LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les Hypolip

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LES MEDICAMENTS EN CARDIOLOGIE Les
Hypolipémiants Les anti agrégants
plaquettaires Les fibrinolytiques 3
ème Partie

• Nadine OBOA Pharmacien
• GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

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LES HYPOLIPEMIANTS

• Généralités
• Les lipides sanguins (cholestérol, triglycérides,
• phospholipides) sont des molécules insolubles qui
• sont transportés dans le sang sous forme de
• lipoprotéines (hydrosolubles)
• Par ordre croissant de densité, on distingue
• 4 types de lipoprotéines
• Les chylomicrons
• Les VLDL (very low density lipoprotein)
• Les LDL (low density lipoprotein)
• Les HDL (high density lipoprotein)

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LES HYPOLIPEMIANTS

• Le cholestérol est une substance organique
• qui entre dans la constitution de lipoprotéines.
• Le cholestérol a deux origines
• lalimentation
• la synthèse endogène grâce à une enzyme
• clé lHMG CoA réductase (lhydroxy-méthyl
• glutaryl coenzyme A réductase)

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LES HYPOLIPEMIANTS

• Lipoprotéine - lipase

Chylomicrons (synthétisés dans lintestin, riches
en triglycérides)
VLDL (synthétisés dans le foie, riches en
triglycérides)
LDL Riches en cholestérol
HDL Riches en cholestérol
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LES HYPOLIPEMIANTS

• En pathologie, ce sont surtout le cholestérol et
  les Triglycérides qui sont responsables de la
  formation des plaques dathéromes
  lathérosclérose (dépôt lipidique dans les
  vaisseaux sanguins) entrainant une augmentation
  de survenue daccidents cardiovasculaires et de
  complications extra cardiaques (diabète,
  hypertension artérielle, Dysthyroïdie)

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LES HYPOLIPEMIANTS

• Les dyslipidémies se définissent comme
• des augmentations des taux plasmatiques
• des lipides (Triglycérides) et des lipoprotéines
• (HDL-Cholestérol, LDL-Cholestérol).
• On distingue
• Les hypercholestérolémies pures LDL-cholestérol
• Les hyperlipidémies mixtes Triglycérides, LDL-
  cholestérol
• Les hypertriglycéridémies pures Triglycérides

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LES HYPOLIPEMIANTS

• La stratégie thérapeutique des dyslipidémies
• à adopter serait
• De diminuer les taux plasmatiques du  mauvais
  cholestérol  le LDL-chlostérol par des
  médicaments à linverse le  bon cholestérol 
  est un facteur protecteur.
• De suivre des mesures hygiéno-diététiques
• pouvant à long terme corriger la dyslipidémie

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LES HYPOLIPEMIANTS

• Définition - Classification des hypolipémiants
• Les hypolipémiants sont des médicaments capables
  de
• diminuer la concentration sanguine en Lipides.
• Il existe 2 catégories dhypolipémiants
• Ceux qui vont diminuer labsorption intestinale
  du cholestérol
• - La colestyramine QUESTRAN
• Il abaisse le taux de LDL- cholestérol de 30 et
  peut être
• associé aux fibrates ou aux statines pour des
  baisses plus
• importantes

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LES HYPOLIPEMIANTS

• Ceux qui vont agir sur la synthèse ou sur le
  catabolisme des lipoprotéines
• - Les fibrates diminuent surtout les
  triglycérides (30 à 60) et moins les
  LDL-cholestérol (6 à 15)
• - Les inhibiteurs de lHMG CoA réductase,
  ils vont principalement diminuer la synthèse du
  cholestérol

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PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS
DCI/Spécialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications
Colestyramine QUESTRAN Sachets AD/ ENF 3 à 6 sachets par jour Troubles digestifs (constipation, douleurs abdominales, météorisme) Malabsorption de certaines vitamines liposolubles A, D, E et K Constipation chronique sévère Obstruction complète des voies biliaires
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PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS
Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications
Fénofibrate LIPANTHYL Gélule à 67 mg Comp LP 160mg Ciprofibrate LIPANOR Gélule à 100 mg AD 2 à 4 gélules/jour en 1 à 3 prises aux repas ENF gt 10 ans 5mg/kg/jour au maximum 160mg/jour en 1 seule prise au repas 100mg/jour en 1 seule prise au repas Élévation des transaminases Crampes musculaires Réactions cutanées allergiques Insuffisance rénale et hépatique sévère Hypersensibilité au produit Grossesse Allaitement
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PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS
Les fibrates Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications
Gemfibrozil LIPUR (réservé aux patients à haut risque cardiovasculaire) Comp à 450mg AD 900 mg/jour en une seule prise à un repas Idem fibrates Idem fibrates
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PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS
Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications
Simvastatine ZOCOR , LODALES Comp. Sec. 5 20 40 mg Pravastatine VASTEN, ELISOR Comp sec 20 - 40mg 5 à 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 5 mg toutes les 4 semaines Dose maxi 40 mg, exceptionnellement 80mg/jour en 2 prises par jour 10 mg/jour pendant 4 à 6 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi 40 mg/jour Troubles digestifs mineurs Elévation des transaminases Atteintes musculaires Grossesse, Allaitement (par précaution) Élévation des transaminases significative Myopathies Polynévrites Insuffisance rénale sévère
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PRINCIPAUX MÉDICAMENTS UTILISÉS
Les Statines Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications
Atorvastatine TAHOR Comp 10 20 40 80 mg Rosuvastatine CRESTOR Comp 10 20 mg 10 mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin augmenter par palier de 10 mg toutes les 4 semaines Dose maxi 80 mg/jour 10mg/jour pendant 4 semaines, puis si besoin 20 mg/jour Dose maxi 40 mg/jour Idem Statines Idem Statines
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PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
(ASSOCIATIONS DECONSEILLEES)
Terme 1 Terme 2 Remarques
Colestyramine Fibrates Statines Antivitamines K, digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital, aspirine, Contraceptifs oraux Statines Fibrates (en association) Fibrates AVK Inibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) Jus de pamplemousse Macrolides Malabsorption digestive de ces médicaments Risque de myolyse Baisse de lefficacité de ces produits
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SOINS INFIRMIERSADMINISTRATION

• ?Taux normal lt 1.60g/l
• ? Le rôle protecteur du HDL-cholestérol
• pourrait soustraire le patient à un risque
• athéromateux
• ? Ce taux représente un risque de
• cardiopathie ischémique non négligeable
• ? Ces médicaments doivent être pris 1
• heure avant ou 4 heures après le
• colestyramine
• ? Risque de myolyse

• Le diagnostic de la dyslipidémie et son
  traitement sont basés sur le taux sanguin de LDL
  cholestérol
• Devant un taux ( 3g/l) il est nécessaire de
  vérifier si laugmentation nest pas liée au HDL-
  cholestérol
• Un traitement médicamenteux est envisagé lorsque
  le taux de LDL est gt à 2.20g/l
• Le colestyramine entrave labsorption digestive
  de nombreux médicaments (Antivitamines K,
  digitaliques, Tétracyclines, phénobarbital,
  aspirine
• Eviter lassociation Statine-fibrate

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SOINS INFIRMIERS

• SURVEILLANCE
• Un délai dau moins 1 mois
• (jusquà 3 mois) est nécessaire avant
• deffectuer un dosage de LDL
• cholestérol lors de prescription de
• fibrates ou de statines.
• Un contrôle biologique annuel est
• motivé une fois lobjectif thérapeutique
• atteint.
• Dosage des transaminases
• Dosage des CPK lt 50 UI/L
• (créatine-phosphokinase)

• ? En fonction des résultats, la posologie sera
  ajustée.
• ? Contrôler la tolérance biologique du
• traitement surtout en cas dapparition de
• symptômes cliniques (ictère, douleurs
• musculaires, fatigue)
• Transaminases pour évaluer une
• éventuelle atteinte hépatique
• CPK marqueur biologique de la lyse
• musculaire

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SOINS INFIRMIERS

• CONSEILS AU PATIENT
• Régime alimentaire sain
• Augmenter la consommation de légumes, de crudités
  et de fruits
• La consommation de poisson 2 à 3 fois par semaine
• une activité physique régulière est recommandée

• ? Supprimer les viandes grasses, la charcuterie
• ?supprimer le beurre et d la crème au profit
  dhuiles végétales
• ?Supprimer lalcool
• ? Arrêt du tabagisme
• ?en fonction de lâge et de
• laptitude cardiovasculaire

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RAPPEL SUR LHEMOSTASE

• Définition de lhémostase
• Lhémostase est lensemble des différents
  processus permettant
• larrêt spontané des hémorragies liées à la
  rupture de la paroi dun
• vaisseau sanguin.
• Ce processus se déroule en 3 temps 
• Le temps vasculaire et plaquettaire
• Rupture du vaisseau sanguin gt contraction de la
  paroi vasculaire plaquettes adhèrent aux fibres
  de collagène au niveau du sous endothélium
  vasculaire Clou plaquettaire, qui obture la
  brèche vasculaire en quelques minutes
• La coagulation, qui assure une étanchéité
  permanente grâce à la mise en jeu dune cascade
  de réactions impliquant des facteurs de
  coagulation, du Calcium, et des phospholipides
  plaquettaires.
• La fibrinolyse, qui permet la lyse du caillot de
  fibrine lors de la cicatrisation

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Schéma des voies de la coagulation

• VII
• Facteur tissulaire Ca 2
• Facteur tissulaire VIIa IX XI
• Ca 2
• XII
• XIa Ca 2
• IXa
• X Xa
• Va Ca 2
• II IIa
• Fibrinogène Fibrine
• Caillot définitif

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RAPPEL SUR LHEMOSTASE

• Physiopathologie de lhémostase
• Le sang reste fluide parce quil y a équilibre
  entre
• des facteurs pro coagulants qui favorisent la
  formation
• de caillots et des mécanismes protecteurs qui sy
• opposent ou les détruisent.
• La rupture de cet équilibre conduit à la
  thrombose
• (formation dun caillot de sang dans un vaisseau
  sanguin).

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LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

•  
• Ils empêchent les plaquettes de se fixer sur les
  parois
• et sur les surfaces  étrangères . Ils sont
  utilisés pour
• limiter le développement de lathérosclérose et
  de ses
• complications thromboemboliques sans perturber
  les
• mécanismes de lhémostase.
• Ils vont empêcher lagrégation plaquettaire
  soit 
• En inhibant le métabolisme des prostaglandines
• En inhibant certains récepteurs membranaires
• En inhibant la libération des constituants intra
  plaquettaires
• Indication  Prévention des thromboses artérielles

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LES ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

• Acide acétyl salicylique
• KARDEGIC
• Sachet à 160 et 300 mg
• ASPIRINE UPSA
• Gélule à 352 mg
• CATALGINE
• Sachet à 250 mg
• Clopidogrel PLAVIX
• Cpr pelliculé à 75 mg
• Ticlopidine TICLID
• Cpr à 250 mg
• Dipyridamole PERSANTINE
• Cpr à 250 mg
• Flurbiprofène CEBUTID
• Cpr à 50 mg

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Les antiagrégants plaquettaires
Les antiagrégants plaquettaires Posologie Effets indésirables Contre indications
Acide acétyl salicylique KARDEGIG Aspirine UPSA CATALGINE Flurbiprofène CEBUTID Clopidogrel PLAVIX Ticlopidine TICLID 160 à 300 mg/j 1 gélule /j 1 sachet /j 100 mg/j en 2 prises 1 cp/j Adulte  250 à 500 mg/j au cours des repas Ulcères gastriques Manifestations hémorragiques Allergie Risque hémorragique Troubles digestifs Leuco neutropénie Hypersensibilité à lune des molécules Syndromes hémorragiques Lésions organiques susceptibles de saigner (UGD évolutif, AVC) Hémopathies avec allongement du temps de saignement Antécédents de leucopénie, thrombopénie ou dagranulocytose (ticlopidine)
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Les antiagrégants plaquettaires
Les antiagrégants plaquettaires Posologie Effets indésirables Contre indications
Dipyridamole PERSANTINE Abciximab REOPRO A dose progressive Adulte  300 mg/j en 3 prises Voie IV  0,25 mg/kg en bolus Vertiges, Céphalées Bouffées vasomotrices Hypotension orthostatique Troubles digestifs Saignements (36 h de traitement) Risque allergique Nausées, vomissements Insuffisance hépatique ou rénale sévère (Abciximab) Rétinopathie hypertensive ou Diabétique (Abciximab) Vascularite (Abciximab)
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LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES

• Ils visent à dissoudre les caillots constitués,
  en activant
• le plasminogène en plasmine qui dégrade la
  fibrine de
• caillot. Ce sont des protéases (enzymes)
  possédant un
• site actif capable dactiver le plasminogène.
• Ils peuvent être classés en 2 groupes 
• Les molécules de 1ère génération  Elles ne sont
  pas actives sélectivement sur le thrombus, car
  elles agissent également sur le fibrinogène
  circulant.
• Sreptokinase STREPTASE, STREPTOKINASE
• Flacon à 250 000, à 750 000, et 1 500 000 UI
• Urokinase UROKINASE
• Flacon à 100 000, 300 000, 600 000 UI

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LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES

• Les molécules de 2ème génération  elles se
  distinguent des premières par leurs spécificités
  vis-à-vis du thrombus à lyser.
• Altéplase ACTILYSE
• Flacon à 10, 20 et 50 mg
• Rétéplase RAPILYSIN
• Flacon à 10 UI

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LES FIBRINOLYTIQUES OU THROMBOLYTIQUES

• Indications
• - Thromboses veineuses profondes
• - Embolies pulmonaires
• - Infarctus du myocarde récent dans les 6
  premières heures
• - Fibrinolyse à la phase aigue de linfarctus du
  myocarde
• Dans les 8 premières heures  STREPTASE,
• ACTILYSE
• Dans les 12 premières heures  RAPILYSIN
• - Occlusion artérielle
• - Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque
• - Désobstruction des shunts artérioveineux chez
  les patients hémodialysés et porteurs de
  cathéters à demeure

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Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques
Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications
Streptokinase STREPTOKINASE STREPTASE Infarctus du myocarde récent Perf IV, 1 500 000UI en 45 minutes en 1 fois Autres indications 250 000 à 500 00UI en 30 minutes puis 100 000 UI/heure pendant 24 à 96h Hémorragies mineures Hémorragies graves généralisées (arrêt du traitement et recours aux antifibrinolytiques) Arythmies de reperfusion Hypotension (injections de fortes doses) Allergie à la Streptokinase (administrer des glucocorticoides) AVC récent Hémorragie ou risque hémorragique Chirurgie Intracrânienne récente (moins de 2 mois) Intervention de moins de 10 j HTA sévère non contrôlée Grossesse  avant le 4è mois et le post partum immédiat
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Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques
Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications
Urokinase UROKINASE Infarctus du myocarde récent Perf IV, 1 500 000UI en 90 minutes en 1 fois Autres indications 1 000 à 2 000UI/kg/ heure Idem Streptokinase Idem Streptokinase
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Les Thrombolytiques ou Fibrinolytiques
Les Fibrinolytiques Posologie Effets indésirables Contre indications
Altéplase ACTILYSE Rétéplase RAPILYSIN Perf IV, 1 mg/kg dont 15 mg injectés en bolus, puis le reste en 90 min sans dépasser la dose totale de 100 mg Voie IV stricte et lente (lt 2min) , 2 injections de 10 UI espacées de 30min. Laspirine et lhéparine doivent être administrées pendant et après ladministration du rétéplase. Idem Streptokinase Idem Streptokinase Insuffisance rénale ou hépatique (Altéplase,Rétéplase Urokinase) Ponction biopsie récente(Streptokinase, Rétéplase, Urokinase) Pancréatite aigue et endocardite (Altéplase, Rétéplase) Massage cardiaque externe traumatique récentlt10j (Altéplase,Rétéplase)
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SOINS INFIRMIERS

• ADMINISTRATION
• Anti agrégants plaquettaires
• Administration au cours des repas
• Le dipyridamole doit être administré à dose
  progressive en fractionnant les prises lors de
  traitement à forte dose (pour diminuer les
  céphalées)
• Fibrinolytiques - thrombolytiques
• Ladministration de 50 à 100 mg dhémisuccinate
  dhydrocortisone en début de traitement est
  susceptible déviter les complications
  allergiques.

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SOINS INFIRMIERS

• SURVEILLANCE
• Anti agrégants plaquettaires
• Traitement par TICLID  Surveiller lhémogramme
  tous les15 jours pendant les 3 premiers mois pour
  dépister un trouble hématologique. En cas de
  saignement, de troubles de la NFS ou de symptômes
  évoquant une agranulocytose (fièvre, angine,
  ulcération buccale), arrêter le traitement
• Fibrinolytiques thrombolytiques
• Suivi biologique complet de lhémostase
• Surveiller 
• Lapparition deffets indésirables, dintolérance
• La pression artérielle et le rythme cardiaque
• Les saignements aux points dinjection
• Prévoir lemploi dhéparine IV en relais du
  traitement par les thrombolytiques afin de
  prévenir une nouvelle thrombose
• En cas dhémorragie grave, arrêter le
  traitement  le recours aux antifribrinolytiques
  est toujours possible

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SOINS INFIRMIERS

• CONSEILS AU PATIENT
• Anti agrégants plaquettaires
• Ne pas arrêter le traitement sans avis médical
  (prescrit pour une longue période)
• Dipyridamole  Des effets indésirables peuvent
  apparaître en début de traitement (nausées,
  vomissements, céphalées, vertiges)  Sils
  persistent, prévenir le médecin
• Ticlopidine Si intervention chirurgicale,
  arrêter le médicament une semaine avant (sauf si
  leffet anti agrégant plaquettaire est recherché)
• Prévenir tout professionnel de santé, quon est
  sous traitement anti agrégant plaquettaire.