IL CARCINOMA DEL POLMONE

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IL CARCINOMA DEL POLMONE

• Piero Balbo
• UOA di Pneumologia
• Novara

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La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale
A. Prima della diagnosi B. Alla diagnosi C. In
trattamento D. Oltre la cura
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La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale
A. Prima della diagnosi - Epidemiologia - Fatto
ri di rischio - Prevenzione primaria - Screening
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Epidemiologia
Incidenza Mortalità (casi/anno)
(casi/100.000 ab) USA gt180.000
gt100/100.000 M102.400 F82.200 M69.5 F
34 Europa gt180.000 57/100.000 M146.300
F36.100 M47.3 F 10.1 Italia circa 38.000
59/100.000 M30.500 F 7.400 M50.6 F 7.8
5
Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone
in Europa (1)
Europa del Nord
Europa dellOvest
BJM 2002
6
Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone
in Europa (2)
Europa Centrale
Europa del Sud
BJM 2002
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Andamento della Mortalità (USA)
Rates per 100.000
Year (from 1930 to 1998)
Chest 2003
8
Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso
Maschile)
Tassi per 100 000 abitanti standardizzati
rispetto alla popolazione mondiale
9
Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso
Femminile)
Tassi per 100 000 abitanti standardizzati
rispetto alla popolazione mondiale
10
Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30
Anni (sesso maschile)
11
Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30
Anni (sesso femminile)
12
Fattori di Rischio
Il carcinoma del polmone ha una eziologia
multifattoriale in cui si riconoscono numerosi
fattori di rischio. Fumo di sigaretta
Dieta Attività lavorativa Alterazioni
genetiche Ambiente Alterazioni
flogistiche croniche
13
Principali Fattori di Rischio
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Fumo di Sigaretta Dati in Italia
Nel 2000, nella popolazione italiana, i fumatori
erano circa 12 milioni il 24.9 della
popolazione di gt 14 anni. Dal 1980 al 2000 la
prevalenza dei maschi fumatori è scesa dal 54.3
al 31.5 la prevalenza delle donne fumatrici è
stazionaria (16-17). Tra 1993 e il 1999, fra i
maschi di età 14-16 anni si è avuto un aumento
dei fumatori del 33. Nel nostro paese 12.5
milioni di persone (il 21.9 della popolazione)
non fumano ma convivono con almeno un fumatore e
sono potenzialmente esposti ai danni da fumo
passivo. Il rischio relativo di sviluppare
carcinoma polmonare nei fumatori, rispetto ai non
fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre
20 sigarette/die) è 20.
Pacifici, R. Rapporto sul fumo in Italia 2001,
IV Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio
Sanitario Nazionale, 31 Maggio 2002. Osservatorio
OSSFAD (Fumo, Alcol, Droga) Istituto Superiore
di Sanità www.ossfad.iss.it
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Concentrazioni di RADON nelle Diverse
Regioni dItalia
100-120 80-100 60-80 40-60 20-40
Concentrazione di radon, in Bequerel/m3
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Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on
Community Preventive Service)
A. Strategie per ridurre lesposizione ambientale
al fumo di sigaretta
Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate
ai fumatori Interventi di comunità
Efficaci nel ridurre lesposizione al fumo
passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti.
Otto studi hanno documentato riduzioni nel
consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori
abituali. Tre studi hanno registrato un aumento
del numero di persone che smettono di fumare a
seguito del divieto di fumare. Il numero di
studi che hanno valutato limpatto degli
interventi di tipo educativo nel ridurre
lesposizione al fumo passivo nellambiente
domestico è insufficiente.
Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998
Hopkins et al, 2001
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Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on
Community Preventive Service)
B. Strategie per scoraggiare labitudine al fumo
e/o favorirne la cessazione
Aumento del costo delle sigarette Programmi
di educazione scolastica Mass-media
Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli
adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte
evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e
aumento della cessazione della abitudine al fumo
(17 studi, forte evidenza). Significativa
riduzione a breve termine del abitudine al fumo,
ritardo nellinizio. Lefficacia a lungo termine
sui giovani è meno certa. Efficacia nella
cessazione dellabitudine al fumo e riduzione
del consumo di tabacco e derivati nei soggetti
giovani (15 studi, forte evidenza). Risultati
inconsistenti negli adulti.
Hopkins et al, 2001 Lantz et al,
2000 Hopkins et al, 2001
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Interventi di Prevenzione Primaria (Task Force on
Community Preventive Service)
C. Provvedimenti di carattere medico-sanitario
Ruolo del medico di famiglia Agopuntura Presi
di farmacologici
Importante ruolo nellidentificare i fumatori,
insufficiente evidenza nella riduzione del
consumo di tabacco e nella cessazione della
abitudine al fumo. Nessuna differenza (5
studi, evidenza insufficiente). La
farmacoterapia è efficace nella cessazione del
fumo gomme alla nicotina (13 studi, forte
evidenza) inalatori di nicotina (4 studi, forte
evidenza) nicotina spray nasale (3 studi, forte
evidenza) cerotti alla nicotina (27 studi, forte
evidenza) clonidina (5 studi) nortriptilina (2
studi, evidenza sufficiente) terapie di
combinazione (3 studi, evidenza sufficiente).
Hopkins et al, 2001 Hopkins et al, 2001
Hopkins et al, 2001
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Prevenzione Primaria
Interventi di primo livello praticabili
nellambulatorio di medicina generale
Minimal advice (informazioni e consigli con un
colloquio di massimo 2-3 minuti) Creare
unalleanza con il fumatore Mettere materiale
informativo in sala dattesa Rafforzare il ruolo
di immagine (il medico non deve fumare in
ambulatorio i cartelli di divieto vanno fatti
rispettare) Accertare lo status di fumatore/non
fumatore degli assistiti tra le informazioni
anamnestiche in cartella clinica Conoscere i
principi della terapia sostitutiva
nicotinica Conoscere i principi della
psicoterapia adiuvante Collaborare con il Centro
anti-fumo (inviare i fumatori motivati)
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Chemioprevenzione Studi randomizzati nei
soggetti ad alto rischio
Trial/Autori ATBC study, 1994 CARET, 1996
Hennekens et al, 1996
Efficacia Nessuna Nessuna Nessuna
End points (N di tumori) 474
402 218 170 1273 1293
Numero pz 14 560 14 573 9420 8894 11036 1
1035
Farmaco B-carotene/vitE Placebo B-carotene/ A
cido retinoico Placebo B-carotene Placebo
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Screening
ORGANIZZAZIONE
RACCOMANDAZIONE US Preventive Services Task
Force Nessuna radiografia o esame e
Canadian Task Force citologico
in soggetti asintomatici American Cancer
Society, Nessuna radiografia American
College of Physicians in soggetti asintomatici
e American College of Radiology American
Academy of Nessuna radiografia e/o Family
Physicians es. citologico in
soggetti asintomatici American
Thoracic Society Nessuno
screening di massa
tranne che in studi clinici controllati
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Screening Studi Pubblicati
Caratteristiche dello studio Criteri di
eleggibilità (fumo) Criteri di eleggibilità
(età) No. di partecipanti No. () di noduli
scoperti No. () di tumori scoperti No.
() di tumori in stadio I
Mayo Clinic Più di 20 pack/yr o ex-fumatore
da meno di 10 anni 50 anni o più 1520 782
(51) 15 (1) 9 (60)
Early Lung Cancer Action Project, Stati Uniti
Più di 10 pack/yr Più di 60 anni 1000
233 (23) 27 (2.7) 23 (85)
National Cancer Center Hospital, Giappone Più
di 20 pack/yr (suggerito) Più di 50 anni
(suggerito) 1369 Non riportato 15 (0.43)
14 (93)
Shinshu University, Giappone Nessun criterio
Più di 40 anni 5843 Non riportato 19
(0.35) 16 (84)
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La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale
B. Alla diagnosi - Presentazione
clinica - Esami di laboratorio - Diagnosi
strumentale - Diagnosi citologica - Diagnosi
istologica - Stadiazione
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Presentazione Clinica
SINTOMO
26-42
25
Presentazione Clinica

• A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale
• tosse, emoftoe e/o emottisi, dispnea
• B. Sintomi legati alla crescita endotoracica
• dolore toracico, disfagia, disfonia,
  sindrome cavale, tirage,
• sindrome di Claude Bernard Horner/Ciuffini
  Pancoast
• C. Sintomi legati alla presenza di metastasi
• perdita di peso, dolore osseo localizzato,
• cefalea, lipotimie, tremori,
• debolezza muscolare agli arti,
• recenti cambiamenti dello stato mentale

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Sindromi Paraneoplastiche
SIADH ACTH ectopico Ginecomastia Lambert-Eaton I
percalcemia non metastatica Osteoartropatia
ipertrofica Piastrinopenia Alt. Coagulazione
Microcitoma
Grandi cell.
Squamoso
Adenoca.
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Tumori Polmonari
Tumore primario (centrale o
parailare) (centrale) (centrale o
parailare) (periferico)
Diffusione intratoracica
Metastasi
Sindromi paraneopl.
Squamoso Grandi cell. Microcitoma Adenoc
a.
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Principali Esami di Laboratorio

• ESAME di ROUTINE COMMENTO
• Emocromo completo Anche in vista di una
  possibile chemioterapia
• Elettroliti Per escludere una
  sindrome da inappropriata
  secrezione di ormone antidiuretico
• Calcio Metastasi scheletriche?
• Sindrome paraneoplastica?
• Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche?
  Metastasi epatiche?
• Transaminasi e Si elevano tardivamente in
  caso di
• bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse
  ed estensive
• Creatinina Anche in
  vista di una possibile chemioterapia

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Marcatori Tumorali
Antigene carcinoembrionario (CEA) Marker
storico. Aumenta soprattutto negli
adenocarcinomi, raramente nei SCLC. Modicamente
correlato con l'estensione di malattia e la
prognosi. Enolasi neurospecifica (NSE) Insieme
con altri più recenti markers neuroendocrini
(come ad es. il GRP-bombesina), è molto utile nel
microcitoma, soprattutto nel monitoraggio della
risposta alla chemioterapia.
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SOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARE
Radiografia del torace e TAC
LESIONE PERIFERICA (confronto con Rx precedenti)
LESIONE CENTRALE
OPZIONI DIAGNOSTICHE Citologia dellescreato Fibro
broncoscopia con biopsia bronchiale e BAL Biopsia
transparietale sotto guida TAC Mediastinoscopia
e/o PET Toracotomia
OPZIONI DIAGNOSTICHE Biopsia transparietale Fibrob
roncoscopia con biopsia transbronchiale e
BAL Videotoracoscopia Toracotomia
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CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO
(IIIA-IIIB)
RESECABILE MA...
NON RESECABILE MA...
1. N2 con linfonodi gt 1.5 cm MEDIASTINOSCOPIA
e/o PET 2. Lesioni polmonari multiple PET 3.
Lesione surrenalica monolat AGOBIOPSIA e/o
PET 4. Lesione epatica unica AGOBIOPSIA e/o PET
1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP
e/o calcemia SCINTIGRAFIA OSSEA 2. Sintomi
neurologici TAC e/o RMN dellencefalo
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Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare
Accuratezza Sensibilità Specificità
Accuratezza Nodulo polmonare 96 88
94 solitario Adenopatie 85 90
91 mediastiniche Diagnosi differenziale 97
77 91 fibrosi/recidiva
33
Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare
Indicazioni appropriate Diagnosi
differenziale con noduli polmonari solitari di
dimensioni gt 1 cm. Stadiazione del parametro
N e stadiazione del parametro M (eccetto
encefalo) in casi di carcinoma polmonare
giudicato potenzialmente operabile con le
metodiche diagnostiche tradizionali. Ristadiazio
ne di carcinoma polmonare già trattato e
considerato potenzialmente operabile con le
metodiche diagnostiche tradizionali. Sospetta
recidiva neoplastica non confermata con le
metodiche diagnostiche tradizionali.
34
Esami Citologici, Potenzialmente Diagnostici
Espettorato Lavaggio bronchiale Spazzolamen
to bronchiale Lavaggio bronchiolo-alveolare
(BAL) Aspirato transbronchiale Aspirato
transtoracico Esame citologico del liquido
pleurico prelevato con toracentesi
Resa diagnostica

35
Esami Istologici, Potenzialmente Diagnostici
Tecnica di prelievo Biopsia bronchiale in corso
di broncoscopia Biopsia transbronchiale in
corso di broncoscopia Agobiopsia transtoracica
sotto guida TC Biopsie pleuriche a cielo
coperto Videotoracoscopia Mediastinoscopia e
mediastinotomia Biopsie a torace aperto
Biopsia ossea Biopsie surrenaliche,
epatiche..
Resa diagnostica / / /


36
(No Transcript)
37
Ragionamento Clinico Carcinoma Polmonare
38

• Percorso
• Organizzativo

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Stadiazione (TNM)
Stadio I A e B
40
Stadiazione (TNM)
Stadio II A e B
41
Stadiazione (TNM)
Stadio IIIA (N1-N2)
42
Stadiazione (TNM)
Stadio IIIB
43
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale
C. In trattamento - Presentazione
clinica - NSCLC - malattia limitata - NSCLC
- malattia metastatica - NSCLC - pazienti
anziani - SCLC - microcitoma - Follow-up
programmato
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NSCLC Suddivisione in Stadi Alla Diagnosi
60 malattia in stadio IV o III B
inoperabili
40
60
40 malattia locoregionale
Incidenza in Italia circa 38 000 nuovi casi/anno

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NSCLC Suddivisione in Stadi della Malattia
Locoregionale
28 T1 N0
37 T2 N0, T1 N1, T2 N1
10
15 T3 N0-1
10
28
RESECABILI ( 8.800 pts)
15
10 T1-3 N2, T4 N0-1
37
MARGINAL. RESECABILI ( 1.100 pts)
10 Ogni TN2 extr/bulky, N3
NON RESECABILI ( 1.100 pts)
Incidenza in Italia circa 11.000 nuovi casi/anno
modificata da EC Holmes, J NCI 1991
46
Carcinoma Polmonare (NSCLC SCLC)
Trattamento

CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA Targeted
therapy Vaccino-terapia Terapia genica