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Ministère du travail, de l emploi et de la
santé Ministère des solidarités et de la cohésion
sociale Ministère du budget, des comptes publics,
de la fonction publique et de la réforme de lEtat
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Priorités GDR ARS 2010-2011 Qualité et
efficience des soins en EHPAD Réunions locales
déchanges avec les établissements dhébergement
pour personnes âgées dépendantes
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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Introduction
Nouveau thème 2010-2011

• Prévenir les troubles du comportement chez les
  personnes atteintes de la maladie dAlzheimer ou
  dune maladie apparentée en EHPAD

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Maladie dAlzheimer

Prévenir les troubles du comportement chez les
personnes atteintes de la maladie dAlzheimer ou
dune maladie apparentée en EHPAD
Introduction pourquoi ce thème ?
Agir en amont pour prévenir les troubles
Agir en période critique
Focus Réduire la prescription de psychotropes
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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Maladie dAlzheimer
Pourquoi ce thème ?

• Un enjeu de santé publique
• 42 de lensemble des résidents
• (source enquête EHPA 2007, DREES)
• Une maladie qui fait lobjet dune forte
  mobilisation
• Plan présidentiel Alzheimer 2008-2012,
• Recommandations ANESM, HAS
• Programme MobiQual de la SFGG, programme PMSA
  du Collège professionnel des gériatres français

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Une symptomatologie influencée par différents
facteurs et cofacteurs
Personnalité
SPCD
SPCD symptômes psychologiques et
comportementaux de la démence
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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Maladie dAlzheimer
Fréquence des différents troubles du comportement
selon la sévérité de la maladie (échelle CDR de
très modéré -0,5- à sévère -3-)
Troubles du comportements /stades de la maladie
CDR (Echelle clinique de démence) d'après
Hughes, Berg, Danziger, Coben et Martin, 1982
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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer
Pourquoi ce thème ?

• Ce que lon sait des troubles du comportement
  chez les personnes atteintes de la maladie
  dAlzheimer
• Ces troubles touchent 80 des personnes atteintes
  
• Lefficacité des NL pour traiter ou prévenir les
  troubles du comportement est faible (10- 20
  defficacité). Mais que les NL soient typiques
  ou atypiques, ils sont à lorigine deffets
  indésirables fréquents et/ou très sévères
  sédation diurne excessive, troubles de la marche
  avec risque de chutes ( 8 ), survenue
  daccidents vasculaires cérébraux
• ( 1,8 ) et décès ( 1 ).
• En France, 18 des patients ayant une maladie
  d Alzheimer sont concernés par les prescriptions
  de NL, contre 3 de la population générale
• et jusquà 27 des résidents en EHPAD

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Maladie dAlzheimer
Pourquoi ce thème ?

• Des stratégies non médicamenteuses efficaces
  existent
• Exemple Des techniques de soins appropriées
  bain au lit et douche adaptée réduisent de
  60 les épisodes agressifs et dopposition, très
  fréquents lors des toilettes.
• Exemple La formation des équipes, des familles
  et aidants à de nouvelles modalités de
  communication avec un patient dont le langage et
  le vocabulaire saltèrent réduit les troubles
  comportementaux réactionnels.
• La recherche et la prise en compte des facteurs
  stimulant ou apaisant lagressivité ou
• lagitation permettent de réduire la fréquence et
  lintensité de ces symptômes, tout comme les
  approches de réhabilitation.

Deudon 2009 Sloane 2004 Maud 2008
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Maladie dAlzheimer
Pourquoi ce thème ?

• Un enjeu en termes de qualité de la prise en
  charge Les troubles du comportement
  perturbateurs surviennent au cours de lévolution
  de la maladie et génèrent des difficultés de
  prises en charge (burn-out de laidant, entrée en
  maison de retraite, hospitalisations,
  médicalisation inappropriée, accroissement de la
  charge de travail des professionnels, etc.).
• Un enjeu en termes defficience
• Lobjectif consiste à optimiser les
  prescriptions médicamenteuses chez les patients
  atteints de la maladie dAlzheimer ou dune
  maladie apparentée
• afin de réduire la prescription médicamenteuse
  inappropriée
• afin de réduire le risque de iatrogénie

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer
Agir

• Trois axes pour agir
• Agir en amont
• Agir lors de la survenue des troubles du
  comportement et assurer un suivi régulier
• Respecter les bonnes pratiques de prescription

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Agir au niveau de léquipe de direction
• - Projet détablissement qui peut prévoir la
  création dun PASA, d UHR, dunités
  spécifiques, laménagement des locaux, etc.
• - Partenariats et un travail en réseau avec des
  équipes spécialisées de la filière gériatrique
  (unités cognitivo-comportementales des SSR,
  unités de psycho gériatrie, unités de gériatrie
  aiguë, équipes mobiles gériatriques )
• - Former le personnel à la prise en charge des
  personnes atteintes de la maladie dAlzheimer et
  à la prévention des troubles du comportement
• - Projet personnalisé pour chaque résident

Pôle dactivités et de soins adaptés Unités
dhébergement renforcées
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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Au niveau des personnels
• - Formations spécifiques à la prise en charge
  des personnes atteintes de la maladie dAlzheimer
  (ex formation des assistants de soins en
  gérontologie destinés aux aide soignants ou aides
  médicopsychologiques)
• - Stratégies comportementales
• Respecter les choix de la personne
• Environnement calme lumière, bruits,
  stimulations adaptées
• Aides cognitives
• Stimulations photos, musique, souvenirs
• Événements plaisants

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Exemple la technique de la  toilette avec une
  serviette de bain 
• Cette technique peut considérablement réduire
  l'inconfort du patient et les comportements
• agressifs et favoriser une relation thérapeutique
  entre le soignant et le patient. Il est
• particulièrement utile pour une toilette au lit.
• Pour cette technique, garder la personne couverte
  et au chaud tout au long de la toilette. La
• couvrir avec une serviette de bain, avant de la
  déshabiller.
• Puis, en prenant soin de ne découvrir aucune
  partie du corps, remplacer progressivement la
• couverture par une grande serviette qui a été
  imbibée d'eau tiède et de savon sans rinçage
• en commençant par exemple par les pieds.
• Masser doucement le patient au travers de cette
  serviette,
• Laver le dos des jambes en pliant le genou de la
  personne
• Compléter la toilette avec des lingettes pour le
  visage, le cou et les oreilles. Retourner la
• personne faire de même pour le dos. Il nest pas
  nécessaire de rincer ni de sécher.
• Source Manuel des assistantes de soins en
  gérontologie (Ed. Masson)

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Exemples de stratégies de communication
• Se mettre en face (attirer le regard), à la
   bonne distance , la  bonne hauteur 
• Parler calmement, sans hausser le ton
• Se nommer, nommer la personne
• Faire des phrases simples
• Établir un contact physique
• Éviter les interdits et le non
• Éviter les situations d échec
• Être tolérant et positif
• Éviter les questions
• Si refus de collaboration
• - ne pas insister, revenir plus tard, savoir se
  mettre à l écart
• - proposer un dérivatif
• - éviter les affrontements
• - enlever les objets dangereux
• source réseau France Alzheimer

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Discussion Comment votre EHPAD sorganise-t-il
  pour la prise en charge spécifique de ces
  personnes (projet détablissement, plan de
  formation, aménagement des locaux, etc.) ?

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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Discussion
• Le personnel est-il formé à la prise en charge
  de ces personnes (fréquence des formations,
  personnels concernés, satisfaction du personnel,
  etc.) ?
• Des stratégies comportementales sont-elles
  utilisées par les soignants afin de prévenir les
  troubles du comportements des personnes atteintes
  de la maladie dAlzheimer ou dune maladie
  apparentée ?
• Un suivi régulier de la maladie et de ses
  complications est-il instauré au sein de l EHPAD
  ?

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Maladie dAlzheimer
Agir en amont pour prévenir les troubles du
comportement

• Discussion
• Le personnel est-il formé à la prise en charge
  de ces personnes (fréquence des formations,
  personnels concernés, satisfaction du personnel,
  etc.) ?
• Des stratégies comportementales sont-elles
  utilisées par les soignants afin de prévenir les
  troubles du comportements des personnes atteintes
  de la maladie dAlzheimer ou dune maladie
  apparentée ?
• Un suivi régulier de la maladie et de ses
  complications est-il instauré au sein de l EHPAD
  ?

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Maladie dAlzheimer
Agir lors de la survenue des troubles du
comportement perturbateur

• Rechercher une cause somatique, psychiatrique,
  écologique
• Evaluation des troubles (Inventaire
  neuropsychiatrique NPI/ES si persistance)
• Traçabilité dans le dossier
• Stratégies comportementales et interventions non
  médicamenteuses dans un premier temps cf.
  recommandation HAS
• Psychotropes en cas déchec et de troubles
  sévères mettant en danger le patient, ou
  représentant un danger ou une souffrance
  importante pour son entourage

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Maladie dAlzheimer

• Mettre en place un suivi régulier des
  personnes, avec traçabilité dans le dossier
  médical
• Du poids, de létat nutritionnel et des
  constantes
• Des chutes et des risques de chutes
• Des comorbidités, complications, etc.
• De lobservance, de la tolérance, de
  l efficacité des traitements

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Maladie dAlzheimer
Respecter les bonnes pratiques de prescription

• Il nexiste pas actuellement de traitement
  curatif de la maladie dAlzheimer.
• Lindication dun traitement par une molécule
  spécifique de la maladie dAlzheimer doit être
  discutée chez chaque malade nouvellement
  diagnostiqué en tenant compte du rapport
  bénéfices/risques pour ce malade.
• Ce traitement spécifique na pas pour indication
  de diminuer les comportements perturbateurs.
• Si lindication est posée, il est recommandé de
  se limiter à une monothérapie, à débuter par une
  posologie minimale, augmentée de façon
  progressive le cas échéant.
• Les anti-oxydants (dont vitamine E), sélégiline,
  extraits de ginko biloba, nootrope,
  anti-inflammatoires, hormones, hypocholestérolémia
  nts et omégas 3 ne sont pas recommandés dans le
  traitement de fond de la maladie dAlzheimer.

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Maladie dAlzheimer
Respecter les bonnes pratiques de prescription

• Dans le cadre des épisodes perturbateurs aigus,
  il est recommandé
• D évaluer le danger potentiel pour le malade lui
  même et pour les autres
• De ne recourir à un traitement médicamenteux
  qu après démarche diagnostique et après échec
  des stratégies comportementales et des
  interventions non médicamenteuses
• Déviter le recours systématique ou prolongé aux
  psychotropes, aux NL en particulier
• Dévaluer régulièrement la poursuite de tout
  traitement psychotrope prescrit
• Décarter la contention qui doit rester une
  mesure exceptionnelle et respecter un protocole
  précis et maîtrisé par le personnel
• Déviter les hospitalisations en dehors des
  indications précises recommandées
  lhospitalisation en urgence ne se justifie pas
  au seul motif de fugue, déambulation, opposition,
  agitation, cris mais se justifie en cas de mise
  en danger du résident lui même ou des autres

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Maladie dAlzheimer
Focus prescription de psychotropes

• Pas de traitement médicamenteux symptomatique
  systématique, préventif ou curatif des troubles
  du comportement perturbateurs
• Faible efficacité des NL pour prévenir et
  traiter les troubles du comportement
  perturbateurs et effets délétères avérés
  (sédation excessive, chutes, AVC, surmortalité)
• Dans le cadre de la prise en charge des épisodes
  aigus
• - Utiliser dabord des stratégies
  comportementales et des techniques non
  médicamenteuses
• - Pas de psychotropes systématiques, en
  particulier de NL
• - En cas déchec des autres techniques, recourir
  aux psychotropes de façon brève
• Médicaments de courte durée d action
• Sédation de très courte durée en cas durgence
• Dans tous les cas
• - évaluation régulière et répétée du trouble
• - évaluation régulière et répétée de la
  prescription

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Action GDR à mettre en œuvre

• Tous les EHPAD de la région y compris ceux
  n ayant pas participé aux réunions locales
• Dans chaque EHPAD, calcul de deux taux
• Taux de résidents ayant une maladie d'Alzheimer
  (ou maladie apparentée) et ayant une prescription
  de NL
• Taux de résidents ayant une maladie d'Alzheimer
  (ou maladie apparentée) et ayant une prescription
  de NL de plus d'un mois
• Ces deux taux doivent être transmis à l'ARS dans
  les 3 mois qui suivent la réunion.
• La période de recueil doit également être
  précisée par les EHPAD. Idéalement, une étude
   un jour donné  devrait être réalisée par les
  EHPAD afin davoir une homogénéité des modalités
  de recueil.
• L indicateur est le taux d EHPAD ayant mis en
  œuvre la démarche

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Action GDR à mettre en œuvre

• Sur la base de ce recueil, il paraît adapté que
  le médecin coordonnateur de l'EHPAD signale au
  médecin prescripteur, toute prescription de NL
  datant de plus d'un mois dans une perspective de
  réévaluation
• 1/ soit celui ci confirme ou renouvelle sa
  prescription
• 2/ soit il juge qu'il est nécessaire de l'arrêter
  et prescrit une diminution progressive des doses
  de NL puis un arrêt total .
• A moyen terme, il sera demandé aux EHPAD de
  transmettre à lARS le taux de prescriptions de
  NL confirmées(taux nb de prescriptions de NL de
  plus dun mois confirmées/ nb de prescriptions de
  NL de plus d'un mois).

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
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Prise en charge des personnes atteintes de la
maladie dAlzheimer
Respecter les bonnes pratiques de prescription

• Discussion
• Quelles sont les mesures non médicamenteuses
  mises en œuvre au sein de lEHPAD pour la prise
  en charge de ces personnes ?
• Quel est létat des prescriptions médicamenteuses
  des patient atteints de maladie dAlzheimer
  résidents de lEHPAD
• - concernant le traitement de fond de la maladie
  ?
• - concernant la prise en charge des épisodes
  perturbateurs aigus ?
• Une action du médecin coordonnateur à destination
  des prescripteurs libéraux a-t-elle été mise en
  place ? Si oui, des changements de pratiques
  ont-ils été constatés ?

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Prise en charge des personnes atteintes de la
maladie dAlzheimer
Focus prescription de psychotropes

• Discussion
• Dans quelles situations le médecin prescripteur
  recourt-il aux psychotropes en général et aux NL
  en particulier dans la prise en charge des
  patients atteints de maladie dAlzheimer ?
• Ces prescriptions et les symptômes perturbateurs
  initiaux sont-ils régulièrement réévalués ? Par
  qui ?
• Les indicateurs de Pratique Clinique dAlerte et
  de Maîtrise sont-ils connus et suivis ? cf.
  recommandation HAS, les neuroleptiques chez le
  patient atteint de la maladie d Alzheimer,
  octobre 2010

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Priorités GDR ARS 2011- Réunions locales
déchanges avec les EHPAD
Sources des recommandations

• ANESM, laccompagnement des personnes atteintes
  dune maladie dAlzheimer ou apparentée en
  établissement médico-social, février 2009
• HAS, améliorer la prescription des psychotropes
  chez le sujet âgé, octobre 2007
• HAS, maladie dAlzheimer et maladies
  apparentées  annonce et accompagnement du
  diagnostic, septembre 2008
• HAS, diagnostic et prise en charge de la maladie
  dAlzheimer et des maladies apparentées, mars
  2008 (retirée en mai 2011)
• HAS, prise en charge de la maladie dAlzheimer
  et des maladies apparentées  interventions
  médicamenteuses et non médicamenteuses, mars 2008
• HAS, bon usage des médicaments, les médicaments
  de la maladie dAlzheimer à visée symptomatique
  en pratique quotidienne 
• HAS, prise en charge des troubles du
  comportement perturbateurs, mai 2009
• HAS, liste des actes et prestations affection de
  longue durée, maladie dAlzheimer et autres
  démences, actualisation juin 2010 HAS,
  Indicateurs de Pratique Clinique d Alerte et de
  Maîtrise, Neuroleptiques chez le malade
  Alzheimer, octobre 2010
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