Parto%209%20Induzione%20del%20travaglio%20di%20parto

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Parto 9Induzione del travaglio di parto

• Gianluigi Pilu
• gianluigi.pilu_at_unibo.it

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Corpo dellutero e cervice
3
(A)
Dilatazione completa
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and
Gynecology. Harper Row. 1977.
4
Indice di Bishop (0-13)Bishop Pelvic soring for
elective induction. Obstet Gynecol 1964242668
0 1 2 3
Dilatazione (cm) 0 1-2 3-4 gt 4
Appianamento 0-30 40-50 60-70 80
Stazione -3 -2 -1/0 gt0
Consistenza Dura Media Soffice
Posizione Post Media Centrale
5
Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm
10 cm
Dilatazione 4 cm
Dilatazione 10 3 7 cm
6
Stazione della testa in scala di 10 cm
- 5 cm
0
Spina ischiatica
5 cm
7
- 5 cm
- 3
- 2
- 1
0
0
1
2
5 cm
3
8
Indice di Bishop semplificato (0-9)Consortium of
safe labourLaughon et al Obstet Gynecol
201111780511
0 1 2 3
Dilatazione (cm) 0 1-2 3-4 gt 4
Appianamento 0-30 40-50 60-70 80
Stazione -3 -2 -1/0 gt0
9
Probabilità di parto vaginaleLaughon et al
Obstet Gynecol 201111780511
Bishop semplificato Bishop semplificato Bishop semplificato
cutoff gt lt
3 82 60
4 85 64
5 88 69
6 91 72
Bishop originale Bishop originale Bishop originale
cutoff gt lt
5 82 60
6 84 64
7 86 67
8 87 70
10
Maturazione cervicale

• Dinoprostone
• Prepidil gel 1-2 mg
• Propess dispositivo 10 mg/24 ore
• Misoprostolo
• Cytotec cpr 200-400 mg
• Cervical ripening balloon (CRB)
• Stripping membrane

11
Cervical ripening balloon
12
Maturazione/induzione travaglio

• Bishop gt 8 ossitocina amniorexi
• Bishop lt 8
• Prepidil gel 1-2 mg ogni 6 ore fino max 4 mg
• Propess per 24 ore
• CRB
• Ossitocina dopo 6 ore da Prepidil e 30 minuti
  dopo Propess, subito dopo CRB

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Efficacia induzione

• Stripping preliminare aumenta lefficacia
• Probabilità di parto vaginale dopo Prepidil entro
  24 ore circa 80
• Propess meno efficace
• CRB (foley) efficace come Prepidil ma richiede
  più spesso ossitocina
• Non previsto impiego Prepidil a membrane rotte,
  Propess sì
• Cytotec non previsto per induzione

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Controllo e gestione delle gravidanza a termine
15
Probabilità di parto in funzione dellepoca
Hilder L Prolonged pregnancy. BJOG 105169, 1998
16
Morti endouterine/infantili in funzione
dellepoca di parto Hilder L Prolonged
pregnancy. BJOG 105169, 1998
17
La sindrome da postmaturità fetale
Funzione placentare
Gravidanza
Parto
La funzione placentare ha una durata programmata
di solito il parto avviene prima della scadenza
18
Morti endouterine/infantili in funzione
dellepoca di parto Hilder L Prolonged
pregnancy. BJOG 105169, 1998
19
La sindrome da postmaturità fetale

• E legata ad una insufficiente funzione della
  placenta
• Diminuito trasporto di nutrienti
• Diminuiti scambi gassosi
• Oligoidramnios
• Restrizione di crescita
• Meconio nel liquido amniotico
• Morte intrauterina/intra-partum/asfissia
  perinatale

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Rischio di morte endouterinaCotzias et al BMJ
319287, 1999
Settimana Morte totale Morte inspiegata
35 1366 1500
36 1407 1556
37 1474 1645
38 1529 1730
39 1680 1840
40 1617 1926
41 1606 1826
42 1565 1769
43 1465 1633
21
Il problema delle gravidanze protratte

• Le gravidanze protratte comportano un rischio
  aumentato di morte endouterina/infantile/sofferenz
  a intra-partum
• Il fenomeno è poco frequente e i dati clinici
  sono limitati
• La gestione delle gravidanze a termine/protratte
  è il frutto più di opinioni che dati oggettivi
• Grave preoccupazione per i risvolti medico-legali

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La gestione della gravidanza a termine/protratta

• Controllo del benessere fetale
• Quando?
• Come?
• Induzione del travaglio di parto
• Quando?
• Come?

23
Quando iniziare il controllo del benessere fetale?

• Prima di 40 settimane?
• 40 settimane compiute?
• 41 settimane compiute?

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Liquido amniotico ridotto(oligoidramnios)

• Gravidanza oltre il termine
• Restrizione di crescita
• Rottura prematura delle membrane
• Malformazioni fetali

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Perinatal outcome of isolated oligohydramnios at
term and post-term pregnancya systematic review
and meta-analysisRossi Prefumo Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 169 149, 2013
Variable OR 95 CI
Meconium 0.75 0.45-1.26
Apgar lt 7 1.02 0.32-2.00
NICU 0.77 0.30-2.00
Perinatal death NA (0/613 vs 1/3102) -
Intervention for fetal distress 1.73 0.68-4.39
29
Amnioscopy
30
Ecografia del liquido amniotico
Tipicamente anecogeno (nero), può contenere
particelle, raramente può essere ecogeno
Cordone ombelicale
31
Liquido amniotico scarsissimo (anidramnios)
32
Quantificazione ecografica

• Soggettiva
• Falda massima
• Amniotic fluid index (AFI)

33
Subjective assessment of amniotic fluid
eyeballing
34
Amniotic fluid index
35
Amniotic fluid vs cord
36
Normal values of amniotic fluid index throughout
gestationMagaan et al Am J Obstet Gynecol
20001821581-8
37
Normal values of deepest pocket throughout
gestationMagaan et al Am J Obstet Gynecol
20001821581-8
38
Valori normali del liquido amnioticoin
gravidanzaMagaan et al Am J Obstet Gynecol
20001821581-8
settimana Max falda (cm) Max falda (cm) AFI (cm) AFI (cm)
settimana 10 p 5 p 10 p 5 p
40 2,5 2,1 5,3 3,9
41 2,2 1,9 4,3 3,1
39
Oligohydramnios diagnosis

• In midtrimester, subjective works better
• In late gestation
• pocket lt 2 cm or AFI lt 4 cm are suspicious
• pocket lt 1 cm or AFI lt 3 cm are indicative of
  severe oligohydramnios
• Choice of cut-off is subjective and others have
  defined oligohydramnios as a pocket lt 1-3 cm

40
Single vertical pocket vs AFIfor predicting
adverse outcome
RR 95 CI
NICU 1.04 0.85-1.26
UA pH lt 7.1 1.10 0.74-1.65
Meconium 1.09 0.90-1.30
Apgar 5 lt 7 1.15 0.70-1.89
Dx oligohydramnios 2.39 1.73-3.28
Labor induction 1.92 0.50-2.46
Cesarean section fetal distress 1.46 1.08-1.96
41
Decreased amniotic fluid volume

• Definition single vertical pocket lt 2 cm
• Associated with pregnancy complications
• In uncomplicated pregnancies the significance of
  evaluating amniotic fluid volume to predict
  adverse outcome in late term and post-term
  pregnancies is uncertain
• With isolated oligohydramnios consider hydration
  test (examine 1-2 hours after ingestion of 1-2
  liters of liquids)

42
Oral vs intravenous hydration in isolated
oligohydramnios in late gestationPatrelli et al
J Ultrasound Med 2012 31239-44
43
Transabdominal amnioinfusion in oligohydramnios
at term before induction of labor with intact
membranes a randomized clinical trialVergani et
al AJOG 1996175465-70
Variable RR (controls vs study group) 95 CI
Abnormal CTG 12.9 2.4 56.4
Cesarean section for fetal distress 4.9 1.1-32.4
44
Polyhydramnios
45
Polyhydramnios diagnosis

• Subjective/clinical evaluation works better
• AFI gt 20 cms-24 cms
• pocket gt 8-10 cm
• lt 12 mild
• 12-15 moderate
• gt15 severe

46
Polyhydramnios etiology

• Increased urine production
• macrosomia
• hyperdynamic circulation
• cardiovascular anomalies, anemia, twin
  transfusions
• fetal hyperglycemia, renal dysfunction (Barter
  syndrome, etc)
• Reduced absorption
• CNS anomalies, gastrointestinal obstruction,
  thoracic anomalies

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Esopheageal atresia a very elusive fetal anomaly
48
Isolated polyhydramnios, gestational diabetes,
preterm delivery (n 29)
AFI (mean SD) 27 cm 8 (20-45)
Positive glucose challenge test 0/24
Delivery lt 37 weeks 0/29
Birthweight (mean SD) 3650 gr 652 (3215-4735)
Birthweight gt 4000 8/29 (27 )
49
Amniotic fluid volume in fetal assessment

• Assess amniotic fluid volume by measuring the
  single deepest pocket
• In term and post-term pregnancy and with SGA
  fetuses gt 2 cm is reassuring
• Criteria for diagnosis of polyhydramnios are
  uncertain (? gt 8 cm)
• Polyhydramnios is a rare entity most frequently
  associated with large healthy infants
• Abnormalities of amniotic fluid volume occurring
  early in gestation are significant risk factors
  for fetal malformations

50
CTG antepartum Non Stress Test reattivo

• Frequenza di base 120-160 bpm
• gt 2 accelerazioni in 20 minuti
• Non decelerazioni
• Variabilità gt 5 bpm

51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
Conclusioni

• Comunemente utilizzata una politica di
  monitoraggio fetale a partire da 40-41 settimane
  compiute (ecoCTG)
• Meglio 41 settimane che 40
• Meglio falda max gt 2 cm che AFI gt 4-6 cm
• Induzione sistematica a 41 (? 1 - ?6)