S

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Sémiologie Psychiatrique

• Benjamin Bousquet
• Chef de Clinique
• Service U.F.1 Casselardit
• bousquet.b_at_chu-toulouse.fr

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Psychiatre Présentation de la discipline
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Psychiatrie Définition

• Spécialité médicale qui traite les affections de
  lesprit c.à.d. les maladies mentales
• Cela touche
• Comportements et conduites
• Pensées
• Émotions
• Imaginaire
• Identité
• Personnalité

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Affections mentales

• Symptomatologie
• Présentation
• Comportements et conduites
• Fonctionnement intellectuel (mémoire,
  raisonnement)
• Pensées (trouble du cours et du contenu, idées
  suicidaires, etc..)
• Émotions (humeur et anxiété)
• Perceptions sensorielles
• Imagination, Personnalité

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Psychopathologie

• Mécanisme des symptômes
• description, explication, fonction
• Au regard dhypothèses
• Neurobiologiques (fonctionnelles )
• Psychologiques (génétiques ou dynamiques,
  intra-psychiques ou relationnelles, etc)
• Systémiques (interaction / lentourage)
• Sociales

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Exemple phobie des oiseaux

• Description
• Sexprime dans une situation, prend un caractère
  connu (exple attaque de panique), saccompagne
  dévitements, etc
• Hypothèses
• Neurobiologie de la peur (amygdale)
• Psychologiques Conflits inconscients,
  conditionnement, etc
• Systémique Nouvel état déquilibre du
  fonctionnement familial ?
• Social perte d'emploi récente, etc...

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Spécificités de la sémiologie psychiatrique

• Des éléments  normaux  (angoisse, tristesse,
  etc..) qui prendraient un caractère pathologique
  
• Intensité des symptômes
  (vérifier la porte 2 fois / jour VS vérifier la
  porte pendant plusieurs heures)
• Adaptation sociale (deuil non pathologique)
• Niveau de souffrance
• du normal au pathologique

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Spécificités de la sémiologie psychiatrique

• Pas de signe pathognomonique Évaluation globale
  
• Clinique centrée presque totalement sur
  linterrogatoire (que nous appelons
   entretien )
• Peu de paraclinique

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Spécificités de la sémiologie psychiatrique

• Caractère parfois subjectif de la sémiologie
  (contre-transfert)
• Caractère relationnel (selon lâge, le sexe, ou
  lattitude du médecin, la présentation peut
  varier légèrement)
• Fluctuations naturelle des signes

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Spécificités de la sémiologie psychiatrique

• Les problèmes parfois posés
• Le consentement évaluer la capacité à consentir
• Limprévisibilité parfois difficile dorganiser
  un entretien
• La dangerosité bien que rare, elle est toujours
  à prendre en compte
• Lalliance qui est souvent à établir dès le
  premier entretien, tout en recherchant les signes
  cliniques

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Symptômes, syndromes et maladies

• Les symptômes se regroupent en syndromes qui
  peuvent caractériser une maladie
• Exple

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Les Maladies Mentales

• Troubles de lhumeur (Dépression, Manie, Trouble
  Bipolaire, etc..)
• Troubles psychotiques (Schizophrénie, Paranoïa,
  etc..)
• Troubles anxieux (TOC, Phobies, Anxiété
  Généralisée, etc..)
• Troubles des conduites (Anorexie Mentale, etc..)
• Addictions (avec ou sans produit)
• Troubles de la personnalité (Borderline, etc..)
• Troubles envahissants du développement
• Démences
• Autres..

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Les classifications

• Classique nosographie traditionnelle
•  Psychoses  et  névroses 
• Inspiration psychanalytique forte
• Moderne
• DSM-IV-TR manuel de classification américain
  (APA)
•  athéorique 
• Critériologique (exple de la dépression de 5
  critères sur 9 gt diagnostic)
• à lorigine pour harmoniser la recherche
• Actuellement largement utilisé en clinique (EBM
  oblige)
• CIM X Classification Internationale des
  Maladies de lOMS

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une discipline du cerveau et de lesprit

• Dimension organique
• Troubles et symptômes psychiques liés à une
  maladie organique
• Dépression et AVC, cancer, douleurs chroniques,
  etc...
• Délire et détérioration (parkinson , démences)
• Iatrogénie ( manie des corticoïdes )
• Dimension psychique
• Subjectivité
• Conflits inconscients
• Aspects identitaires et de mode de relation au
  monde (personnalité)
• Traumatismes Psychiques
• Etc

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Distinction entre

• Psychiatre et Neurologue
• Pas de lésion
• Sens caché, fonction du symptôme
• Globalité sujet / environnement
• Psychologue, psychothérapeute, psychanalyste
• Psychologie science du développement et des
  processus psychologiques normaux ou pathologiques
• Psychothérapie traitement par la parole ou le
  média
• Psychanalyse UNE théorie des processus
  psychopathologiques

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Et ça sert ?

• Poids de la maladie mentale
• Taux dincapacité 5 maladies parmi les 10
  importantes au monde selon lOMS sont
  psychiatriques (Schizophrénie, dépression,
  alcoolisme, bipolarité, TOC)
• Des maladies chroniques pour la plupart
• Fréquence des patient en médecine générale
• Des traitements qui fonctionnent

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Au total

• Une discipline passionnante, certes complexe mais
  pas inaccessible.
• actuellement largement aussi attachée à
   levidence based medecine  que les autres
  disciplines (recherche et publications)
• Qui met largement en exergue la relation
  soignant-soigné (contre attitudes du thérapeute,
  importance de la relation thérapeutique, etc..)

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Au total

• Une sémiologie riche qui englobe
• Les symptômes
• Ce qui se joue dans la relation
• Limaginaire
• Les aspects somatiques
• Les aspects environnementaux et sociaux

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Troubles des conduites et des comportements
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Comportement

• Un acte, une action, une réaction ou une manière
  dagir ou de réagir
• Habituel ou réactionnel
• Individuel ou collectif (mouvements de foules)
• Spontané ou induit
• Pathologique par nature ou par répétition
• Niveau de conscience, niveau de critique

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Comportements pathologiques

• Agressifs
• Auto-agressifs
• Hétéro-agressifs
• Addictifs
• Alimentaires
• Moteurs

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Agressivité
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Auto-agressivité

• Autolytique suicide et tentative de suicide
• Scarifications et autres automutilations
• Attaques du corps répétées par piercing et
  tatouages
• Mutilations vrais (rarissime)
• Grèves de la faim

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Auto-agressivité TS

• Fréquent 110 à 120 000 TS / an en France dont
  10 à 11000 suicides
• 3000 TS/an au SAU Toulouse soit 8 à 10/jour
• Moyens
• 1er IMV (intoxication médicamenteuse
  Volontaire)
• Ingestion de produits, phlébotomie, arme à feu,
  arme blanche, explosion, immolation, pendaison,
  précipitation (défenestration), noyade,
  électrocution, asphyxie par obstruction des voies
  aériennes, intoxication au gaz, accident de
  voiture, etc...

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Auto-agressivité TS

• C'est un événement médical (cf. autopsies
  psychologiques trouble mental retrouvé dans
  plus 95 des cas)
• Et un enjeu majeur de santé publique
• Fréquent chez les jeunes et les pers. âgées
• La plus part des suicides sont précédés d'une
  consultation médicale
• Attention si crise existentielle, déception
  amoureuse, dépression, alcoolisme

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Auto-agressivité TS

• Équivalents suicidaires (para-suicides)
• Mises en danger répétées
• Sans intention suicidaire mais avec acceptation
  du risque létal
• Exple sports extrêmes non encadrés, rapports
  sexuels non protégés, toxicomanie avec matériel
  souillé, arrêt volontaire d'un traitement
  médicamenteux vital, etc..

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Auto-agressivité TS

• Maladies les plus suicidogènes
• Dépression (l'idée suicidaire en est un symptôme)
• Trouble bipolaire
• Schizophrénie
• Anorexie mentale
• Trouble de la personnalité Etat-limite
  (Borderline)
• Alcoolisme
• Syndrome de Stress Post-Traumatique

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Auto-agressivité TS

• Planifiée
• Épisode dépressif majeur sévère
• Impulsive
• Épisode dépressif majeur sévère
• Raptus anxieux
• Trouble de la personnalité

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Auto-agressivité TS

• Tentative de Suicide le sujet a tenté de se
  donner la mort
• Suicide le sujet sest donné la mort
• Un sujet suicidant qui a fait une TS
• Un sujet suicidaire qui risque de faire une TS
• Un sujet suicidé qui a commis un suicide

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Auto-agressivité Automutilations

• scarifications (ce n'est pas une phlébotomie)
• Pas d'intention suicidaire
• À visée auto-calmante
• Souvent répétées
• Sens
• Décharge par l'action
• Limites corporelles
• Douleur physique
• Trouble de la personnalité Etat-limite

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Hétéro-agressivité

• Planifiée
• Délire de persécution
• Systématisé délire Paranoïaque
• Non systématisé Schizophrénie
• Impulsive
• Raptus anxieux
• Trouble de la personnalité (psychopathie )
• Abus dalcool ivresse pathologique
• Épisode maniaque
• Schizophrénie
• Trouble du contrôle des impulsions (colère)

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agressivité

• Le  suicide altruiste 
• Se donner la mort
• Et la donner à dautres (enfants, conjoint,
  parents, etc..)
• Mélancolie (EDM sévère)
• Peut être impulsif (raptus) ou planifié

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Conduites addictives
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Conduite addictive

• Ensemble de comportements visant au recours
  répété à une drogue ou à un comportement
  hédonique au détriment dautres activités
• Dépendance nécessité de maintenir lactivité au
  risque de faire un sevrage
• Tolérance nécessité daugmenter les doses pour
  obtenir le même effet
• Sevrage Réaction physique et/ou psychique
  désagréable apparaissant lors de larrêt brutal

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Addiction

• 5 critères
• Conduite répétitive
• Majoration progressive de la conduite
• Besoin de recourir à la conduite
• Malaise en son absence
• Altération du fonctionnement social, familial ou
  professionnel

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Addiction

• 2 types
• Avec produit tabac, alcool, héroïne, cannabis,
  etc..
• Sans produit addictions comportementales
• Addiction au travail  work addict 
• Addiction à la sexualité
• Addiction au sport
• Jeu pathologique
• Autres (internet, jeux vidéo, etc..)

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Troubles du comportement alimentaireAnorexieBo
ulimieAutres
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Restriction Alimentaire

• Anorexie cest théoriquement la perte dappétit
  (dépression, maladies somatiques avec AEG)
• Restriction alimentaire volontaire dans le cadre
  dun délire dempoisonnement
• Anorexie mentale syndrome avec comportement de
  restriction alimentaire volontaire et lutte
  active contre la faim avec dautres symptômes

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Anorexie mentale

• Triade des  3 A 
• Anorexie
• Amaigrissement
• Aménorrhée
• Comportements de purge vomissements, prise de
  laxatifs ou diurétiques
• Mais aussi
• Dysmorphophobie
• Hyperactivité scolaire, sportive, etc..
• Modifications hormonales

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Boulimie

• Besoin incœrcible dingurgiter une grande
  quantité daliments
• Par crises plus ou moins fréquentes
• Parfois avec vomissement (possible à poids
  constant)
• Associé à une souffrance intense

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Boulimie

• Crise en 3 temps
• Période prodromique
• Angoisse, impression de vide
• Besoin impérieux dabsorber des aliments
• Lutte anxieuse contre ce besoin
• Accès boulimique
• Brutal avec aliments hypercaloriques, de durée
  brève
• Souvent à labris des regards
• Fin de lépisode
• Sentiment de honte ou de culpabilité
• Parfois vomissement provoqué ou spontané

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Autres TCA

• Hyperphagie absorption excessive de nourriture
  sans caractère boulimique
• Mérycisme régurgitation et mastication
  ( rumination )
• Pica absorption inapproprié dobjets non
  alimentaire (terre, cailloux, etc...) dont la
  Coprophagie absorption de matières fécales
• Potomanie consommation excessive deau
• Dipsomanie consommation massive de liquides
  alcoolisées (y compris les parfums, etc..)

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Moteurs
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Agitation

• Production exagérée et souvent incohérente
  dactes moteurs sur un temps bref
• Peut se manifester par des propos incohérents ou
  agressifs
• Étiologie variée
• Psychiatrique manie, schizophrénie,
  psychopathie, agitation anxieuse, sevrage, etc..
• Somatique confusion, épilepsie, démence, etc..
• Iatrogène benzodiazépines, corticoïdes, etc..
• Toxique cocaïne, ivresse alcoolique, etc..

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Hyperactivité

• Augmentation générale de lactivité orientée ou
  non vers un but
• Étiologie
• Manie, Hypomanie
• Trouble déficitaire de lattention avec
  hyperactivité
• Anorexie mentale

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Compulsions

• Comportements répétitifs (laver, ordonner
  vérifier,..) ou actes mentaux (compter, réciter)
  que le sujet se sent obligé daccomplir
• en réponse à une obsession
• ou selon certaines règles qui doivent être
  appliquées de manière inflexible
• Destinés à neutraliser langoisse ou à empêcher
  un événement
• Sans relation réaliste entre la compulsion et
  lévénement
• Ou de manière excessive

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Impulsion

• Tendance à la réalisation dun acte incongru ou
  dangereux qui échappe au contrôle de la volonté
• Pas de lutte anxieuse
• Il existe des impulsions agressives, de fugue
  (dromomanie), de vol (kleptomanie), dincendie
  (pyromanie), de mensonge (mythomanie), etc..
• Trouble de la personnalité (psychopathie)

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Impulsion

• Une forme particulière le  Voyage
  Pathologique 
• Déplacement souvent sur de grande distances
• Non préparé
• Sous-tendu fréquemment par un processus délirant
  (hallucinations impérieuses, etc..) ou une
  désorganisation du comportement (Schizophrénie )

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Accélération ou Ralentissement psychomoteur

• Accélération psychomotrice
• Logorrhée
• Tachypsychie
• Agitation ou hyperactivité
• Ralentissement psychomoteur
• Hypomimie
• Discours ralentie, perte de la prosodie EDM
• Ralentissement idéique, indécision
  (dépression)
• Lenteur et inertie gestuelle

Manie / Hypomanie
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Catatonie

• Syndrome de discordance psychomotrice
• Immobilité avec catalepsie (rigidité, maintien de
  la position) et flexibilité cireuse (maintien des
  positions imposées)
• Activité motrice excessive et inappropriée
• Négativisme (résistance au ordres, refus de la
  main tendue)
• Stéréotypies, postures bizarres
• Echopraxies, Echolalies (gestes ou paroles en
  miroir)
• Étiologie
• Schizophrénie
• Mélancolie
• Autres

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Stupeur, Sidération

• Arrêt de lactivité motrice et verbale
• Lactivité émotionnelle ou cognitive peut être
  intense
• Mimique détonnement
• Étiologie
• Traumatisme
• Crise dangoisse aiguë
• Épisode dépressif majeur sévère (mélancolie
  stuporeuse)

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Conclusion

• Les troubles du comportements sont souvent la
  partie visible de liceberg
• Nécessité dévaluer les émotions, les pensées,
  les perceptions, la personnalité.
• Et le niveau de critique ou de déni des troubles.