Alcoholafhankelijkheid

1
Alcoholafhankelijkheid het vervolg Prognose en
behandelingvan een chronische stoornis

• Pieter-Jan Carpentier, psychiater
• Reinier van Arkel Groep, s-Hertogenbosch
• Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg

2
George Best (22/05/46 25/11/05) was a Northern
Irish professional football player, best known
for his years with Manchester United. He was a
winger whose game combined pace, acceleration,
balance, two-footedness, goalscoring and the
ability to beat defenders. He was one of the
first celebrity footballers, but his extravagant
lifestyle led to problems with alcoholism.
Best's lovable, cheeky image won him many fans,
during his career and after, despite his public
drunkenness on TV, his convictions for drunk
driving and assaulting a policeman, allegations
of domestic violence, and his inability to give
up drinking even after a liver transplant.
3
Beleid problematisch alcoholgebruik

• evaluatie problematiek
• ?
• diagnose en prognose
• ?
• beleid in het ziekenhuis
• ?
• beleid na het ziekenhuis

4
evaluatie problematiek

• Dhr Jansen (56) wordt aan het eind van de
  ochtend van 5 jaruari 2008 met de ambulance
  binnengebracht op de EHBO van het ziekenhuis. Hij
  is met hoge snelheid in de vangrail van de
  snelweg terecht gekomen. De ware toedracht van
  het ongeval is niet precies bekend.
• Bij binnenkomst blijkt er sprake te zijn van een
  multi-trauma. Hij heeft een verbrijzelde
  schouder, enkele ribben zijn gebroken en hij
  heeft een klaplong. Dhr. maakt een onrustige
  indruk en kan door de pijn nauwelijks stil
  blijven liggen. Hij moet gekalmeerd worden zodat
  er aan zijn klaplong gewerkt kan worden. Dhr.
  ruikt sterk naar alcohol. Naast de pijnstilling
  krijgt hij Thiamine toegediend. Pas in de avond
  wordt hij geopereerd aan zijn schouder.
• Dhr wordt na de operatie op de orthopedie
  geplaatst. Al direct na de opname hebben de
  verpleegkundigen een hele klus aan dhr. Hij is
  onrustig en maakt een angstige indruk. De
  othopeed verhoogt de pijnstilling en de
  psychiater wordt in consult gevraagd. Deze stelt
  een delier vast

5
evaluatie problematiek

• De psychiater beoordeelt dhr. Hij geeft aan dat
  het leven voor hem niet meer hoeft. Hij is enkele
  jaren geleden gescheiden en ook zijn volwassen
  kinderen willen hem niet meer zien. Bij navraag
  lijkt alcohol hierin een rol te spelen. Dhr is
  vereenzaamd en ging zichzelf steeds meer
  verwaarlozen. De buurvrouw bracht hem af en toe
  een warme maaltijd maar haar aanbod om
  professionele hulp voor hem te zoeken sloeg hij
  af. Dhr vertelt dat hij voor zijn ongeluk 15
  flesjes bier had gedronken. Tijdens het
  onderzoek valt op dat dhr zn aandacht er niet
  bij kan houden en hij verkeerde antwoorden geeft.
  Hij kijkt regelmatig naar buiten. Hij komt
  gedesorienteerd over.

6
evaluatie problematiek

• 1. onvolledige gegevens,
• maar sterke verdenking op problematisch
  alcoholgebruik
• 2. optreden delier
• sterke verdenking op alcohol-onthoudings-delier
• hetgeen sterke aanwijzing is voor
• alcoholafhankelijkheid

7
hoe verder met de heer Jansen?

• Tijdens het onderzoek valt op dat dhr zn
  aandacht er niet bij kan houden en hij verkeerde
  antwoorden geeft. Hij kijkt regelmatig naar
  buiten. Hij komt gedesorienteerd over.
• Dhr geeft aan naar huis te willen. Dit kan niet
  omdat dhr zijn bovenlijf nauwelijks kan gebruiken
  en hij zichzelf niet kan verzorgen. Hij krijgt
  pijnmedicatie toegediend en krijgt wondzorg. De
  orthopeed wijst op het feit dat hij goed zal
  moeten revalideren wil hij zijn schouder in de
  toekomst weer redelijk kunnen gebruiken. Dhr. is
  loodgieter maar zit inmiddels in een WIA traject.
  De psychiater maakt zich zorgen om de veiligheid
  van dhr en de zucht naar alcohol.
• Terwijl de psychiater en de orthopeed met elkaar
  overleggen, komt een verpleegkundige melden dat
  dhr. zojuist zijn buurvrouw heeft gebeld met de
  vraag hem te komen halen.

8
hoe verder met de heer Jansen?

• verdere behandeling is noodzakelijk
• behandeling in het ziekenhuis
• herstel van verwondingen
• stabilisatie psychiatrische toestand
• is patiënt nu wel wilsbekwaam ?
• behandeling na ontslag uit het ziekenhuis
• revalidatie
• behandeling alcoholprobleem
• huidige opname biedt unieke kans
• om chronische stoornis bij een zorgmijdende
  patiënt aan te pakken

9
medewerking van patiënt staat centraal

• tijdens verblijf in ziekenhuis compliance
• volgen van behandeling
• respecteren van afdelingsregels
• na ontslag uit ziekenhuis aanpak alcoholprobleem
• behandeling in de verslavingszorg
• en als patiënt niet wil ?

10
en als patiënt niet wil ?

• als patiënt niet te handhaven is op de afdeling
  Orthopedie
• inzet aangepaste zorg Psychiatrische Medische
  Unit
• inzet dwangmaatregel

11
verslavingsanamnese

• anamnese middelengebruik
• beginleeftijd
• effect van het gebruik, redenen voor blijvend
  gebruik
• verloop duur en hoeveelheid van het gebruik
• perioden van minder gebruik/abstinentie
• gevolgen van het gebruik
• eerdere behandelingen
• in context van
• levensgeschiedenis
• psychiatrische ziektegeschiedenis/comorbiditeit
• familiale anamnese

12
verslavingsanamnese

• begin alcoholgebruik 16 jaar, bij eerste baan
• fors alcoholgebruik in legerdienst
• tot 40 jaar vrijwel dagelijks matig
  alcoholgebruik, bij gelegenheden wel meer
• vanaf 40ste toenemend alcoholgebruik, samen met
• gezondheidsproblemen rugklachten
• problemen op het werk vaker ziekteverzuim m
  oeite met werktempo
• vanaf 50ste zeer onregelmatig gewerkt, op 52 jaar
  WOA ? WIA
• laatste jaren geen vaste daginvulling meer
• relatieproblemen
• op 49ste uit elkaar, op 53ste formeel gescheiden

13
verslavingsanamnese

• vanaf 40ste toegenomen alcoholgebruik
• dagelijks alcoholgebruik
• geen perioden van abstinentie
• na verlies van werk ook alcoholgebruik overdag
• gemiddelde drankgebruik laatste jaren minstens 10
  Eenheden/dag, (voornamelijk bier) en geregeld
  meer
• afgelopen jaar gespannenheid s morgens, die
  verbetert na eerste glas bier
• nooit hulp gezocht, drankprobleem jarenlang
  ontkend
• Familiale anamnese familie vaderskant stevige
  drinkers

14
diagnose alcoholafhankelijkheid

• ernstiger problematisch gebruik van alcohol
• tolerantie
• onthoudingsverschijnselen
• ernstiger verlies van controle over het gebruik
• toenemende tijdsinvestering in gebruik
• verdere afname beroepsmatige en sociale
  activiteiten
• verderzetten gebruik ondanks ernstiger
  waarschuwingen nadelige gevolgen gebruik

15
ADOLESCENTIE
OMGEVING
AANLEG
experimenteren
maatschappij kultuur opvoeding stress
erfelijkheid psychiatrische stoornissen
regelmatig gebruik
CONTROLE VERLIES
misbruik
afhankelijkheid
VERSLAVING
16
Netwerk van 4 circuits
Beloning Ventral Tegmental Area N
Accumbens Geheugen N Accumbens Amygdala N
Caudatus, Putamen Hippocampus Aandrift OrbitoFr
ontale Cortex Controle Gyrus Cinguli Anterior
17
I-RISA syndrome of drug addiction Impaired
Response Inhibition and Salience Attribution Nora
Volkow, 2002
18
Hoe verslavend zijn verschillende middelen ?

• Waarschijnlijkheid verslaafd te raken
• na ten minste éénmalig gebruik
• tabak 32
• heroïne 23
• cocaïne 17
• alcohol 15
• stimulantia (speed) 11
• benzodiazepinen 9
• cannabis 9
• pijnstillers 8

Stahls Essential Psychopharmacology, 2008
19
ernst problematisch alcoholgebruik
probleemdrempel controleverlies
tijd
beginleeftijd alcoholgebruik
20
Clinical Course of Alcohol Dependence

• Age at first drink 1315 yrs
• Age at first intoxication 1517 yrs
• Age at first problem 1622 yrs
• Age at onset of dependence 2540 yrs
• Age at death 60 yrs
• Fluctuating course of abstention, temporary
  control, alcohol problems
• Spontaneous remission in 20

Kaplan Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry
21
(No Transcript)
22

• Vaillant GE.
• Arch Gen Psychiatry. 1996 53(3) 243-9.
• A long-term follow-up of male alcohol abuse.
• BACKGROUND This study attempted to determine the
  course of male alcohol abuse from the age of 40
  years to 60 or 70 years, to estimate the duration
  of abstinence required for stable remission and
  to study the hypothesis of progression of
  symptoms in chronic alcohol abuse.
• METHODS The subjects were 268 former Harvard
  University (Cambridge, Mass) undergraduates
  (college sample) and 456 nondelinquent inner-city
  adolescents (core city sample) who had been
  repeatedly studied in multidisciplinary fashion
  since 1940. Since 47 years of age, these men have
  been followed up biennially by questionnaire and
  every 5 years by physical examination. At some
  point during their lives, 55 (21) of the college
  and 150 (33) of the core city men met DSM-III
  criteria for alcohol abuse. The college cohort
  has been followed until the age of 70 years, the
  core city cohort until age 60 years. The
  dependent variables were mortality and alcohol
  abuse status every 5 years.
• RESULTS By 60 years of age, 18 of the college
  alcohol abusers had died, 11 were abstinent, 11
  were controlled drinkers, and 59 were known to
  be still abusing alcohol. By 60 years of age, 28
  of the core city alcohol abusers had died, 30
  were abstinent, 11 were controlled drinkers, and
  only 28 were known to be still abusing alcohol.
• CONCLUSIONS In three respects the two socially
  divergent samples resembled each other. After
  abstinence had been maintained for 5 years,
  relapse was rare. In contrast, return to
  controlled drinking without eventual relapse was
  unlikely. Alcohol abuse could continue for
  decades without remission or progression of
  symptoms. The samples differed in that the core
  city men began to abuse alcohol when younger and,
  although they were more likely than the college
  men to become alcohol dependent, the core city
  men were twice as likely to achieve stable
  abstinence.

23
(No Transcript)
24
prognostische factoren

• Negatief
• psychiatrische comorbiditeit
• persoonlijkheidsstoornis
• vroeger begin alcoholgebruik
• ernstiger verloop alcoholafhankelijkheid
• fysiologische afhankelijkheid
• optreden ontwenningsverschijnselen
• Positief
• gehuwd zijn
• sociale steun
• hulp zoeken

25
diagnose alcoholafhankelijkheidprognose van de
heer Jansen

• positief geen persoonlijkheidsstoornis (?)
• geen verdere psychiatrische comorbiditeit
• ? motivatie voor behandeling
• negatief gescheiden, alleenstaand
• vereenzaamd, geen werk, geen daginvulling
• fysiologische afhankelijkheid
• conclusie negatieve prognose
• zonder verdere behandeling zal patiënt blijven
  drinken
• met onmiddellijk negatief effect op zijn
  revalidatie
• met verdere achteruitgang van zijn functioneren

26
Verder na het ziekenhuis

• vroegtijdig inschakelen verslavingszorg
• bij voorkeur start behandeling verslavingszorg
• voor/bij ontslag uit het ziekenhuis
• gezien ontbreken sociale ondersteuning en
  daginvulling
• gezien zelfverwaarlozing
• klinische vervolgbehandeling zeker te overwegen

27
Hoe de heer Jansen van zijn chronische stoornis
afhelpen ?

• multi-disciplinaire behandeling
• inzet meerdere modulen
• Medicatie acamprosaat (Campral)
• naltrexone (Revia)
• disulfiram (Antabuse, Refusal)
• effect duidelijk beter bij betrekken omgeving bij
  inname
• therapie motivational interviewing
• cognitieve therapie
• voorlichting / relapse preventie
• lotgenotencontact AA

28
en als de heer Jansenverdere behandeling niet
nodig vindt ?

• Overwegen dwangmaatregel (Rechterlijke
  Machtiging)
• Alcoholverslaving is een psychiatrische stoornis
• Gevaarscriteria bij patiënt duidelijk aanwezig
• Zowel bij verslavingszorg als bij Rechterlijke
  Macht
• toenemende bereidheid om RM in te zetten
• bij behandeling van ernstig verslaafde patiënten
• Resultaat in ieder geval dat patiënten, die
  buiten beeld blijven, een kans op behandeling
  geboden wordt
• Maatregel op tijd inzetten (als patiënt nog in
  beeld is)

29

• Dew MA, DiMartini AF, Steel J, e.a.
• Meta-analysis of risk for relapse to substance
  use
• after transplantation of the liver or other solid
  organs.
• Liver Transpl. 2008 14(2) 159-72.
• For patients receiving liver or other organ
  transplants for diseases associated with
  substance use, risk for relapse
  posttransplantation is a prominent clinical
  concern. However, there is little consensus
  regarding either the prevalence or risk factors
  for relapse to alcohol or illicit drug use in
  these patients. Moreover, the evidence is
  inconsistent as to whether patients with
  pretransplantation substance use histories show
  poorer posttransplantation medical adherence. We
  conducted a meta-analysis of studies published
  between 1983 and 2005 to estimate relapse rates,
  rates of nonadherence to the medical regimen, and
  the association of potential risk factors with
  these rates. The analysis included 54 studies (50
  liver, 3 kidney, and 1 heart). Average alcohol
  relapse rates (examined only in liver studies)
  were 5.6 cases per 100 patients per year (PPY)
  for relapse to any alcohol use and 2.5 cases per
  100 PPY for relapse with heavy alcohol use.
  Illicit drug relapse averaged 3.7 cases per 100
  PPY, with a significantly lower rate in liver vs.
  other recipients (1.9 vs. 6.1 cases). Average
  rates in other areas (tobacco use,
  immunosuppressant and clinic appointment
  nonadherence) were 2 to 10 cases per 100 PPY.
  Risk factors could be examined only for relapse
  to any alcohol use. Demographics and most
  pretransplantation characteristics showed little
  correlation with relapse. Poorer social support,
  family alcohol history, and pretransplantation
  abstinence of lt or 6 months showed small but
  significant associations with relapse (r
  0.17-0.21). Future research should focus on
  improving the prediction of risk for substance
  use relapse, and on testing interventions to
  promote continued abstinence posttransplantation.

30
(No Transcript)