Diapositiva 1

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El restrenyment en els nens XXIII JORNADES DE
DIVULGACIÓ PEDIÀTRICA DEL BERGUEDÁ Dr Dámaso
Infante Jefe de la Unidad de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición. Hospital Materno
Infantil Vall dHebron. Universidad Autónoma de
Barcelona
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DEFINICIÓN

• Podría comprender desde alteraciones en la
  FRECUENCIA de emisión de las heces, o la
  presencia de heces DURAS, ya sean pequeñas o
  grandes, o una emisión de heces DIFÍCIL o
  DOLOROSA asociada o no a incontinencia fecal
  (encopresis).

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• El estreñimiento es un síntoma derivado de una
  defecación difícil y/o una retención fecal
  anómala.
• Importante destacar que no es una enfermedad
  sino un síntoma secundario a un trastorno
  funcional u orgánico

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INTRODUCCIÓN

• Problema muy frecuente en el niño
• 3 al 5, visitas en ATENCIÓN PRIMARIA
• hasta 20, visitas en CCEE GASTRO PED
• Visitas a Urgencias 3-15

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ETIOLOGÍA

• FUNCIONAL gt 95 !!!
• ORGÁNICO
• a pesar de estos , siempre se dice que la
  ATENCIÓN PRIMARIA debería jugar un papel muy
  IMPORTANTE sospechando aquellos casos de posible
  causa orgánica.

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EN REALIDAD !!!

• Experiencia de NUESTRO CENTRO (gt25 años)
• Alrededor de 100 pacientes/mes
• Organicidad MUY ESCASA !!!
• O bien, de detección neonatal !!!
• enfermedad de Hirschsprung
• malformaciones anorectales
• O bien, asociado enfermedad base evidente
• encefalopatías

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PATRÓN NORMAL ?

• VARIABLE en función de EDAD y DIETA !!!
• Recién nacido
• 90, emisión meconio en primeras 24 horas
• Prematuridad ?
• Primera semana, trimestre, año, 2 años ...
• descenso gradual, media 4 dep/día a 1 dep/día
• Lactancia materna
• Fórmula de inicio, hidrolizada

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CARACTERISTICAS DEL R.N

• Inmadurez esfínter interno anal con disminución
  sensibilidad a la presión ( seudoestreñimiento)
• Niveles bajos motilina transito enlentecido.
• Déficit transitorio lipasa pancreática.
• Disminución del pool de ácidos biliares.
• Niveles bajos de lactasa intestinal
• Reflejo gastrocólico estimulado por la LM.
• Lipasa lingual.
• Lipasas de la leche humana
• - Lipoproteinlipasa.
• - Lipasa estimulada por las sales biliares.
• Triglicéridos de la grasa de la LM con el
  pamítico en ?-posición.
• Lactosa en niveles superiores a la capacidad
  absortiva

COMPENSACIÓN
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CONSECUENCIAS FÓRMULAS
JABONES CÁLCICOS

• HECES DURAS
• ESTREÑIMIENTO

• FISURAS
• MOLESTIAS- LLANTO

J.PEDIATR.GASTROENTER NUTR 19952081-90 844
lactantes gt 90.000 deposiciones recogidas entre
7-15 días de vida. Heces duras en el 17 de los
alimentados con fórmula Comparados con 0 en los
alimentados a pecho.
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CONSIDERACIONES

• A pesar de una disminución en el número de
  deposiciones/semana no deberíamos considerarlas
  como situaciones de estreñimiento real
• en relación con LACTANCIA MATERNA
• DISQUECIA del lactante

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SOLUCIONES DE LA INDUSTRIA

• Fórmulas con palmítico en ?-posición de los
  triglicéridos , imitando a la composición de la
  leche materna.
• Early Human Development 200165 ( Suppl) 165-172
  . Tormo R, Infante D et al
• Adición de pepsina.
• J Pediatr Gastroenterol Nutr 200132404 (
  R.Tormo,D.Infante)
• J Pediatr Gastroenterol Nutr 200234488 ( R
  Tormo, D Infante)
• Lactosa en los niveles máximos permitidos
• 8, 2 gr en 100 ml efecto osmótico
• Enriquecidas en magnesio en los límites máximos
  permitidos estimula motilidad (CCK) y tiene
  efecto osmótico
• Infante D et als World J Gastroenterlogy
  200814249-254

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Defecación
Bolo fecal
Distensión conduce a sensación de defecar
RAI Relajación esfínter externo
Elevador del ano Esfínter interno Esfínter
externo
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• Reabsorción de agua
• y desecación heces

Distensión rectal mantenida con desaparición del
deseo defecatorio y depresión sensibilidad
Aumento retención heces
Encopresis
Elevador del ano Esfínter interno Esfínter
externo
Temor defecación y maniobras de retención
Dolor al defecar Fisuras anales
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CÍRCULO VICIOSO !!!

• Cuando la defecación es DOLOROSA, se convierte en
  algo desagradable y puede conllevar CONDUCTAS
  RETENTIVAS de forma consciente o inconsciente.
• Se genera un CÍRCULO VICIOSO !!!
• dolor - evitación - retención - dolor
• tendencia a la cronicidad
• riesgo de grandes consecuencias psicosociales !!!

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Distensión rectal mantenida con desaparición del
deseo defecatorio y depresión sensibilidad
Encopresis
RAI Desaparece el efecto del RAE
Elevador del ano Esfínter interno Esfínter
externo
Fugas fecales
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PERÍODOS CRÍTICOS

• La introducción de los sólidos
• La retirada del pañal (toilet training)
• El inicio de la escuela

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Cuando Intentar el control?
Sigue enseñanzas padres Control psicomotor
adecuado Cierto grado de madurez
Cuando es capaz de subir una escalera sin
apoyos. 24 - 30 m

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Típica postura retenedora

• Otras posturas
• Esconderse
• Debajo de la mesa
• Detrás de una puerta
• Meterse en armario
• etc

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RECOMENDACIONES INGESTA FIBRA

• Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 25 gr
  mínimo
• SEGHNP Edad cronológica 5
• Esterculina,el salvado,ispágula,polisacaridos
  naturales y derivados de celulosa.

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(No Transcript)
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TRATAMIENTO

• EDUCACIÓN
• Explicar el problema (fisiología).
• Evidenciar la necesidad de adoptar nuevos hábitos
  de conducta.
• Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a
  largo plazo.
• Intentar responsabilizar al niño !!!

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Toilet training or retraining

• Requiere de madurez suficiente
• fisiológica, desarrollo y conducta !!!
• De forma diaria, de 5 a 10 minutos
• De 2 a 3 veces/día, tras las comidas
• WC adecuado
• Sistema de recompensa
• por esfuerzo no por éxito !!!

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TRATAMIENTO LAXANTES

• Ajustarlos por objetivo
• la dosis y el tiempo necesario !!!
• Buscar la necesaria
• Mantener un mínimo de 3 a 6 meses
• permitir recuperación del tono colónico
• Reducir de forma muy progresiva

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TRATAMIENTO

• LAXANTES
• Lubricantes PARAFINA
• Osmóticos LACTULOSA y LACTITOL
• Expansores PLANTAGO
• Estimulantes BISACODILO y SENNA
• PEG con/sin electrolitos

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(No Transcript)
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Enemas / Supositorios

• Enema Casen ( fosfato hipertónico)
• Micralax ( Citrato Sódico)
• Supositorios Rovi ( Glicerina sólida )
• Paidolax ( Glicerina líquida)
• Verolax ( Glicerina líquida)
• Fisio Enema

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TRATAMIENTO

• PREVENCIÓN REACUMULACIÓN
• Mantener el recto vacío !!!
• Dieta agua, fibra y leche
• Defecación regular no dolorosa
• Laxante necesario
• inadecuado, insuficiente o interrumpido
• Valoración psicológica

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Romper Círculo vicioso creado !!!
• Deposiciones diarias no dolorosas
• Curación de las fisuras anales
• Recuperación tono y sensibilidad del colon
• Explicar el problema (fisiología).
• Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a
  largo plazo.
• Intentar responsabilizar al niño !!! Dotar de la
  educación necesaria
• Descartar / tratar la impactación
• Prevenir la reacumulación
• Mantener el seguimiento necesario

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CONSIDERACIONES FINALES del
tratamiento

• Paciencia, paciencia y paciencia.
• Nacional Institute for health and Clinical
  Excellence. ( Mayo -2010)
• - Continuar Tratamiento una vez el ritmo normal
  ha sido establecido
• - Reducción progresiva
• - Toilet training establecido
• - En ocasiones meses tras solución problema
• Ningún tratamiento será efectivo sin una
  evacuación completa mantenida.
• La mayoría de fracasos terapéuticos son
  secundarios a medicación inadecuada o a supresión
  precoz.
• La recuperación del tono muscular del colon
  acabará permitiendo la interrupción de la
  medicación.

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Muchas gracias!