ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO CORONARIO

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ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO CORONARIO

• Ricardo Fernandez
• Clinica cardiovascular Santa Maria
• Medellin Colombia

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RESISTENCIA ASPIRINA
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GENERALIDADES

• gt100.000.000 procedimientos / año USA
• 200.000.000 / año en el mundo.
• Ensayos clínicos ? utilidad en efectividad,
  condición y evolución clínica.
• Dispositivos aprobados FDA
• Stents explandibles por balón.
• Aterectomia extracción, rotacional.
• Cáteter trombectomía reolítica.
• D. antiembólicos proximal y distal.
• Aterectomía excimenr laser
• D. radiación local Reestenosis.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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GENERALIDADES

• Procedimiento exitoso
• Angiográfico.
• Procedimiento.
• Angiográfico sin complicaciones clínicas IM,
  muerte o CABG urgente.
• IMQ / ? Ckmb gt x 3 5 veces.
• Clínico.
• Síntomas (-) gt 6m
• Reestenosis.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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GUÍAS CLÍNICAS 2005

• Clase I, nivel evidencia B
• Todo paciente con signos o síntomas sugestivos de
  IAM durante o después de PCI y aquellos con
  procedimientos complicados, deben ser evaluados
  mediante CKmb o cTnI/T después del procedimiento.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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GUÍAS CLÍNICAS 2005

• Clase II, nivel evidencia C
• Es razonable medir rutinariamente, 8 12 horas
  después, biomarcadores cardíacos a todos los
  pacientes sometidos a PCI.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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DEFINICIÓN IM PERI PCI

• Controvertido
• Al menos 2
• Angina prolongada o equivalente.
• Desarrollo de ondas Q patológicas.
• Aumento de biomarcadores x 5 ULN IM
  significativo.

0.4 4.9
? 50 con Stents
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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FACTORES RIESGO LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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FACTORES DE RIESGO

• Paciente
• Enfermedad coronaria extensa (1.4X).
• Enfermedad multivaso (1.3X).
• Enfermedad ateroesclerótica generalizada (1.89X)
• Edad
• IRC
• Anemia (1.35X)
• CRP pre PCI (2.27X)

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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CABG urgente post PCI/IM

ANGIOPLASTIA
STENTS
0.4
3.7
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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FACTORES DE RIESGO

• Lesión
• Lesiones de novo. (1.6 -1.8X).
• Placas excéntricas, grandes, trombos (), ?
  tamaño ramas adyacentes, AHA/ACC tipo C,
  múltiples lesiones intervenidas.
• SVG (2.2 2.8X)

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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FACTORES DE RIESGO

• Procedimiento
• Oclusión rama colateral (1.7 - 7.9X).
• Disección (1.2 1.8X).
• Oclusión aguda vaso blanco ( 1.9 8.0X).
• No reflujo / flujo lento ( 4.5 5.8X).
• Aterectomia (2X)
• Stent (1.2X)

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FACTORES DE RIESGO
EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA
EXTENSIÓN DE DAÑO MIOCÁRDICO
MAGNITUD DE PCI
LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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FISIOPATOLOGÍA

• EMBOLIZACIÓN DE DETRITUS ATERORMATOSOS Y
  TROMBÓTICOS.
• ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Y TROMBOSIS.
• ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Y MODULACIÓN DE
  FUNCIONES MIOCÀRDICAS Y VASCULARES.
• STRESS OXIDATIVO.
• INFLAMACIÓN.

European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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TIPOS DE LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO
50 75
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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MICROEMBOLIZACIÓN
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EMBOLIZACIÓN FISIOPATOLOGÍA
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EMBOLIZACIÓN ROTABLATION
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MICROEMBOLIZACIÓN MRI
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? cTnI y RMN post PCI
14/50 ptes cTnI () y RMN (). 30/50 ptes cTnI
(-) y RMN (-)
RMN POST STENT
RMN PRE STENT
STENT EN ADA
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RELACIONES CAUSA - EFECTO
? BIOMARCADORES
MIONECROSIS
EVENTOS CV / MUERTE
SEVERIDAD ENFERMEDAD
ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005
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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Silente mayoría
• Angina () riesgo 2.5 4X de ? CKmb
• 1º 4 horas post PCI 12X riesgo IM a 30 dias.
• Riesgo de ?CKmb se potencia con
• Dolor cambios EKG.

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IMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• Mortalidad
• CKmb
• IM , angina y revacularización
• cTnI / cTnT

CONTROVERSIAS
European Heart Journal, (2005) 26 2493 - 2519
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SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
N 989 PTES Sobrexpansión guiada por IVUS, Ckmb
3-5X y 5X
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
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SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
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SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS 1 AÑO
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
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SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/ TVR 1 AÑO
JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre
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?CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA
5.583 ptes, análisis retrospectivo, PURSUIT
Circulation, Febrero 5, 2002
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?CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA
5.583 ptesAnálisis retrospectivo,PURSUIT
Circulation, Febrero 5, 2002
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Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001 104 642 - 647
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Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 2 AÑOS
SEGUIMIENTO.
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Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001 104 642 - 647
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Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 2 AÑOS
SEGUIMIENTO.
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Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.
Circulation. 2001 104 642 - 647
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Impacto en Supervivencia de ? CKmb e IMQ peri PCI
7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT,
ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO
SEGUIMIENTO.

• NO DIFERENCIAS
• MUERTE SEGÚN
• METODO

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cTnT ? riesgo con Inh.GP IIbIIIa
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CKmb vs TROPONINAS
N 98 ptes. PCI electiva, con o sin Stent
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CK POST PCI EN IAM
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CK POST PCI EN IAM
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CK POST PCI EN IAM
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CK POST PCI EN IAM
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Abciximab /CKmb/Endarterectomia
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CKmb vs cTnI pronóstico 2 años
3..494 ptes, cohorte, prospectivo,
multicéntrico,
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CKmb vs cTnI pronóstico 2 años
3..494 ptes, cohorte, prospectivo,
multicéntrico,
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CKmb vs cTnI pronóstico 2 años
3..494 ptes, cohorte, prospectivo,
multicéntrico, ptes a PCI sin ?ST o ?enzimas
previa.
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DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DISTAL
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CLOPIDOGREL ARMYDA
N 255, RCT, MULTICENTRICO
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CLOPIDOGREL ARMYDA
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CLOPIDOGREL ARMYDA
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ESTATINAS ARMYDA
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CKmb Vs cTnI valor predictivo
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CKmb Vs cTnI valor predictivo
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CKmb Vs cTnI valor predictivo
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CKmb RIESGO ACUMULATIVO
N 767 PTES. PCI consecutivas, retrospectivo, 4
grupos
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CKmb RIESGO ACUMULATIVO
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CKmb RIESGO ACUMULATIVO
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CKmb RIESGO ACUMULATIVO
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CKmb Pronóstico a lago plazo(4 a)
Marcadores inflamatorios pre PCI CRP. ESTUDIO
GENERATION N 463, 37 meses promedio seguimiento
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CKmb Pronóstico a lago plazo(4 a)
Marcadores inflamatorios pre PCI CRP. ESTUDIO
GENERATION N 463, 37 meses promedio seguimiento
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CKmb Pronóstico a lago plazo(4 a)
Marcadores inflamatorios pre PCI CRP. ESTUDIO
GENERATION N 463
Niveles CRP mg/dl
CKmb pico post PCI
Niveles CRP mg/dl
CKmb X3 post PCI
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PCI/Endarterectomia ?CKmb y pronóstico
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PCI/Endarterectomia ?CKmb y pronóstico
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PROPANOLOL INTRACORONARIO / PCI