Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego- wyklad stanowi pediatryczne uzupelnienie wykladu prof. W. Machaly

1
Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa
medycznego- wyklad stanowi pediatryczne
uzupelnienie wykladu prof. W. Machaly

• Beata Rybojad
• Oddzial Anestezjologii i Intensywnej Terapii
  ,Dzieciecy Szpital Kliniczny w Lublinie
• Kraków 2012

2
Analgezja i sedacjaanalgosedacja

• Róznice we wskazaniach i prowadzeniu
  analgosedacji u dzieci w stosunku do doroslych
• Bezpieczenstwo
• Mity noworodki i niemowleta nie czuja bólu, a
  male dzieci go nie pamietaja
• Fakty ból doznany we wczesnym
• dziecinstwie moze spowodowac
• strukturalna i funkcjonalna
• reorganizacje neuronalnych dróg
• nocyceptywnych.

3
Pobudzenie psychoruchowe u dzieci

• Niedotlenienie
• Ból
• Stres
• Konieczne jest odróznienie bólu od niepokoju i
• sygnalizacji potrzeb fizjologicznych
• Glód i/lub pragnienie
• Wzdecie/niedroznosc jelit
• Pelny pecherz
• Zimno
• Mdlosci

4
Nie bac sie analgosedacji u dzieci !!!

• Zastosowac jak najwczesniej po wstepnym badaniu
  ABC, jesli dziecko cierpi ból, jest bardzo
  wystraszone, w szoku
• Laczyc z niefarmakologicznymi sposobami
  uspokojenia, o ile to mozliwe (obecnosc znanej
  dziecku osoby)
• Zachowanie sie dziecka nie musi wcale
• odzwierciedlac nasilenia bólu

5
Ocena stopnia sedacji

• Parametry fizjologiczne adekwatne do wieku!
• Czestosc akcji serca
• Czestosc oddechów
• Cisnienie tetnicze

6
Glebokosc sedacji

• Z zachowaniem swiadomosci
• 2. Z zachowaniem odruchów- ale trudno je dobudzic
• 3. Gleboka- dziecko bez patologii sercowo-plucnej
  jest wydolne oddechowo Dalsze poglebianie sedacji
  ? anestezja (plynna granica)

7
Niewystarczajaca sedacja

• Moze prowadzic do przypadkowej ekstubacji
  zaintubowanego pacjenta
• U chorych z obrazeniami CUN niebezpiecznie
  podnosi cisnienie wewnatrzczaszkowe
• Niespokojne dziecko moze usunac sobie kaniule
  dozylna, cewnik z pecherza moczowego powodujac
  uszkodzenia i krwawienie

8
Nadmierna sedacja

• Depresja krazenia
• Uposledzenie perystaltyki
• Niemoznosc oceny neurologicznej
• Odlezyny
• Problemy z wybudzeniem

9
Analgosedacja

1. Najczesciej benzodiazepiny i opioidy
2. Opioidy powoduja znacznego stopnia sedacje i moga
   byc stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami
3. Benzodiazepiny i barbiturany nie dzialaja
   p/bólowo i nie moga byc stosowane pojedynczo u
   chorych, u których ból jest jedna z przyczyn
   stanu lekowego, zastosowane moga powodowac
   dysforie poglebiajaca stan lekowy
4. Nieopioidowe leki p/bólowe

10
Wskazania do sedacji ze strony pacjenta
pediatrycznego

• Duzy lek
• Dyskomfort
• Klaustrofobia (MRI, CT)
• Bolesne lub przedluzajace sie procedury

11
Zagrozenia zwiazane z sedacja

• Zanik odruchów obronnych z górnych dróg
  oddechowych
• Zamkniecie górnych dróg oddechowych
• Uposledzenie oddychania
• Zatrzymanie krazenia

12
Zasady prowadzenia analgosedacji

• Zródlo tlenu
• Ssak
• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i
  ustno-gardlowe
• Kaniule dozylne, cewniki do odsysania)
• Worek samorozprezalny
• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji
• Defibrylator

13
Monitorowanie przebiegu sedacji

• Monitorowanie stanu klinicznego (czestosc
  oddechów, kolor skóry i sluzówek )
• Pomiar cisnienia systemowego
• Pulsoksymetria
• Ciagly zapis EKG
• Stala obecnosc wyszkolonego personelu !

14
Adaptowanie dróg podawania do sytuacji

• Dozylna, doszpikowa  
• Doustna (wolniejsze wchlanianie, niedojrzale
  mechanizmy transportu)
• Domiesniowa
• Doodbytnicza
• Donosowa
• Wziewna (szybsze wchlanianie, szybszy efekt)

15
Dystrybucja i metabolizm leków u dzieci

• ? wiazanie z bialkami
• ? ilosc albumin lt 1 r.z.
• Róznica w przepuszczalnosci blon kom.
• Wieksza kumulacja leków w CUN
• ?wydolnosc szlaków metabolicznych
• ? wydalanie z nerkami

16
Leki stosowane podczas sedacji
Uspokajajace i nasenne
Midazolam- 6 m.z-5 r.z
iv 0,05-0,1 mg/kg 30-3
po 0,25-0,5 mg/kg 30-45 minut przed
pr 0,2-0,3 mg/kg 5-15-30
im 0,1-0,2 mg/ kg 5-15-30
intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed
17
Leki stosowane podczas sedacji

• Midazolam 6-12 r.z (i.v.)
• Dawka poczatkowa 0,025-0,05 mg/kg
• Dawka calkowita do 0,4 mg/kg
• Midazolam gt12 r.z (i.v.)
• Dawkowanie jak u doroslych
• Wskazane ? dawki w polaczeniu z opioidami
• Mozliwy efekt paradoksalny lt 3 r.z
• Nie podawac w drgawkach

18
Leki stosowane podczas sedacji

• Diazepam- 0,1 0,3 mg/kg iv, io, (ew. im- ból)
• 0,25-0,5 po
• Przerywa napad drgawek (choc nie zawsze)
• Nie rozcienczac!
• ? okres póltrwania
• ? stezenie w CUN

19
Barbiturany

• Thiopental- male dziecilt 6 r.z 4-6 mg/kg
• Roztwory 2,5 i 1 u dzieci
• Sedacja bez dz. p/bólowego,wrecz hiperalgezja
• Dz. p/drgawkowo
• Stosowany w tzw. spiaczce farmakologicznej po
  CUCM
• Po podaniu pozanaczyniowym- martwica tkanek-
  ostrzyknac lignokaina
• Fenobarbital Luminal p.o., p.r. 10 mg/kg
• Gardenal i.v. 5-10
  mg/kg, dawka wysycajaca 40 mg/kg/24 h

20
Leki stosowane podczas sedacji

• Propofol- 1-2,5 mg/kg iv
• 0.25-0.5 mg/kg iv co 3-5min
• Charakterystyczna biala emulsja tluszczowa
• Wlew ciagly w zaleznosci od potrzeby, srednio
• 10 mg/kg/godz.
• Bez atropiny- bradykardia u dzieci
• Mozliwy zespól popropofolowy podczas sedacji gt 48h

21
Analgosedacja zdysocjowana
Ketamina
iv 0,5-2 mg/kg 30 sekund
po 5-10 mg/kg 30 minut przed
pr 0,2-0,3 mg/kg 15 minut przed
im 5-7 mg/kg 10 minut przed
intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed
22
Dzieci doswiadczaja ból takich samych rodzajów i
co najmniej takiej intensywnosci jak dorosli, w
porównaniu z doroslymi natomiast sa przerazajaco
gorzej leczone (Melzack R., 1989)
23
Monitorowanie bólu

• Skale intensywnosci bólu stosowane sa do oceny
  skutecznosci dawkowania analgetyków
• U dzieci- rózne skale w zaleznosci od wieku, gt 4
  r.z- najczesciej numeryczna lub wizualna
• Nie ma dowodów potwierdzajacych przewage
  którejkolwiek ze skal

24
Dzieci moga odczuwac ból w sytuacji, kiedy
nocycepcji nie bylo a dotyk rozpoznawac jako
uszkodzenie (alodynia)
25
(No Transcript)
26
Leki analgetyczne stosowane w analgosedacji w
warunkach ratownictwa medycznego

• Morfina- u dzieci niebezpieczenstwo depresji
  oddychanialt doroslych, ale u noworodków
  szczególnie niebezpieczne jest zmniejszanie przez
  morfine wrazliwosci osrodka oddechowego na wzrost
  PaCO2. Bezwzgledna koniecznosc przedluzenia
  nadzoru nad noworodkiem po sedacji z
  zastosowaniem morfiny, do co najmniej 24 godzin.
  Dawkowanie miareczkowane 0,05-0,2 mg/kg iv, io,
  sc,
• Fentanyl- depresja oddechowa i sztywnosc klp !!!
  Bezpieczny u zaintubowanych. 2-krotne wydluzenie
  u noworodków z patologia jamy brzusznej oraz
  5-krotne u wczesniaków Dawkowanie- 1-5 ?g/kg iv,
  io

27
Polaczenie leków

• Ketamina, midazolam (ew. opioid)
• Midazolam, propofol (ew. opioid)
• Midazolam (opioid)

28
Leki antagonistyczne
1. Flumazenil (Anexate)- odwraca dzialanie
bezodwuazepin 5-10 ?g/kg (max. 02 mg/dawke),
dawka max. 50 ?g/kg lub 3 mg 2. Nalokson
(narcan) antagonizuje dzialanie opioidów
(5-10 ?g/kg iv, io)- dziala do 60 minut!!!
29
Paracetamol- czy jedyny nieopioidowy?

• 20 25 mg kg-1 p.o. dawka wstepna,
• 15 mg kg-1 p.o. dawka podtrzymujaca,
• 25 30 mg kg-1 p.r. dawka wstepna,
• 20 mg kg-1 p.r. dawka podtrzymujaca
• Przyjmuje sie, ze jednorazowa dawka wywolujaca
  lize komórek watroby u dzieci wynosi gt
  140150 mg/kg masy ciala
• Reakcja utleniania do N-acetylo-4-benzochinonoimin
  y NAPQI

30
Paracetamol i.v.
31
Paracetamol i.v.
32
Co ze srodkami zwiotczajacymi?

• Nie usmierzaja bólu ani nie zmieniaja stanu
  swiadomosci, alemoga wspomagac unieruchomienie
  pacjenta, jesli zachodzi taka koniecznosc.
• Sukcynylocholina obecnie nie zalecana w pediatrii
• Rokuronium i wekuronium- mimo dlugiego czasu
  dzialania maja specyficzny srodek odwracajacy-
  sugammadeks

33
Podtlenek azotu 5050 z tlenem

• ?

34
Podsumowanie

• Nie musi pozbawiac swiadomosci
• Szersze wskazania do analgosedacji wynikaja z
  psychologii wieku rozwojowego
• Dawkowanie wg masy ciala, relatywnie wieksze
  dawki niz u doroslych
• Mozliwa paradoksalna reakcja na niektóre leki
  (np. midazolam)
• Nie nalezy zapominac o
• alternatywnych drogach
• podawania analgosedacji

35
Dziekuje za uwage

• Uwaga Dawki leków zostaly podane na podstawie
  ponizszego pismiennictwa i wlasnego
  doswiadczenia. Mozecie spotkac sie z troche
  innymi wartosciami w róznych zródlach, poniewaz u
  dzieci trudno jest jednoznacznie zagwarantowac
  skutecznosc podanej dawki, proponuje zawsze
  zaczynac od najmniejszej i obserwowac w czasie
  zaleznym od farmakokinetyki leku.
• Pismiennictwo
• Sedacja u dzieci- red. T.Szreter,
• Ulotka informacyjna Paracetamolu