Infec

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Infecção Materna e Risco de Paralisia Cerebral
em Recém-Nascidos a Termo e Pré-termos(Maternal
Infection and Risk of Cerebral Palsy in Term and
Preterm Infants)

• 
  Michael D Neufeld
• 
  Chantal Frigon
• Alan
  S. Graham
• Beth
  A. Mueller
• Journal of
  Perinatology 2005 25 108 113
• Apresentação Dra. Carolina Carvalho do Amaral
  (R2)-Coordenação Dra. Ana Lúcia Moreira do
  Nascimento (HRAS/SES/DF)

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Introdução

• Paralisia cerebral (PC) é um desenvolvimento
  crônico e não progressivo de deficiência motora e
  cognitiva
• Afeta 15 de cada 1000 crianças com peso de
  nascimento abaixo de 2.500g.
• Aumento da prevalência nos anos 70 e 80.
• Etiologia é pouco compreendida, mas está
  associada a alguns fatores de risco asfixia
  perinatal, idade gestacional baixa, gestação
  múltipla, infecção viral intra-uterina,
  malformações congênitas, distúrbio da coagulação
  e crescimento intra-uterino restrito.

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Introdução

• Recentemente infecção materna tem sido implicada
  como causa potencial de PC
• O mecanismo é pouco compreendido e pode ser
  diferente no RN prematuro e no RN de termo.
• Objetivo testar a hipótese de que nos RN de
  termo e prematuros expostos a infecção materna no
  momento do parto tem risco aumentado para
  desenvolver paralisia cerebral

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Material e Método

• Estudo caso-controle
• A população pacientes com história de
  internação nos hospitais de Washington,
  identificados através de pesquisa em relatórios
  de todas as internações ocorridas durante 1987 a
  1999.
• Caso crianças de menos de 6 anos, identificada
  durante uma internação com o código de PC do CID
  9 (343.0 343.9) 688 crianças

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Material e Método

• Controle escolhidos na mesma população crianças
  que não tinham o CID 9 de PC, escolhidos de forma
  randomizada 3068 crianças ( relação 41)
• Foi avaliada a presença de infecção materna
  durante o parto através do relatório de
  internação, sendo dividida em 4 grupos
  Corioamnionite , ITU, febre materna e infecção na
  gravidez e infecção generalizada.

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Resultados

• Raça, paridade e diabetes sem alteração
  significativa entre caso e controle.Maior
  prevalência nos RN com PC em relação aos
  controles
• Idade materna lt 18 anos (8 x 3),
• Não casada ( 32 x 22)
• IG lt 37s (38 x 6) peso lt2500g (39 x 4)
• Outros fatores baixa escolaridade materna, uso
  de álcool na gestação, sexo masculino e fumo

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Resultados

• O risco de desenvolver PC é três vezes maior na
  presença de qualquer infecção materna (OR 3,1
  (95 CI 2.3 a 4.2)
• Termo OR 1.8 (95 CI 1.1 a 2.8 )
• (neste grupo de RN, a corioamnionite ou infecção
  urinária materna foram associadas com o aumento
  de PC, no entanto, não significativo
• Prematuro OR 2.3, 95 CI 1.3 a 4.2)
• (neste grupo a corioamnionite e a infecção
  urinária materna foram associadas
  significativamente com o aumento da PC)

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Resultado
Todos caso caso controle controle OR IC 95
Todos nº nº OR IC 95
Sem infecção 600 87,2 2935 95,7 1 -
Infecção 88 12,8 133 4,3 3,1 2,3 4,2
Corioamnionite 40 6,3 34 1,2 5,8 3,7 9,1
ITU 22 3,5 24 0,8 4 2,2 7,0
Febre materna 22 3,5 50 1,7 2 1,1 3,5
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Resultado
Termo caso caso controle controle OR IC 95
Termo nº nº OR IC 95
Sem infecção 368 93,2 2563 95,8 1 -
Infecção 27 6,8 112 4,2 1,8 1,1 2,8
Corioamnionite 7 1,9 25 1 1,8 0,8 4,4
ITU 7 1,9 22 0,9 2,2 0,9 5,1
Febre materna 6 1,6 43 1,7 1,2 0,5 2,8
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Resultado
Prematuros caso caso controle controle OR IC 95
Prematuros nº nº OR IC 95
Sem infecção 189 76,5 161 86,1 1 -
Infecção 58 23,5 19 10,6 2,3 1,3-4,2
Corioamnionite 33 14,9 9 5,3 3,6 1,5-8,4
ITU 14 6,9 2 1,2 4,8 1,2-18,3
Febre materna 15 7,4 7 4,2 1,1 0,4-3
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Resultado
IG Infecção Caso () Controle () OR (95 IC)
37s não 368 (57,3) 2563 (89,9) 1
37s sim 27 (4,2) 112 (3,9) 1,8 (1,1-2,8)
lt 37s não 189 (29,4) 161 (5,6) 8,3 (6,6-10,5)
lt 37s sim 58 (9) 19 (0,7) 19,7 (12,8-30,2)
33 36s não 77 (31,1) 132 (73,3) 4,4 (3,2-5,9)
33 36s sim 9 (3,6) 12 (6,7) 4,4 (1,8-10,6)
32s não 112 (45) 29 (16,1) 24,3 (17,4-34)
32s sim 49 (19,8) 7(3,9) 49 (28,6-83,7)
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Discussão

• A infecção materna está associada a um aumento
  aproximado de 2 vezes no riso de PC.
• O efeito parece ser maior no prematuro
• Corioamnionite e ITU parecem estar relacionadas
  com aumento do risco em prematuros, mas não em
  termo
• Febre materna não está associada a PC, tanto em
  RN a termo como em RN prematuro
• Uma finalidade deste trabalho é contribuir com
  os escassos trabalhos sobre PC e crianças
  nascidas a termo.

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Discussão

• Em um estudo caso controle, Grether and Nelson
  relataram que 1 ou mais indicadores de infecção
  materna estão presente em 3 do controle e 22
  das crianças com PC (OR 9,3 , 95 CI 3,7-23) e
  37 das crianças com quadriplegia espástica.
• Estudos recentes em RNlt36s associando PC com
  corioamnionite evidenciaram um aumento de 4x no
  risco.

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Discussão

• Há vários estudos sobre a associação entre
  infecção materna e PC em pacientes prematuros.
  Vários mostram um aumento de 2 a 4 vezes no risco
  de desenvolver PC.
• Wu and Colford Meta-analise
• - prematuro RR 1,9 ( 95 CI 1,4 2,5)
• - termo RR 4,7 (95 CI 1,3 - 16,2)

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Discussão

• É complexa relação entre infecção materna e
  prematuridade (o efeito da infecção materna na PC
  parece ser maior no RN prematuro)
• Baixa idade gestacional é um conhecido fator de
  risco para PC. ( maior suscetibilidade dos
  precursores dos oligodendrócitos entre 23 e 32
  semanas)
• Lesão dos oligodendrócitos pode levar a
  deficiente mielinização resultando nos achados de
  leucomalácia periventricular ao ultra-som
• A combinação prematuridade e infecção materna
  aumenta o risco de PC em 24x
• Febre materna é um fraco determinante de
  infecção.

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Discussão

• Limitações do estudo
• - População composta apenas pelas crianças
  que já necessitaram de internação
• - Uso do CID no relatório de internação para
  definição de caso, não-caso e infecção.
• - Dificuldade na definição de corioamnionite
• - Considerar apenas a exposição à infecção
  materna durante o parto

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Discussão

• Infecção materna é um fator de risco para PC com
  um aumento de duas vezes no risco. Esse resultado
  dá suporte a hipótese de que uma resposta
  inflamatória fetal a uma infecção materna
  resultaria em lesão cerebral fetal/neonatal,
  relacionado possivelmente a aumento dos níveis de
  citocinas no líquido amniótico e sangue.
• NOTA Para melhor compreensão de Odds Ratio
  (OR), consulte Entendendo Bioestatística Básica,
  Parte 3, em www.paulomargotto.com.br