ANNALES DE PROCTOLOGIE

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ANNALES DE PROCTOLOGIE

• Approche diagnostique et thérapeutique

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I/ Anatomie descriptive
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II/ Séméiologie clinique

•  Aïe,Aïe,Aïe  50
•  Docteur, jsaigne dmes hémorroïttes 40
• Docteur, jai eun boule à min c..  18
•  ça gratte,gratte, gratte  15
•  ça chuinte  12
•  jai des boyaux dcanard  ou  jfais des
  galets 

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Examen clinique

• Position génu-pectorale
• Décubitus latéral gauche

•  Invitation  à lexamen
• Rassurer ex bref, non douloureux
•  Plus facile  pour spécialiste
• Intimité au déshabillage ( garder le haut)
• Table dexamen, lumière, gants, lubrifiant
• Inspection
• Marge anale,pli inter fessier,plis radiés
• Au repos et à la poussée
• Palpation
• Induration, écoulement (orifice,fissure)
• Aires ganglionnaires inguinales
•  Percussion 
• Toucher rectal /- vaginal
• En douceur, non traumatisant, sans forcer
• Anuscopie
• Jetable ou autoclavable
• Source de lumière froide

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III/ Pathologie hémorroïdaire

• Théories sur mécanismes physio-pathologiques
• Vasculaires / fragilité des vaisseaux
• Congestion, hémorragie, thrombose
• Mécaniques / laxité des tissus de soutien
• Prolapsus
• Génétiques
• Polygéniques
• Beaucoup dhypothèses aucunes preuves
• Facteurs déclenchant
• Etiologies nombreuses
• Troubles du transit (constipation ou diarrhée)
• Episodes de la vie génitales
• Crises péri menstruelles ou accouchement ( normal
  ou césarienne)
• Aliments (?)
• Prévalence 4 à 86 (!) selon les études

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III/ Pathologie hémorroïdaire

• FACTEURS PREDISPOSANTS
• Héréditaire
• Familiaux
• Constitutionnels
• FACTEURS DECLENCHANTS
• Troubles du transit
• Périodes de la vie génitales
• Trouble de la statique pelvienne
• Habitudes alimentaires (?)
• Mode de vie (?)
• Certains sports (?)
• Contraceptifs oraux (?)

• FACTEURS PATHOGENIQUES
• Tissulaire et musculo-ligamentaire
• Hyperlaxité
• prolapsus hémorroidaire
• Vasculaires (shunts artério-veineux) et
  neuro-végétatifs
• congestion
• hémorragie
• thrombose
• Sphinctériens (Hypertonicité)
• prolapsus-hémorragie

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III/ Pathologie hémorroïdaire

• Atteinte du réseau externe
• Thrombose hémorroïdaire externe ( tuméfaction
  douloureuse, installation rapide et brutale,
  taille variable, /- sang)
• Forme oedémateuse pure trt local ou
  général par anti-inflammatoires antalgiques
  puissants
• Forme  thrombotique  pure
• Cratérisée ou non geste
   chirurgical  par incision ou excision du
  matériel nécrotique
• Forme mixte
• Atteinte du réseau interne
•  Crise hémorroïdaire  ( douleur /- sang /-
  prurit /- tuméfaction, évolution chronique et
  capricieuse)
• 4 stades
• Hémorroïdes non prolabées, congestion
  hémorroïdaire interne
• Hémorroïdes se prolabant à leffort, rétraction
  spontanée
• Hémorroïdes se prolabant à leffort, rétraction
  digitale
• Hémorroïdes prolabées au repos et en permanence
• Thrombose hémorroïdaire interne ( douleur intense
  /- sang /- prolapsus de le thrombose)
• Traitement médical par antalgiques et
  anti-inflammatoires parfois incision des thrombus
• Séquelles marisques

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III/ Pathologie hémorroïdaire

• Traitement
• Médical
• Régulariser le transit, éviter alcool,épices,café.
  
• Topiques locaux en crème et suppositoires
• Anti-inflammatoires
• Techniques instrumentales
• Sclérose injection multi-point de quinine urée
  (Kinuréa)
• Ligature élastique (1 à 2 élastiques par séance)
• Cryothérapie à lazote liquide
• Photo coagulation infra-rouge
• Chirurgical
• Anopexie selon la technique de LONGO
• Hémorroidectomie pédiculaire

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(No Transcript)
10
OUF Ahhhhhhh
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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IV/ FISSURE ANALE

• Clinique
• Douleur intense, // défécation, se poursuivant
  quelques heures après parfois un intervalle libre
  
• Hantise de la selle, constipation réflexe
• Gène anale, prurit, rectorragie en cas de forme
  chronique
• Ulcération en raquette /- profonde visible en
  déplissant les plis, parfois masquée par une
  marisque
• Marisque sentinelle, mise à nu du sphincter
• Topographie Postérieure 70, antérieure 15,
  bipolaire 9, latérale 4.5
• Méfiance en cas de fissure latérale ( cancer,
  syphilis, herpes, Crohn)
• Mécanismes
• Facteur anatomique triangle de Minor
• Facteur vasculaire hypovascularisation
• Facteur sphinctérien Inadaptation à la pression
• Facteur cutané parakératose (perte délasticité)
• Facteur mécanique effort de poussée

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IV/ FISSURE ANALE

•  il faut des mois ou des années pour réaliser
  les conditions dapparition dune fissure anale
  et moins dune seconde pour la créer 
• J. ARNOUS

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IV/ FISSURE ANALE

• Traitement
• Médical
• Antalgiques, AINS
• Laxatifs
• Topiques locaux ( efficacité ?) éviter les
  suppositoires
• Calcium bloqueurs, dérivés nitrés ( Lénitral)
• Céphalées 30, HoTA, récidive à larrêt
• Anesthésie sphinctérienne et injection sous
  fissuraire de produit sclérosant
• Avenir Toxine botulinique (?)
• Chirurgical
• Fissurectomie /- anoplastie
• Sphinctérotomie latérale interne
• Traitement de référence de la fissure anale
  chronique

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(No Transcript)
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V/ ABCES ET FISTULES

• Mécanisme
• Infection des glandes dHermann et Desfossés
  (ligne pectinée), formation dun abcès de
  lespace inter sphinctérien
• Evacuation spontanée ou non ( abcès),
  fistulisation selon trajet /- complexes
• Orifice interne primaire/ trajet / orifice
  secondaire externe

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(No Transcript)
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VI/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE

• SYPHILIS
• Chancre anal ,ulcération latérale, rosée,indurée,
  peu douloureuse
• Adénopathie inguinale unilatérale indolore
• Diagnostic direct ou indirect par sérologie
• Pénicilline G 2.4 M ou Ceftriaxone 1g IM 10 j
• PAPILLOMATOSE ( HPV)
• MST ou contamination non sexuelle (objets ou
  linge souillés)
• Chercher une atteinte endo-canalaire (MST)
• Tuméfaction indolore en  crête de coq  ou plus
  floride réalisant la condylomatose géante de
  BÜSCHKE-LOWENSTEIN
• Traitement locaux
• Podophylline (CONDYLINE) FU (EFUDIX), Imiquimod
  (ALDARA)
• Effets secondaires non négligeables, difficultés
  dapplication
• Traitement chirurgical par électrocoagulation
• Probléme Récidive

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VI/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE

• GONOCOCCIE, CHLAMYDIOSE
• Atteinte plus haute à type de rectite (ténesme,
  épreinte, pus)
• Ceftriaxone 1 g IM ou Cefixime 400 mg 2
• Azithromycine 250 mg 2/j pdt 7 jours
• Ou
• Doxycycline 100 mg 2/j pdt 7 jours
• HERPES
• Lésions vésiculeuses volontiers périnéales,
  souvent abrasées,  cuisantes 
• Aciclovir 400 mg3/j ou valaciclovir 500 mg 2/j
  pdt 7 à 10 jours
• OXYUROSE
• Flubendazole 100 mg idem à J 15
• Pyrantel 10 mg/kg prise unique, idem 3 semaines
  (femme enceinte)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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VII/ SPECIFICITE CHEZ LENFANT

• Pas de modification des conditions de lexamen
  clinique
• Toujours accompagné dun des parents, jamais
  seul
• Fissure anale
• Contexte de constipation ( douleur, rectorragie,
  marisque sentinelle), volontiers plus
  superficielle, généralement sans contracture
  sphinctérienne
• Lutter contre la constipation qui est aggravée
  par la douleur (cercle vicieux), soins locaux
  (bains de siége, séchage minutieux, topiques
  locaux, rassurer les parents
•  Hémorroïdes 
• Maturité du réseau hémorroïdaire vers 10 ans
• Dilatations veineuses marginales après leffort,
  aspect bleuet au pourtour de lanus, ne saignent
  pas, ne thromboses pas
• Expliquer et rassurer les parents

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VII/ SPECIFICITE CHEZ LENFANT

• Prolapsus rectal
• Enfant de 1 à 5 ans, prolapsus muqueux ,favorisé
  par un effort de poussée (rectum rectiligne) en
  période de diarrhée ou constipation
• Plus fréquent chez prématuré, en cas de retard
  mental, de maladie dEHLERS-DANLOS et de
  mucoviscidose (test de la sueur)
• Bourrelet circulaire, centré par la lumière
  rectale, rouge vif, avec des plis circulaires
• Réduction spontanée ou par pression douce,
  disparition complète
• Evolution favorable dans le temps avec
  disparition des épisodes
• Lutte contre la constipation, limiter la poussée
  (suppositoires)
• Vitamine B 1 50 mg im, 3 fois par semaine
• Injection sclérosante de quinine urée
• Traiter linsuffisance pancréatique exocrine en
  cas de mucoviscidose
• Condylomes
• Contact familial, auto-contamination (verrues
  palmo-plantaires), abus sexuel
• Atteinte péri-anale, exceptionnellement
  endo-canalaire
• Solution de podophylline, Condyline
• Suivi ultérieur surtout pour les filles (ex
  gynéco)

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VII/ SPECIFICITE CHEZ LENFANT

• Abcès et fistules
• Pathologie rare devant faire évoquer un Crohn, un
  déficit immunitaire
• Séméiologie identique / adulte

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VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
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VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
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VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES

• Proctalgie fugace
• TR, gaz, chaud, froid, salbutamol, DN, Ca -
• Syndrome du canal dALCOCK
• Infiltration corticoïde retard
• Chirurgie décompressive
• Algies ano-rectales essentielles

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VIII/ PATHOLOGIES DIVERSES
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IX/ SPECIFICITE DE LA FEMME ENCEINTE

• Pathologie hémorroïdaire fréquente (grossesse et
  post-partum) 30
• Contraintes mécaniques liés au fœtus ( hyper
  pression vasculaire)
• Imprégnation hormonale, constipation fréquente
  avec dyschésie 50
• Effort dexpulsion ( THE oedémateuse )
• Voie basse 20 VS 4 césarienne
• Variable dune grossesse à lautre
• Médicaments utilisables
• Paracétamol, veinotoniques (Diosmine), cortisone
  locale et générale
• Dextropropoxyphéne, morphine pendant la
  grossesse
• Laxatifs osmotiques, huileux
• Incision sous couvert de Xylocaine non
  adrénalinée
• Evolution fréquente vers les marisques
• Fissure anale
• 10 , post partum, antérieure , sans
  hypertonie sphinctérienne
• Même restrictions thérapeutiques
• Chirurgie rare car absence dhypertonie
  sphinctérienne

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X/ SPECIFICITE DE LA MALADIE DE CROHN

• Atteinte fréquente ( 50 ) inaugurale dans 20-25
  
• Fissure atypique, latérale, atone, peu
  douloureuse si non infectée, rapidement
  délabrante, /- infectée, parfois très
  destructrice (aspect en pommeau darrosoir)
• Fistule ( souvent associée à la FA) volontiers
  complexe
• Bilan endoscopique et radiologique complet de la
  maladie (IRM pelvienne / Echo-endoscopie)
• Examen clinique sous anesthésie

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Maladie de CROHN

• Traitement
• ARRET DU TABAC
• Soins locaux (bains de siége, pansements secs)
• Traitement de la maladie (5 ASA, corticoïdes)
• 5 ASA peu efficaces (rôle préventif du CCR / pan
  colite)
• Effets secondaires non négligeables ( infections,
  osseux,) des corticoïdes
• Antibiotiques (Métronidazole, ciprofloxacine) gt3
  mois
• Neuropathies, tendinopathies, taux de récidive gt
  50
• Immunosuppresseurs (Azathioprine, Méthotrexate)
• Problèmes de tolérance (réactions
  immuno-allergiques) de lAZT
• Problèmes dadministration du MTX (forme
  injectable efficace)
• Problèmes de durée de traitement (4 ans mini
  /AZT, ? Pour le MTX)
• Problèmes de gestion des grossesses
• Anticorps anti-TNF (souvent associé aux IS) 1999
• Infliximab (REMICADE) AMM
• Adalimumab (HUMIRA)
• Certolizumab (CIMZIA)
• Initialement pour les maladies réfractaires (Jo,
  S2, S6 ) puis en entretien (toutes les 8
  semaines)
• Problème du coût et du long terme (risque
  infectieux, lymphome ?)

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Maladie de CROHN

• Traitement
• Chirurgie des fissures, fistulotomie pour les
  fistules simples et basses, drainage et mise en
  place de sétons ( pas de traction lente) ,
  parfois iléostomie ou colostomie
• Chirurgie la plus économe possible
• Colle biologique (mélange fibrinogène et
  thrombine) après drainage par sétons (
   chirurgie de réparation ). Résultats à long
  terme ?
• Maladie de Crohn et grossesse
• Taux de fertilité, davortements spontanés et
  malformations inchangés
• Augmentation du risque de prématurité et
  dhypotrophie fœtale
• Idéal planifier les grossesses en phase de
  rémission (gt 3 mois)
• Paradoxe activité inflammatoire diminue au cours
  de la grossesse
• Arrêt du tabac (?)
• Thérapeutique
• Métronidazole, corticoides, 5 ASA (lt 2 gr)
• Azathioprine (?) , Infliximab (?) mesure du
  risque/bénéfice, hors AMM (responsabilité)

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(No Transcript)
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XI/ ADRESSE UTILE

• PROKTOS.COM

41

• BON APPETIT !!!!