Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise

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Tuberculose pulmonaire chez une Congolaise

• jean-paul.viard_at_htd.aphp.fr

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Énoncé

• Une femme de 55 ans, récemment arrivée du Congo
  Brazzaville pour rendre visite à son fils
  installé à Paris a consulté à la permanence
  daccès aux soins de santé (PASS) en raison dune
  toux avec de faibles expectorations claires
  depuis 2 mois. On apprend quil existe un
  amaigrissement progressif depuis un an et demi
  environ (de 54 à 47,5 kg). La température est à
  37,8C, il existe de petites adénopathies
  diffuses et lauscultation pulmonaire objective
  des râles bronchiques dans le lobe supérieur
  droit. La radiographie du thorax montre des
  opacités parenchymateuses confluentes du lobe
  supérieur droit. Vous soupçonnez fortement une
  tuberculose. La patiente est hospitalisée et,
  dans les 24 heures, la présence de bacilles
  acido-alcoolo-résistants est avérée à lexamen
  direct dune expectoration.

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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ? 1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur quels arguments ?
Tuberculose 4
Amaigrissement NC
Adénopathies diffuses NC
Origine géographique NC
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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2. Comment confirmer linfection par le VIH ? 2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
Sérologie VIH  1
ELISA confirmé par Western Blot sur 2e prélèvement 1
Avec accord de la patiente 2
Possibilité de faire un test rapide NC
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui simposent ? 3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
Traitement antirétroviral à mettre en place  4
Sur la clinique  NC
- il sagit dune infection à VIH symptomatique ou la tuberculose est un événement classant sida 1
Sur le compte des lymphocytes T CD4  NC
- traitement recommandé dès que les CD4 sont inférieurs à 500/mm3 NC
- a fortiori puisque les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 (risque de maladies opportunistes) 4
Prophylaxie de la pneumocystose à instituer 4
- impératif car les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 1
- triméthoprime-sulfaméthoxazole 2
Recommandations dexperts
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? 4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ?
Personnalisation du traitement antirétroviral  profil virologique Personnalisation du traitement antirétroviral  profil virologique
ARN VIH plasmatique (charge virale) pour adapter le choix et la surveillance du traitement initial 4
Génotypage du VIH pour rechercher des résistances et adapter le traitement 2
Sérologie VHB  si infection active, choisir des antirétroviraux actifs sur les 2 virus (par exemple  tenofovir/FTC) 1
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4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? 4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ?
CD4 lt 200/mm3  risque dinfections multiples CD4 lt 200/mm3  risque dinfections multiples
- Rechercher des signes en faveur dune autre infection opportuniste évolutive 4
- fièvre persistante NC
- points dappel spécifiques (rétinite, signe neurologique, cytopénie ) NC
- si besoin  examens paracliniques (PCR CMV, hémocultures pour mycobactéries, antigène cryptocoque, TDM cérébral ) NC

Examens biologiques standard bilan  préthérapeutique  NC
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4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ? 4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer la prise en charge de cette infection par le VIH ?
Recherche des co-infections / pathologies associées Recherche des co-infections / pathologies associées
Sérologie VHB 2
- Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc totaux NC
- si infection active, bilan de gravité à planifier NC
- si marqueurs tous négatifs, envisager vaccination NC
Sérologie VHC 2
- si positive  PCR ARN VHC NC
- si PCR positive, prévoir bilan pré-thérapeutique NC
Sérologie CMV 2
- risque de réactivation si CD4 bas NC
Sérologie toxoplasmose 2
- risque de réactivation si CD4 bas NC
Sérologie syphilis 2
Examen gynécologique 2
- risque accru de cancer du col utérin (HPV) NC
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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5. Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral. 5. Discutez la planification et la co-prescription du traitement anti-tuberculeux et du traitement anti-rétroviral.
Dabord traiter la tuberculose, puis traiter linfection par le VIH après quelques semaines 4
- pour éviter un syndrome de restauration immunitaire survenant sous traitement antirétroviral 1
- traiter le VIH autant plus rapidement que les CD4 sont bas NC
- BK quadrithérapie pendant 2 mois, bithérapie pendant 4 mois NC
Interactions médicamenteuses  la coprescription dun anti-protéase  boosté  et de la rifampicine est contre-indiquée 2
- si traitement du VIH avec un inhibiteur de protéase, remplacement de la rifampicine par la rifabutine, et adaptations posologiques NC
- si traitement du VIH sans inhibiteur de protéase, possibilité de maintenir la rifampicine NC
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Induction / inhibition enzymatique
Médicament (substrat)
RITONAVIR (IP  boostés )
Cytochrome P450
Rapide 1 seul CYP
Différée plusieurs CYP
Dérivé inactif (métabolite) Élimination
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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6. Décrivez la surveillance du traitement antirétroviral. 6. Décrivez la surveillance du traitement antirétroviral.
Bilan biologique et examen clinique à M1, M3, M6 2
1) Efficacité NC
- Diminution de la charge virale 4
- baisse de 2 log10 de la charge virale à M1  NC
- lt400 copies/ml à M3 NC
- indétectable à M6 (au pire lt200 copies/ml si très élevée à J0) NC
- Remontée des lymphocytes T CD4 4
2) Tolérance
- clinique (allergie, digestif, neuropsy ) 2
- biologique rénale, hépatique, métabolique (glycémie, lipides) 2
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? 7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ?
Annonce de la séropositivité 4
- En tête à tête, par un senior, ou en tout petit comité , avec un senior NC
- Insister sur lefficacité des traitements et lespérance de vie sous traitement qui se rapproche de celle de la population générale NC
- Proposer un soutien psychologique et/ou associatif 2
Accès aux soins faire les démarches nécessaires (AS) 2
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7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? 7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ?
Education thérapeutique de la patiente 4
1) Education sur la pathologie NC
- physiopathologie simple (virus, défenses immunitaires ) NC
- risques de transmission 4
- Nécessité de protection des rapports sexuels 2
- Incitation au dépistage chez le(s) partenaire(s) 2
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7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ? 7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et comment préparez-vous avec elle la mise en place du traitement antirétroviral ?
2) Education au traitement NC
- Nécessité dun traitement à vie NC
- Nécessité dune observance parfaite 4
- Pour garantir lefficacité NC
- Pour prévenir lapparition de mutations conférant une résistance définitive à certains antirétroviraux NC
- Expliquer les modalités du traitement NC
- Privilégier si possible un traitement simple NC
- Proposer un programme déducation thérapeutique NC
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Questions

1. Vous soupçonnez une infection par le VIH. Sur
   quels arguments ?
2. Comment confirmer linfection par le VIH ?
3. Linfection par le VIH est confirmée. Le compte
   des lymphocytes T CD4 est de 181/mm3. Quelles
   sont les mesures thérapeutiques qui simposent ?
4. Quels autres examens demandez-vous pour préparer
   la prise en charge de cette infection par le VIH
   ?
5. Discutez la planification et la co-prescription
   du traitement anti-tuberculeux et du traitement
   anti-rétroviral.
6. Décrivez la surveillance du traitement
   anti-rétroviral.
7. Quelles informations donnez-vous à la patiente et
   comment préparez-vous avec elle la mise en place
   du traitement anti-rétroviral ?
8. Quelles démarches de santé publique devez-vous
   entreprendre ?

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7. Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ? 7. Quelles démarches de santé publique devez-vous entreprendre ?
Tuberculose déclaration obligatoire (ARS) 1
Tuberculose signalement au CLAT départemental 1
VIH déclaration obligatoire (ARS) 2
Événement classant SIDA (BK) déclaration obligatoire (ARS) 2