Manuele krachtsproblemen bij kinderen met een unilaterale cerebrale parese en de mogelijkheden en effecten van interventie

1
Manuele krachtsproblemen bij kinderen met een
unilaterale cerebrale parese en de mogelijkheden
en effecten van interventie
2
(No Transcript)
3
Indeling presentatie

• CP
• Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
• Invloed van therapie
• Invloed van botuline toxine
• Invloed van botuline toxine en therapie
• Isometrisch spastische polsflexoren
• Dynamische precisie bewegingen

4
Indeling presentatie

• CP
• Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
• Invloed van therapie
• Invloed van botuline toxine
• Invloed van botuline toxine en therapie
• Isometrisch spastische polsflexoren
• Dynamische precisie bewegingen

5
Definitie

• Cerebral Palsy (CP)
• CP is characterized by a persistent movement or
  posture deficit that results from a
  non-progressive disorder in the developing fetal
  or infant brain
• CP richtlijn CBO/EBRO 2008
• Toegevoegd in eerste levensjaar.

6
Vraag

• Hoeveel kinderen met CP zien jullie in de
  werksetting?
• Welke kenmerken vallen het meeste op?

7

• Cerebral Palsy
• 3 typen
• Spastisch
• Houdings en bewegings afhankelijk tonus
  dysregulatie
• Dyskinetisch
• atactisch

8
Klinische presentatie van kind met spastische CP
9
Klinische presentatie van kind met spastische CP
10
Klinische presentatie van kind met spastische CP
11
Inclusie Zancolli classification

Zancolli I
Zancolli II
II a
II b
Zancolli III
12
Classificatie

• Gross Motor Function Classification System
  (GMFCS)
• I-V

• Manual Ability Classification System (MACS)
• I-V

13
Consequenties CP bovenste extremiteit

• Spasticiteit
• Parese
• Contracturen

14
Vraag

• Welke factor heeft grootste invloed op arm hand
  vaardigheden van het kind met CP.
• Spasticiteit
• Krachttekort parese-
• Contracturen

15
Cerebrale Parese

• Centraal zenuwstelsel
• beschadiging rondom de geboorte
• - veranderde ontwikkeling o.a. corticospinale
  banen
• verhoogde co-contractie / spasticiteit
• parese musculatuur

16
Cerebrale Parese

• Perifeer zenuwstelsel
• Degeneratie motor units
• Reductie aantal motor units per spiervezel
• Synchronisatie motor units is verminderd
• Efficiëntie krachtsgebruik geringer 30-50

17
Musculaire ontwikkeling

• Musculaire atrofie
• Afname Spieromvang
• Afname aantal myofilamenten
• Verlenging sarcomeren
• Afname Type 2 spiervezels
• Anaërobe, witte spieren
• Snelkracht / tempo kracht
• Toename Type 1 spiervezels
• Aërobe , rode spieren
• Duurkracht

18
Cerebrale Parese

• Reduced output paresis
• Hypertone Agonist
• Krachtsverlies
• Agonist

• Subtraction paresis
• Hypertone Agonist
• Krachtsverlies Antagonist

• Lance, Brown, Mayer, Sahrmann, Agostinucci,
  Kwakkel, Becher

19
Cerebrale parese
Mobiliteit Door spasticiteit in spier ontstaan
contracturen en lokale hypermobiliteit Te grote
kracht van de agonist en te geringe weerstand aan
de andere zijde Netto geleverde kracht
gering Frieden et al 2003.
20
Vraag

• Pen vasthouden
• Buurman of vrouw trek pen uit de hand
• Vervolg opdracht
• ..

21
Indeling presentatie

• CP
• Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
• Invloed van therapie
• Invloed van botuline toxine
• Invloed van botuline toxine en therapie
• Isometrisch spastische polsflexoren
• Dynamische precisie bewegingen

22
Evidentie

• Bij de kinderen met GMFCS niveau I en II is er
• geen correlatie tussen prestatie bij
  vaardigheden en spasticiteit. (Damiano e.a, Smits
  e.a)
• wordt er wel een correlatie gevonden tussen
  krachtniveau en prestatie op vaardigheden (Smits
  e.a, Rameckers e.a)

23
Evidentie

• Wordt er geringe correlatie gevonden tussen
  actieve range of motion en prestatie op
  vaardigheids niveau ( smits e.a)

24
MethodeProefpersonen

• 20 kinderen met spastische hemiplegie
• (5 15 jaar) ( mean 9 j. 11 M.)
• 10 kinderen onder de 10 jaar
• 10 kinderen boven de 10 jaar
• 50 jongens , 50 rechtszijdige leasie
• 20 kinderen op reguliere basis school en VWO/
  MVBO op leeftijd gematched

25
Apparatuur
26
Opstelling
27
MethodeVoorbeeld van een krachtsregistratie
28
Krachtsignaal CP kind hemiplegische hand
29
Eenvoudige Taak

• Target

Input
Target on Screen reference
Error
Co-ordination CNS
Feedback
Instructions
Performance Muscles
Output
Environment
30
Resultaten MVCNeemt toe met de leeftijd
31
Resultaten MVCNeemt af met de leeftijd, vooral
NAH
32
Geleverde kracht bij CPHogere kracht gaat meer
afwijken
33
Time to peak
34
Time to peakneemt toe voor hogere krachtsniveaus
35
DiscussieAbsolute kracht

• Met toename van de leeftijd
• Bij kinderen met CP vermindering absolute kracht
  i.t.t normaal ontwikkeling.
• Relatie met musculaire atrofie / inactiviteit.

36
DiscussieTime to peak

• Aangedane hand ? minder snelle reacties op hoger
  krachtsniveau.

37
Conclusies

• Er sprake is van een toenemend reduced output
  fenomeen
• Zowel in aangedane als in de niet aangedane hand
• Controle strategie blijft primitief in beide
  handen

38
Conclusions

• Children with spastic hemiplegia have
• 50 less MVC as controls
• Spastic wrist flexors are indeed weak

39
Conclusie naar de practijk

• Training kracht en krachtsregulatie is nodig
  op jonge leeftijd om achteruitgang tegen te gaan

40
Naast kracht ook inzet in dynamische taken

• Alle manuele taken vergen ook een dynamische
  controle

41
Voorbeeld

• Houdt je pen vast met voorkeurshand.
• Trek 2 lijnen met afstand van 1 cm.
• Schrijf tussen die lijnen je naam
• Opdracht 2..

42
Dynamische taken

• Dynamische manuele krachtsregulatie
• Doel gerichte bewegingen
• simpel (Fitts Tasks)
• fitts lift
• fitts shift discreet
• fitts shift continu

• Start en stop signaal
• Discreet
• 10 x target movements
• Continu
• 20 sec snelle en precieze bewegingen

43

• Index of Difficulty
• 1. 5 cm 10 cm
• 2a. 5 cm 20 cm
• 2b. 2.5 cm 10 cm
• 3. 2.5 cm - 20cm

• Puppet 2.5 cm
• Target Size
• 2.5 cm / 5 cm
• Distance 10 /20 cm

44
Variabelen

• Snelheid
• in MT (movement time)
• MT a b log2(2A/W)
• Prestatie
• Index of performance effective IP-E
• IP-E abLog2 (2A/ ETW) /MT

45
Lift task MT
46
Lift task precisie
47
Indeling presentatie

• CP
• Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
• Invloed van therapie
• Invloed van botuline toxine
• Invloed van botuline toxine en therapie
• Isometrisch spastische polsflexoren
• Dynamische precisie bewegingen

48
Interventie

• Effect van
• Intensieve therapie
• Functionele oefentherapie
• Constraint induced movement therapy
• Intensieve functionele oefentherapie en botuline
  toxine- A (BTX)

49
Interventie

• Uitkomstmaten
• Spasticiteit /spiertonus
• Kracht
• dynamische precisie
• handvaardigheden

50
Spiertonus meten

• Ashworth
• SPAT test
• (Angle of catch)

51
Catch en Range of Motion pols
52
Elleboog en onderarm
53
Vaardigheidsniveau doorMelbourne
Assessment

• Melbourne Assesment of Unilateral
• upper Limb Assessment

54
Methode

• 20 children with spastic hemiplegia
• (5 15 y) ( mean 9 y. 11 M.)
• 10 children intensive therapy BTX
• 10 children intensive therapy
• Design
• RCT - randomisation Zancolli and age-
• Standardised therapy protocol
• based on functional therapy
  (Speth et al 2005)

55
Design
Randominisatie
Metingen
Direct
Base line
einde
Follow Up

• Frequentie 3 x 1 uur per week FT/ET
• ( Speth
  et al 2005)

56
Therapie vormen (richtlijn CP)

• Sensorische integratie bij CP
• geen evidentie van therapie effecten
• Voyta
• evidentie dat het geen meerwaarde effect heeft
  t.a.v usual care
• BoBath /NDT
• evidentie dat het geen meerwaarde effect heeft
  t.a.v usual care
• Functionele therapie
• Evidentie dat het effect heeft op
  vaaridgheidsnveau van kinderen met CP (ketelaar
  1998, Ahl 2001)

57
Functionele therapie

• Gebaseerd op
• Actieve and
• passieve ROM
• spierkracht
• Motorisch leren
• Hulpvraag gericht
• Doelgericht
• omgevingsgericht

58
Resultaten Spiertonus en ROM

• Tonus neemt significant af in de oefentherapie
  groep / angle of catch neemt toe.
• Actieve pols dors flexie neemt toe.
• Significante correlatie spierkracht en pols dors
  flexie en Melbourne test

59
Tonus

60
Resultaten Isometrische spierkracht
61
Dynamische precisie
62
Resultaten

• Spiertonus daalt
• Kracht neemt met 127 toe
• Active beweging pols neemt toe
• Dynamische precisie blijft gelijk
• Melbourne test score neemt niet significant toe (
  oorzaak plafond effect)
• Dit is in coherentie met andere studies (
  Wallen et al 2004)

63
Indeling presentatie

• CP
• Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
• Invloed van therapie
• Invloed van botuline toxine
• Invloed van botuline toxine en therapie
• Isometrisch spastische polsflexoren
• Dynamische precisie bewegingen

64
Botulinum Toxin -A
65
Botulinum Toxin -A

• Effect
• Spasticiteit afname
• Verbetering antagonistische beweging

66
Tonus

67
ResultatenIsometrische Spierkracht
68
Dynamic force
69
Conclusies

• BTX vermindert direct de spiertonus van de
  geinjecteerde spieren
• BTX vermindert direct de kracht van de
  geinjecteerde spieren
• BTX vermindert direct de dynamische precisie

70
Indeling presentatie

• CP
• Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
• Invloed van therapie
• Invloed van botuline toxine
• Invloed van botuline toxine en therapie
• Isometrisch spastische polsflexoren
• Dynamische precisie bewegingen

71
BTX en therapie

• Until now no positive or negative
• effect of BTX-A in upper limb
• studies
• (Boyd 2001, Wasiak 2004, Park 2006, Hoara
  2008)

72
Tonus

73
ResultatenIsometrische Spierkracht
74
Resultaten Isometrische spierkracht
75
Dynamic force
76
Dynamic force
77
Dynamische precisie
78
Resultaten Spiertonus en ROM

• Tonus neemt significant af in beide groepen en
  dit effect blijft
• Geen sign verschillen tussen de groepen
• Actieve pols dors flexie neemt toe in beide
  groepen en er is een positieve trend t.v.v BTX
• Isometrische kracht neemt in beide groepen toe.
  Sign verschil t.v.v therapiegroep.
• Dynamsiche precisie neemt in beide groepen toe.
  Sign verschil t.v.v BTX in snelle alternerende
  taak

79
Eind conclusie

• Intensieve therapie heeft een gunstig effect
  t.a.v kracht en dynamische precisie, actieve
  beweging pols.
• BTX belemmert de krachtontwikkeling van de
  spastische spieren.
• Tonus reductie treedt op door beide vormen van
  therapie. ( sneller door de BTX)
• Dynamische precisie neemt toe in snelle
  dynamische taken t.v.v. BTX en therapie

80
Nieuwe therapieen

• Forced Use ( bij CVA en kinderen met spastische
  hemiplegie)
• Constraint induced movement therapy (CIMT)
• Bimanuele therapie
• Habit (hand arm bimanual intensive training)
• BoBiVA (Botuline toxine bimanuele vaardigheden)

81
Resultaten tot nu van CIMT

• Verbetering vaardigheidsniveau
• Geen spasticiteitstoename
• (Hoara cochrane review 2008)

82
CIMT Adelante
83
Therapy during camp

• 7 hours a day CIMT with constraint
• 2 hours breakfast, repetitive practice and
• structured exercises individual
• 1 hour shaping individual
• 1 hour leisures and sport games group
• 2 hours lunch, repetitive practice and
• structured exercises individual
• 1 hour leisures and sport games group
• 2 hours a day without constraint
• 2 hours a day bimanual activities group
• dinner

84
Bimanuele therapie

• De hand als aangedane hand inzetten.
• Intensive therapie conform CIMT
• Effecten zijn net zo groot, soms beter.

85
BoBiVa (Botuline Toxine Bimanuele Vaardigheden)

• Effect of Botulinum Toxin A Injections and
  Specific Intensive Rehabilitation Therapy in
  Children with Hemiparetic Cerebral Palsy on Upper
  Limb Functions and Skills

86
BoBiVa

• RCT (ISRCTN69541857/BoBiVa)
• approval medical ethics committee
• Inclusion participants started januari 2008
• Participating centres University hospital
  Maastricht and Franciscusoord Valkenburg, VUMC
  Amsterdam and Sint Maartenskliniek Nijmegen

87
BoBiVa

• Four study groups
• btA alone
• Intensive therapy program
• Intensive therapy program combined with btA
• Therapy as usual

88
Vragen

• Dank jullie voor de aandacht
• Eaa.rameckers_at_hetnet.nl