Gynecol, 1988 Goldenberg et al, Hum Reprod,
    1995).

29
AS Nedeniyle Tedavi Edilen Vakalarda Görülebilen
Gestasyonel Komplikasyonlar
  • Prematür dogum
  • Ölü dogum
  • Servikal yetmezlik
  • Spontan ya da terapötik abortus
  • Ektopik gebelik
  • IUGR
  • Plasenta accreata ya da previa

30
ASda genel yaklasim
  • Kaviteyi onar Makasla ve direkt vizüalize ederek
  • Tekrar skar olusumunu önle Intrauterin stent
    kullanimi
  • Iyilesmeyi uyar Yüksek doz östrojen
  • Takip et
  • Anatomik yapiyi HS ya da HSG ile
  • Fonksiyonu mid-siklusta endometrial USG

31
Agir ASda Yaklasim
  • PREOPERATIF
  • HSG, SIS ve/veya HS ile teshisin dogrulanmasi ve
    adezyonlarin belirlenmesi,
  • TV-USG ile endometrial kalinligin ve pelvik
    anatominin degerlendirilmesi,
  • Endometrial gelisimi uyarmak amaciyla operasyon
    öncesi 2-8 hafta östrojen kullanimi,
  • Operasyon öncesi, endometrial gelisimi
    degerlendirmek amaciyla TV-USGnin tekrari.
  • INTRAOPERATIF
  • Abdominal USG esliginde servikal ve uterin
    dilatasyon,
  • USG esliginde uterin sinesilerin lizisi,
  • USG esliginde, uterin fundusa uzanan, intrauterin
    üçgen sekilli balon kateterin yerlestirilmesi.
  • POSTOPERATIF
  • Cerrahi sonrasi 4-10 hafta kadar östrojen
    tedavisinin devami,
  • Balon kataterin 1 hafta içerisinde çikarilip
    yerine bakir RIA yerlestirilmesi,
  • Kavitenin HSG, SIS veya HS ile yeniden
    degerlendirilmesi ve menstrüel fonksiyonlarin
    degerlendirilmesi

32
(No Transcript)
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com