Pr

1
Prévention et réparation de la déchirure périnéale

• Pierre Blanchet
• Hôpital Saint-François dAssise

20 novembre 2009
2
Cette présentation peut aussi servir
dauto-enseignement en permettant de revenir sur
les animations précédentes au moyen des flèches
de votre ordinateur.

• Note

3
Incidence de 3e et 4e degré
HSS 1991-2000
4e degré
3e degré
4
Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855
 The complete protection of the perineum has
undoubtedly remain a weak spot in our art. 
5
OBJECTIFS

• Revoir lanatomie
• Savoir distinguer
• Savoir réparer
• Savoir prévenir

6
Anatomie du plancher pelvien
Bulbocaverneux
Transverse du périnée superficiel et profond
Corps périnéal (noyau fibreux)
Sphincter externe
Releveur anal Puborectal et pubococcygien
7
Lacérations vulvo-périnéales

• Présentes chez 70 des accouchées
• 20 restent avec dyspareunie à long terme
• On remarque quil y a trois plans à réparer
• (muqueuse vaginale, muscle et peau)
• Noter aussi les déchirures latérales invisibles

8
Classification
3ième et 4ième degré
1er degré
2ième degré
9
Classification

• 1er degré

• muqueuse vaginale

• peau du périnée

• pas de muscle

10
Classification

• 2ième degré

• muscles superficiels
• du périnée (transverse)

• la capsule intacte du
• sphincter est souvent
• visible

11
Épisiotomie?
Quand vous faites une épisio, vous provoquez
demblée un 2ième degré
12
Technique 2ième degré
muqueuse vaginale
muscle
peau du périnée
13
Technique 2ième degré
Avec du Chromic2-0 ou du PGA 2-0,
14
Technique 2ième degré
débuter au bout de la lacéra-tion
15
Technique 2ième degré
afin dattraper le vaisseau du coin
16
Technique 2ième degré
17
Technique 2ième degré
18
Technique 2ième degré
Pratiquer un surjet croisé
19
Technique 2ième degré
Pratiquer un surjet croisé hémostatique
20
Technique 2ième degré
Continuer sur la muqueuse vaginale
21
Technique 2ième degré
22
Technique 2ième degré
23
Technique 2ième degré
jusquà lhymen
24
Technique 2ième degré
passer ensuite en sous-muqueux
25
Technique 2ième degré
sans toucher au vestibule.
26
Technique 2ième degré
Ensuite, de la profondeur vers la peau
27
Technique 2ième degré
prendre le plan musculaire
28
Technique 2ième degré
et serrer.
29
Technique 2ième degré
30
Technique 2ième degré
Descendre ensuite
31
Technique 2ième degré
vers la pointe de la déchirure.
32
Technique 2ième degré
33
Technique 2ième degré
34
Technique 2ième degré
35
Technique 2ième degré
36
Technique 2ième degré
37
Technique 2ième degré
38
Technique 2ième degré
39
Technique 2ième degré
40
Technique 2ième degré
41
Technique 2ième degré
42
Technique 2ième degré  profond 
Si la lacération est profonde,
43
Technique 2ième degré
fermer le plan musculaire profond
44
Technique 2ième degré
en 2-3 points séparés.
45
Technique 2ième degré
en 2-3 points séparés.
46
Technique 2ième degré
Continuer avec le plan musculaire superficiel
47
Technique 2ième degré
en surjet simple
48
Technique 2ième degré
49
Technique 2ième degré
50
Technique 2ième degré
51
Technique 2ième degré
52
Technique 2ième degré
Revenir sur la peau en sous-cuticulaire.
53
Technique 2ième degré
54
Technique 2ième degré
55
Technique 2ième degré
56
Technique 2ième degré
57
Technique 2ième degré
58
Réparation Chromic ou PGA?
Kettle C, Johanson RB, Librairie Cochrane. Issue
3, 2001

• Méta-analyse de 74 à 90
• 8 études classe B (3 des 4 critères)
• Attribution au traitement  cachée  (enveloppe
  opaque)
• méthode de randomisation (tables aléatoires)
• documentation adéquate des exclusions (intention
  to treat analysis)
• évaluation de l  outcome à laveugle
• révisées par 2 auteurs

59
Réparation Chromic ou PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

• Douleur précoce
• ? avec PGA RR0,62 (0,54-0,71)
• Utilisation danalgésiques
• ? avec PGA RR0,63 (0,52-0,77)
• Déhiscence de la plaie
• ? avec PGA RR0,45 (0,29-0,70)

60
Réparation Chromic ou PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

• Nécessité de resuturer à 7 jours
• 5 cas dans 2 études tous dans chromic
• Douleur tardive ad 3 mois post-partum
• n.s. 1 seule étude
• Dyspareunie 3 mois post-partum
• n.s. 2 études
• Retrait des fils ad 3 mois post-partum
• ? avec PGA RR2,01 (1,56-2,58)

61
Réparation Chromic ou PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
Conclusion

• On recommande Vicryl rapide ou Dexon
• (polyglycolic acid ou polyglactin)

62
Pas dévidence
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001

• Antibiotiques
• Bains de siège
• Émollients pour les selles

63
Surjet plutôt que pts séparés?
Kettle C, Librairie Cochrane. Issue 3, 2007

• 7 études randomisées sur la douleur
• 3822 femmes
• Points séparés RR1
• Sutures continues RR0,70 (0,64-0,76)
• Si toutes les couches sont en
  continu RR0,65 (0,60-0.71)

64
Technique déchirure compliquée
65
Technique déchirure compliquée
Commencer par la déchirure qui saigne
66
Technique déchirure compliquée
67
Technique déchirure compliquée
68
Technique déchirure compliquée
69
Technique déchirure compliquée
70
Technique déchirure compliquée
Terminer la première déchirure
71
Technique déchirure compliquée
Terminer la première déchirure
72
Technique déchirure compliquée
Continuer comme un 2ième degré
73
Technique déchirure compliquée
74
Technique déchirure compliquée
75
Technique déchirure compliquée
76
Technique déchirure compliquée
77
Technique déchirure compliquée
78
Technique déchirure compliquée
79
Technique déchirure compliquée
80
Déchirure petite lèvre
Si elle est superficielle
81
Déchirure petite lèvre
prendre du chromic ou PGA 3-0
82
Déchirure petite lèvre
faire un ou plusieurs points simples
83
Déchirure petite lèvre
faire un ou plusieurs points simples
84
Déchirure petite lèvre
ou en X si ça saigne
85
Déchirure petite lèvre
Si la déchirure est totale
86
Déchirure petite lèvre
un point simple est placé à lextrémité de la
déchirure
87
Déchirure petite lèvre
un point simple est placé à lextrémité de la
déchirure
88
Déchirure petite lèvre
un point simple est placé à lextrémité de la
déchirure
89
Déchirure petite lèvre
un point simple est placé à lextrémité de la
déchirure
90
Déchirure petite lèvre
Puis on rapproche la peau du côté interne
91
Déchirure petite lèvre
par des petits points séparés
92
Déchirure petite lèvre
par des petits points séparés
93
Déchirure petite lèvre
On termine par le côté externe.
94
Classification

• 3ième degré

• sphincter anal externe
• déchirure partielle
• ou complète

• la muqueuse rectale
• est intacte

95
Technique 3ième degré

• Pré-requis

96
Technique 3ième degré (pré-requis)
97
Technique 3ième degré (pré-requis)
98
Technique 3ième degré

• Pré-requis
• Avoir un excellent éclairage

99
Technique 3ième degré (pré-requis)
100
Technique 3ième degré

• Pré-requis
• Avoir un excellent éclairage
• Obtenir une hémostase parfaite

101
Technique 3ième degré (pré-requis)
Ayoye!!
Ouille !
Outch !
102
Technique 3ième degré

• Pré-requis
• Avoir un excellent éclairage
• Obtenir une hémostase parfaite
• Pratiquer une bonne anesthésie locale

103
Technique 3ième degré (pré-requis)
Utiliser 10 cc de xylocaïne 1 sans épi
Infiltrer sous cuticulaire en longeant le bord de
la plaie
104
Technique 3ième degré (pré-requis)
et en retirant laiguille
105
Technique 3ième degré
Faire un point en x en débutant par la gaine du
sphincter
en profondeur dabord
106
Technique 3ième degré
en profondeur dabord
puis en superficiel de lautre côté
107
Technique 3ième degré
puis en superficiel de lautre côté
108
Technique 3ième degré
reprendre en superficiel
109
Technique 3ième degré
et retourner en profondeur de lautre côté
110
Technique 3ième degré
111
Technique 3ième degré
112
Classification

• 3ième degré

• sphincter anal externe
• déchirure partielle
• ou complète

4ième degré

• muqueuse rectale
• sphincter anal interne

113
Technique 4ième degré

• Avant de passer à la réparation du 4ième degré,
  révisons lanatomie du sphincter à la lumière de
  létude de Delancey
• À laide de cadavres congelés, il a étudié les
  dimensions et les positions respectives du
  sphincter anal externe et interne

114
Sphincter interne et externe
115
Sphincter interne et externe
Delancey, Obstet Gynecol 199790924
Vagin
Rectum
116
Sphincter externe
Delancey, Obstet Gynecol 199790924

• 2 cm (20,7 mm)
• muscle strié
• squeeze tone
• participation dans tonus au repos 10-20

Vagin
Rectum
117
Sphincter interne
Delancey, Obstet Gynecol 199790924

• 3 cm (29,2 mm)
• épaississement caudal de la musculeuse circulaire
  colique
• muscle lisse
• participation dans tonus au repos 80-90

118
Technique 4ième degré
Sphincter interne
Sphincter externe
119
Technique 4ième degré
Prendre dabord la sous-muqueuse rectale au début
de la déchirure
120
Technique 4ième degré
on prend alors automatiquement le sphincter
interne
121
Technique 4ième degré
Faire des points séparés avec du fil 3-0
122
Technique 4ième degré
Pour ne pas perdre de vue le premier point, il
faut le faire tenir par un aide
123
Technique 4ième degré
On poursuit en points séparés sur la
sous-muqueuse rectale
124
Technique 4ième degré
On garde encore le premier point pour tout le
premier plan
125
Technique 4ième degré
126
Technique 4ième degré
127
Technique 4ième degré
128
Technique 4ième degré
129
Technique 4ième degré
130
Technique 4ième degré
131
Technique 4ième degré
Le premier point du 2e plan enfouit le premier
plan et solidifie le sphincter interne
132
Technique 4ième degré
On peut alors couper le fil du plan profond
133
Technique 4ième degré
Continuer au 3-0 pour enfouir complètement le
premier plan
134
Technique 4ième degré
135
Technique 4ième degré
136
Technique 4ième degré
On termine ensuite comme un troisième degré
137
Réparation du sphincter externe méthode

• Bout à bout
• traditionnelle
• 30-50 de dérangement du sphincter ext et/ou
  d incontinence
• Chevauchement (overlap)
• fréquente dans chirurgie dincontinence anale
  décalée de laccouchement
• 80 de cure de lincontinence

138
Réparation du sphincter externe méthode

• Bout à bout

• Chevauchement

S. int.
S. ext.
139
Réparation du sphincter externe méthode
Sultan, BJ Obstet Gynaecol. 1999106318 Fitzpatri
ck, Am J Ob Gyn. 20001831220

• Étude cas-contrôle n30
• meilleur succès avec chevauchement
• incontinence anale dans 7 vs 43
• Essai randomisé n112
• aucune différence dans le de succès
• Mêmes conclusions en 2006

Fernando RJ, Cochrane 2006, Issue 3
140
Sommaire de la réparationdu 4ième degré

• Sous-muqueuse rectale
• 1er plan (3-0 ou 4-0 pts séparés)
• 2e plan (3 ou 4-0 pts séparés enfouissants)
• Sphincter anal externe (2-0)

• Plan musculaire profond
• Muqueuse vaginale
• Plan musculaire superficiel
• Peau

2ième degré (2-0)
141
Morbidité des trauma anaux

• Infection (abcès incl.) 0,5 - 4
• Déhiscence 2 -10
• Fistule rectovaginale 0,3 - 3
• Incontinence anale (gaz)
• augmente avec le temps 17 à 3 mois 42
  à 2-4 ans
• seulement 38 des femmes consultent

Venkatesh, Dis Colon Rectum,1989321039. Homsi,Ob
stet Gynecol Survey,199449803. Goldaber, Am J
Obstet Gynecol,1993168489. Tezschner, Br J
Obstet Gynecol,19961031034
142
Comment prévenir les déchirures

• Éviter ou promouvoir lépisiotomie?
• Éviter laccouchement instrumental?
• Massage périnéal
• Pendant laccouchement?
• Avant laccouchement?
• Protéger le périnée

143
Utilisation restreintevs libérale de
lépisiotomie
Carroli G, Cochrane 2008

• 8 études randomisées (n 5541 ptes)
• 28,4 vs 75,15 ont eu épisio
• Moins de trauma postérieurs RR 0.67
  (0,49-0,91)
• Moins de sutures périnéales RR 0,71
  (0,61-0,81)
• Moins de problèmes de guérison au jour 7 RR
  0,69 (0,56-0,85)
• Moins de 3ième et 4ième degré RR 0,78
  (0,52-1,17)

144
Utilisation restreintevs libérale de
lépisiotomie
Caroli Librairie Cochrane. Issue 4,2000

• Plus de trauma antérieurs RR
  1,84 (1,61-2,10)
• La conclusion est CLAIRE 
• Lévidence supporte lutilisation restreinte de
  lépisiotomie
• Médio-latérale vs médiane ???
• Pas de réponse dans Cochrane

145
Moyens de diminuer les accouchements instrumentaux

• Accompagnement en travail
• Syntocinon au 2ième stade
• Position verticale
• pH (ou SaO2?) si décélérations du CF?
• Diminuer lépidurale en fin de 2ième stade? Non
  (Torvaldsen S, Cochrane Database 2007)
• Approche plus libérale de la longueur du 2ième
  stade?
• Pression abdominale?
• Late pushing?

146
Accouchement instrumental
Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue
2,1999

• Comparaison des ventouses et forceps
• 10 études classées D
• Analysées de façon indépendante par les deux
  auteurs
• Issues
• État fœtal
• Atteinte périnéale
• Perception maternelle de la douleur

147
Résultats
Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue
2,1999
Ventouse
Forceps

• ? traumatisme maternel sévère RR 0,41
  (0,33-0,50)
• ? anest générale ou régionale
• ? douleur pendant accouchement
• ? douleur 24 hres après accouchement

• ? césarienne
• Apgar 1 min ?
• Apgar 5 min tendance à ?
• ? céphalhématomes
• ? hémorragie rétinienne
• Mère moins inquiète du bébé

148
Late pushing
Fraser W, Marcoux S, et al., Am J Obstet Gynecol
20001821165-72

• Delayed pushing (2 hres)936 G1
• Early pushing926 G1
• Acc difficiles ? RR0,79 (0,66-0,95)
• ? acc spontanés RR1.09 (1,00-1,18)
• Mais
• ? pH cordon lt7,15 RR2.45 (1.35-4.43)
• Index de morbidité néonatale
• Donc moyen de ? acc difficile chez primi

149
Massage du périnée pendant laccouchement
Stamp G, BMJ 2001 3221277-80

• 1340 ptes primi ou multi
• Essai randomisé fait par sages-femmes dans 5
  centres australiens
• Massage étirement du périnée à 2 doigts avec
  lubrifiant hydrosoluble
• à chaque contraction pendant le second stade

150
Massage du périnée pendant laccouchement
Stamp G, BMJ 2001 3221277-80
Résultats

• périnée intact
• 1er2e 3e et 4e degré
• douleur à 3 et 10 jours post-partum
• douleur,dyspareunie, reprise des relations à 3
  mois post-partum
• incontinence et urgence urinaire ou rectale

Aucune différence
151
Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999180593-600

• 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse)
• 493 Pgt0 (déjà accouchées par voie basse)
• Essai randomisé fait dans 5 centres québécois
• Massage du périnée à 1-2 doigts avec huile
  damande douce pendant 10 min
• Quotidiennement à partir de 34-35 semaines
• Utilisation restreinte de lépisiotomie

152
Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999180593-600
Résultats P0
Massage n411
Contrôle n417

• 1er degré 60 (14,6) 77 (18,5)
• 2e degré 97 (23,6) 96 (23)
• Épisiotomie 111 (27) 129 (30,9)
• 3e, 4e degré 43 (10,4) 52 (12,5)
• Suture non
  périnéale 131 (31,9) 137 (32,9)
• Périnée intact 100 (24) 63 (15)

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
p.01
153
Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999180593-600
Résultats Pgt0
Massage n235
Contrôle n241

• 1er degré 54 (23,0) 54 (22,4)
• 2e degré 63 (26,8) 66 (27,4)
• Épisiotomie 35 (14,9) 41 (17,0)
• 3e, 4e degré 1 ( 0,4) 2 ( 0,8)
• Suture non
  périnéale 35 (14,9) 47 (19,5)
• Périnée intact 82 (34,9) 78 (32,4)

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
154
Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999180593-600

• Conclusion
• Le massage du périnée ? de 9 le nombre de
  périnées intacts chez les femmes nayant jamais
  accouché par voie vaginale
• On évite donc un cas de suture périnéale par 11
  femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon
  Cochrane 2006)

155
Massage du périnée pendant la grossesse
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999180593-600

• Conclusion
• Aucune différence chez les multipares
• Létude a favorisé lutilisation restreinte de
  lépisiotomie (29 chez les G0)
• Les relations sexuelles sont probablement aussi
  efficaces
• En effet quelle différence entre
• 10 min/jr versus 20 min/2 jrs?

156
Sommaire sur laprévention des déchirures

• Épisiotomie?
• Restreindre
• Accouchement instrumental?
• Limiter par délai de poussée,
• Préférer la ventouse
• Massage périnéal
• Pendant laccouchement? Non
• En fin de grossesse? Oui
• Protection du périnée
• Rechercher le plus petit Ø

157
Rechercher le plus petit Ø
158
La flexion
159
La déflexion
160
La déflexion
161
La déflexion
162
Lallongement du périnée
163
Lallongement du périnée
164
Lallongement du périnée
165
Accentuer la flexion avec main gauche
166
Action inverse de main droite pour défléchir
167
Retenir une déflexion trop rapide
168
Dégager locciput et les bosses pariétales
169
Résumé
170
Résumé
171
Résumé
172
Résumé
173
Arrondir lépaule antérieure
174
Ne pas oublier lépaule postérieure
175
Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 1855
La protection adéquate du périnée demeuresans
aucun doute
un des points faibles de notre art.
176
Merci de votre attention
177
Making of ...