Conduite

1
Conduite à tenir devant une extrasystolie
ventriculaire
Simon ABOU JAOUDE Service de Cardiologie Hôtel-Di
eu, Beyrouth
2
Homme de 62 ans. Palpitations
- Faut il explorer ? si oui quels tests ? -
Faut il traiter ? si oui comment ?
3
Prévalence de lextrasystolie ventriculaire dans
la population générale

• - Tracé ECG de 2 minutes
• ESV isolées 6
• ESV polymorphes ou doublets 3
• TV NS 0.8
• - Holter 24 Heures
• ESV isolées 80

AJC 2006 98 1609
4
Les ESV deviennent plus fréquentes
- avec lage - chez les hypertendus - en
présence de cardiopathie coronaropathie,
insuf card, Barlow
Salves dESV sur Holter (24Heures) gt IDM
aigu 45 gt CMD 60-80 gt CMH 25
5
La valeur pronostique de lextrasystolie
ventriculaire est très variable

• En fonction de la cardiopathie sous jacente
• En fonction de la morphologie, de la
  répétitivité et du groupement des ESV

6
Valeur pronostique de lESV dans la population
générale

• Tecumseh study
• MRFIT sub-analysis
• Framingham
• ARIC study
• Résultats controversés

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VPCs at Baseline VPCs at Baseline
  No Yes
  (n 14,130) (n 940)
Age (yrs) 54.0 0.1 56.4 0.2
Prevalent CHD 4.3 13.4
Hypertension 33.9 46.1
Diabetes mellitus 9.5 13.8
Current smoker 26.0 27.6
Outcomes
CHD event 11.0 19.5
CHD death 2.1 7.8
Death 10.9 24.2
ARIC study AJC 2006 98 1609
(Atherosclerosis Risk In Communities Cohort)
15,000 apparently healthy individuals prognosis
in pts with VPCs (2 minutes ECG recording)
p lt0.05
Characteristics of participants with and without
ventricular premature complexes (VPCs) at baseline
8
ARIC study AJC 2006 98 1609
Survival function estimates for CHD events /
death among participants with and without
baseline VPCs
9
Valeur pronostique de lextrasystolie
ventriculaire après un infarctus du myocarde
10
Valeur pronostique de lextrasystolie
ventriculaire dans la cardiomyopathie dilatée
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Valeur pronostique en fonction de la morphologie,
de la répétitivité et du groupement des ESV
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ESV type Rosenbaum
ESV retard gauche axe hyper droit origine
infundibulum pulmonaire bénignes
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Couplage des ESV - court R sur T grave en
phase dischémie aigue - long
habituellement rassurant (sauf QT long)
Nombre dESV pas de valeur chez le sujet
sain Monomorphes
14
Valeur pronostique de lextrasystolie
ventriculaire CONCLUSION
Chez le sujet apparemment sain Pas
dassociation à une surmortalité (ou légère
augmentation du risque ??). En cas de
cardiopathie (surtout coronaropathie et
IC) Augmentation significative du risque de MS,
et de la mortalité cardiovasculaire.
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Faut il explorer les ESV ?
But des explorations devant une extrasytolie
ventriculaire Y a-t-il une cardiopathie
sous-jacente ?
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• Interrogatoire et examen physique Syncope, MS
  familiale, signes de cardiopathie
• ECG, Holter rythmique
• Echocoeur
• Épreuve deffort
• gt si doute sur coronaropathie
• gt évaluation de larythmie à leffort
• MTWA (Microvolt T-Wave Alternans), PVT

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Extrasystolie Ventriculaire sur cœur sain
Extrasystolie Ventriculaire sur cardiopathie
18
Faut il traiter les ESV ?
le fait que, dans certains cas, les ESV
sassocient à une surmortalité ne veut pas dire
quil faut chercher à les supprimer
19
CAST -1 (Echt et al. NEJM 1991)
100 95 90 85 80
20
D-Sotalol post IDM (SWORD, Waldo et al., 1996)
10
8
Mortalité totale ()
5.0 78/1549
6
3.1 48/1572
4
2
P0.006
0
d-sotalol
placebo
21
DOFETILIDE dans lInsuffisance cardiaque (DIAMOND
-CHF NEJM 1999)
22
Amiodarone
CAMIAT, EMIAT, ECMA, SSSD, BASIS, CHF-STAT,
SCD-HeFT
23
Amiodarone effet neutre sur la survie
24
La suppression des ESV par des antiarythmiques
nest plus considérée comme un but thérapeutique.
25
Le but est didentifier, dans le groupe de sujets
ayant une extrasystolie ventriculaire, les
patients à haut risque pour améliorer leur survie
par des moyens prouvés efficaces.
26
Rôle bénéfique des Bêtabloquants
(BB post IDM Held and Yusuf, 1993)
27
Défibrillateur Implantable amélioration de la
survie chez les patients à haut risque
28
Ablation ?

• Arythmie ventriculaire symptomatique sous
  traitement
• Impact inconnu sur la survie

29
LESV  symptomatique 
Certains patients ressentent toutes leurs ESV,
alors que dautres nen ressentent aucune. En
cas dESV franchement gênantes simple
traitement sédatif ou B- (ce qui ne veut pas
forcement dire quil faut supprimer les ESV)
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Extrasystolie Ventriculaire conduite à tenir
Évaluation clinique (et paraclinique si
nécessaire)
Cœur normal
Cardiopathie sous jacente
Bêtabloquants /- amiodarone
- pas de Tt - si symptomatique (BZD Bbloq )

• Défibrillateur implantable
• prévention secondaire
• - prévention primaire si FE lt 35

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CONCLUSIONS

• Lextrasystolie ventriculaire est un phénomène
  relativement fréquent, souvent bénin.
• Lextrasystolie ventriculaire est associée à une
  surmortalité essentiellement en cas de
  cardiopathie sous jacente.

32
CONCLUSIONS

• Il nexiste aucune preuve que la suppression des
  ESV améliore le pronostic des patients

33
CONCLUSIONS

• En labsence de cardiopathie, aucun traitement
  nest à prescrire sauf si les ESV sont gênantes.
• En cas de cardiopathie, on utilisera les moyens
  prouvés efficace dans lamélioration de la
  survie B-, DEF