DOEN

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DOENÇA DE CHAGAS CONGÊNITA

• Gustavo Lessa
• Gustavo Santana
• Mathias John
• Thiago Almendra
• Prof. Dr. Paulo R Margotto
• Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS0/SES/DF

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História Materna

• LBS, 23anos, casada, desempregada, natural e
  residente em Riachão das Neves-BA (proximo à
  Barreiras-BA).
• Deu entrada no HRAS no dia 13/02/2005 ás 23h e
  45min, procedente de barreiras, com história de
  parto vaginal gemelar em domicílio, no dia
  13/02/2005 à 1h e 20min.
• RN prematuros com 30 semanas.

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História Materna

• Realizou 3 consultas de pré-natal.
• Nega intercorrências na gestação.
• G-1, P-1 (gestação gemelar), A-0.
• Ciclos menstruais irregulares de 20/5 dias.
• VDRL Não reagente.
• Tipo Sangüíneo B positivo.
• Nega transfusões sangüineas.
• Morou no campo até os 13 anos.

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1 Gêmeo

• Sexo masculino
• Peso ao nascer 950g (baixo peso)
• Comprimento fetal 36cm

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1 Gêmeo

• Deu entrada no dia 13/02/2005 às 23h e 45min, com
  23h de vida.
• Apresentava
• Desconforto respiratório (Rx pneumonia)
• Palidez
• Hipoatividade.

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1 Gêmeo

• Conduta
• CPAP nasal FiO2 40
• Hemograma (resultado em 14/02/2005)
• HTC 28?
• HB 9.1g/dl?
• Plaquetas 157000
• Leucocitos 9700
• Bastões 1
• Segmentados 42
• Linfocitos 51
• Monócito 6
• Infundido concentrado de hemácias 10ml/kg
  (14/02/2005).

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1 Gêmeo

• Terapêutica
• Ampicilina Gentamicina(13/02 por 5 dias).
• Mudada para Vancomicina no dia 18/02 (usado por 5
  dias) - resultado da hemocultura ( Cocos Gram).
• Trocada para Oxacilina no dia 23/02 (por 15 dias)
  - resultado da hemocultura (S. Aureus).
• Associado Meropenen no dia 02/03 (por 12 dias) -
  resultado do Rx (Infiltrado pneumónico).
• Introduzido Vancomicina no dia 18/03 (por 14
  dias) - resultado da hemocultura p/ S.
  Epidermidis (21/03).
• Introduzido Ciprofloxacina no dia 31/03 (conduta
  mantida) - piora do quadro.

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1 Gêmeo

• Evoluiu com piora do quadro séptico (31/03), dos
  sintomas respiratórios e apresentou colestase
  (BbT 8,25 D 5,88 I 2,37).

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1 Gêmeo

• No dia 15/03 foi detectada, por acaso, presença
  de vários T. cruzi em amostra de sangue
  periférico.
• Realizado sorologia para D. Chagas.
• Realizado também Strout que evidenciou 150mil
  parasitas/mm³.
• Introduzido benzonidazol no dia 17/03.

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2 Gêmeo

• Sexo feminino
• Peso ao nascer 1250g (baixo peso)
• Comprimento fetal 37cm

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2 Gêmeo

• Deu entrada no dia 13/02/2005 às 23h e 45min, com
  23h de vida.
• Apresentava
• Desconforto respiratório (Rx pneumonia)
• Icterícia leve.

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2 Gêmeo

• Conduta
• CPAP nasal
• Hemograma (resultado em 14/02/2005)
• HTC 39,9
• HB 13g/dl
• Plaquetas 114000
• Leucocitos 8000
• Bastões 4
• Segmentados 34
• Linfocitos 58
• Monócito 4

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2 Gêmeo

• Terapêutica
• Ampicilina Gentamicina(13/02 por 7 dias).
• Introduzido Meropenen no dia 24/02 (usado por 15
  dias).
• Introduzida Anfotericina B no dia 25/03 (conduta
  mantida).
• Introduzido Vancomicina no dia 29/03 (por 2 dias)
  resultado de hemocultura no dia 28/03
  evidenciou Klebsiella, leveduras.
• Introduzido Amicacina no dia 29/03 (conduta
  mantida).
• Introduzido Meropenen no dia 01/04 (conduta
  mantida).

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2 Gêmeo

• Evoluiu com piora do quadro infeccioso, com
  displasia broncopulmonar, em ventilação mecânica,
  colestase (BbT 29,2 BD 16,1 BI 13,1),
  icterícia e hipoatividade ao manuseio.

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2 Gêmeo

• Rx realizado 03/04 revelou displasia
  broncopulmonar.

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2 Gêmeo

• No dia 15/03 o achado parasitológico do 1 gêmeo
  incentivou a pesquisa por T. cruzi no 2 gêmeo.
• Realizado Strout que evidenciou 1 a 5 parasitas
  por mm³.
• Introduzido benzonidazol no dia 18/03.
• Mãe exames em andamento

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Discussão Doença de Chagas

• Antropozoonose causada por um protozoário
  flagelado Typanosoma cruzi (T. cruzi).
• Primeiramente descrita por Carlos Chagas (1909).
• Distribuída em todo o continente americano.
• No Brasil, calcula-se que existam 5 milhões de
  infectados.
• Entre gestantes, ocorre em 2 a 11 nos centros
  urbanos e em 23 a 58 nas áreas rurais.

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Doença de Chagas

• Formas de transmissão
• Vetorial
• Transfusional
• Congênita
• Outras Causas.

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Doença de Chagas

• Transmissão vetorial
• Mais comum e mais importante forma de transmissão
• Picada de triatomíneo cria uma solução de
  continuidade que propicia a infecção pelo T.
  cruzi presente nas fezes e urina do barbeiro.

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Doença de Chagas

• Transmissão Transfusional
• Segunda forma mais importante.
• No Brasil, 1 a 5 dos doadores de sangue são
  chagásicos.
• Risco de transmissão de 12,5 a 25 para
  transfusão única de 500ml de sangue total (doador
  chagásico).
• Discrepância entre casos esperados e casos
  publicados (lt300 casos publicados na literatura).

21
Doença de Chagas

• Outras formas de transmissão
• Acidental
• Transplante de orgãos
• Oral (Alimentos contaminados e aleitamento
  materno).

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Doença de Chagas

• Obs A transmissão via aleitamento materno pode
  ocorrer pelo colostro, pelo leite ou por fissura
  mamária (é rara).

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Doença de Chagas

• Transmissão congênita
• Terceira forma mais importante.
• 9 em cada 10 casos são subdiagnosticados.
• Observa-se, ultimamente, um aumento significativo
  de casos. (Emergent Infectious Diseases
  02/2005-EUA)

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Doença de Chagas

• Pode ocorrer por via transplacentária (mais
  comum), pela geléia de Wharton, pelo líquido
  amniótico e através do contato do sangue materno
  com as mucosas do RN (intra-útero, durante ou
  após o parto).

25
Doença de Chagas Congênita

• Para afirmar que se trata de infecção congênita é
  necessária a demonstração do T. cruzi no RN até 5
  dias após o nascimento e antes da primeira mamada.

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Doença de Chagas Congênita

• Incidência de 0,5 a 3 nos RNs de mães com
  doença crônica e de 71 nos RNs de mães na fase
  aguda (Bittencourt et al.,1992).
• Quanto mais precoce se dá a infecção aguda
  durante a gestação maior o risco de transmissão
  para o feto. (Moretti et al., 02/2005).
• Ocorre principalmente após o terceiro mês de
  gestação.

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Doença de Chagas Congênita

• Placenta na maioria dos casos encontra-se
  alterada ( volumosa , edemaciada e com placas
  esbraquinçadas).
• Causa de prematuridade, baixo peso e risco
  aumentado de morbimortalidade
• Agente infeccioso responsável por lesões
  inflamatórias, sendo que os tecidos mais
  frequentemente lesados são SNC, coração, fígado,
  trato digestório e pele.

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Doença de Chagas Congênita

• Manifestações clínicas
• Febre (pouco freqüente), taquicardia, baixo peso
  ao nascer
• Estado geral comprometido, palidez
  cutâneo-mucosa
• Icterícia, geralmente há aumento da bili.indireta
  (ambas podem estar aumentadas)
• Petéquias, edema (tipo mixedematoso)
• Hidropsia

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Doença de Chagas Congênita

• Sinais neurológicos (tremores finos
  generalizados, convulsões focais ou
  generalizadas, retardo mental)
• Opacidade da córnea, alterações de fundo de olho,
  uveíte, coriorrenite
• Parasitemia alta (geralmente entre 10 e 20 dias
  de vida valores máximos 1-2 meses-Reiche e cl,
  1996)
• Taquicardia (devido à miocardite e anemia)
• Má evolução ponderal

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Doença de Chagas Congênita

• Inapetência, vômitos, diarréia, regurgitação
• Hepatoesplenomegalia (muito freqüente)
• Edema de genitália externa
• Hematúria, proteinúria, piúria, cilindrúria
• Anemia, leucocitose com linfocitose,
  plaquetopenia
• Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia.

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Doença de Chagas Congênita

• Complicações
• Insuficiência cardíaca (raramente)
• Cardites
• Meningoencefalite (hipotonia, hiporreflexia,
  apnéia, hipercelularidade com predomínio de
  linfócitos)

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Doença de Chagas Congênita

• Calcificações cerebrais
• Metafisite
• Infecções intercorrentes
• Óbito.

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Doença de Chagas Congênita

• Diagnóstico Laboratorial
• Parasitológico (métodos diretos)
• Esfregaço de sangue periférico
• Gota espessa
• Técnica do microhematócrito
• Método de Strout
• Técnica da tríplice centrifugação com sangue
  coagulado.

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Doença de Chagas Congênita

• Parasitológico (métodos indiretos)
• Xenodiagnóstico (alta positividade)
• Hemocultivo (cerca de 60 de positividade)
• Inoculação em animais de laboratório.
• Obs os três são técnicas de multiplicação do
  parasita.

35
Doença de Chagas Congênita

• Importante O método de Strout associado ao
  xenodiagnóstico tem sensibilidade e
  especificidade de 100.

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Doença de Chagas Congênita

• Sorológicos
• Fixação de complemento (Machado Guerreiro), pouco
  específico
• Imunoflorescência Indireta IgG e IgM específica
• ELISA IgG e IgM. Alta sensibilidade e
  especificidade.

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Doença de Chagas Congênita

• Tratamento
• Benzonidazol (Rochagan, Rodaniz) 7a 10 mg/kg/dia
  em duas doses diárias (12/12hrs), por no mínimo
  30 dias e idealmente por 60 dias.
  (kirchhoff,1995). Negativação da parasitemia por
  volta do 6º e 20º dia de tramento.
• Efeitos colaterais dermatite urticariforme,
  leucopenia, polineuropatia periférica, astenia,
  inapetência, náuseas, dores abdominais.

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Doença de Chagas Congênita

• Nifurtimox (Lampit) 10 a 15mg/kg/dia tomados em
  duas doses diárias (12/12 hrs). Negativação da
  parasitemia entre o 7º e 33º dia de tratamento.
• Efeitos colaterais inapetência, náuseas,
  tremores, excitação, insônia, convulsões,
  dermatite.

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Doença de Chagas Congênita

• Seguimento
• Crianças infectadas exame físico mensal. Exames
  complementareshemograma, provas de função
  hepática, quinzenalmente, durante o tratamento.
• Crianças não infectadas sorologia trimestral
  enquanto estiver amamentando e dois meses após a
  interrupção da amamentação.

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Doença de Chagas Congênita

• Prevenção
• Controle do vetor
• Controle da transmissão transfusional
• Controle das transmissões acidentais, por
  transplantes de órgãos e evitar a contaminação de
  alimentos.

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Doença de Chagas Congênita

• Aleitamento materno - discutível pelo baixo
  número de casos relatados de transmição, porém
  não aconselhavél (Medina 1983).
• Especificamente para chagas congênito
• Pré-natal(diagnóstico materno precoce)

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Doença de Chagas Congênita

• Critério de cura
• Negativação total e permanente das provas
  parasitólogicas (xenodiagnóstico e hemocultura) e
  imunológicas ( sorologia convencional e testes
  especiais- dosagem de anticorpos líticos).

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Doença de Chagas Congênita

• Critério clínico é considerado como secundário,
  funcionando como suporte apenas na fase aguda.
• OBS Boa resposta terapêutica nos casos de
  tratamento precoce.

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Doença de Chagas Congênita

• Bibliografia
• -Reiche EMV e cl.Doença de Chagas congênita
  epidemiologia, diagnóstico laboratorial,
  prognóstico e tratamento.J Pediatr (Rio J)
  199672125-132
• -Moretti E, et al.Doença de Chagasestudo da
  transmissão congênita nos casos da infecção
  materna aguda. Revista da Sociedade Brasileira de
  Mediciana Tropical 2005 3853-55
• -Bittencourt AL, et al.Pneumonitis in congenital
  Chagasdisease.. Am J Trop Med Hyg 1981 3038-42

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Doença de Chagas Congênita

• Bibliografia
• -Ferreira HO. Tratamento específico na fase aguda
  da Doença de Chagas. J Pediatr (Rio J)
  198864126-128
• -Medina-Lopes MD. Transmissão materno-infantil da
  Doença de Chagas. Tese de Mestrado, Universidade
  de Brasília, 1983
• -Nagaiassu M e cl. Doença de Chagas
  congênitarelato de caso com hidropsia em
  recém-nascido. Pediatria (São Paulo) 2000 22
  168
• -Mello LC, Assreuy S. Doença de Chagas. In.
  Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
  Risco, Editora Pórfiro, Brasília, 2002, p. 326-328