CANCERS DU FOIE

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CANCERS DU FOIE
2
CANCERS DU FOIE
Définition

• Ensemble des proliférations malignes se
• développant
• Soit au dépend dun des constituants
  histologiques normaux du foie( hépatocytes, C
  biliaire,vaisseaux.)
• Cancers primitifs
• Soit à partir dun cancer à distance
  (extrahépatiques)
• Cancers secondaires

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Origine tissulaire du cancer primitif du foie
Structures hépatocytaires
Artère porte
Hépatocytes
Veine porte
Carcinome hépatocellulaire hépatocarcinome
Canal biliaire
Structures biliaires
Sinusoïdes
cholangiocarcinome
VCL
Structures vasculaires
Histologie normale
hémangiosarcome
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Origine tissulaire du cancer secondaire du foie
Poumons, seins
Autres endocriniens
Tube digestif Colon, pancréas,estomac
Gynécologique ovaires
5
(No Transcript)
6
CANCERS PRIMITIFS DU FOIE

• CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
• AUTRES - CHOLANGIOCARCINOME
• - ANGIOSARCOME

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CARCINOME HEPATOCELLULAIREHEPATOCARCINOME
8
ETIOPATHOGENIE
9
Carcinogénèse générale
Facteurs étiologiques
Exogènes
Endogènes
Génétiques (mutations)
Alimentaires Toxiques Infectieux
cancer
Tissu normal
Etat Précancéreux
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Carcinogénèse du CHC
Facteurs étiologiques
Exogènes
Endogènes
Génétiques (mutations)
Alimentaires Toxiques Infectieux
VHB
AFLATOXINE
CHC
foie normal
Stéroïdes anabolisants Androgènes CO
Adénome
Cirrhose
VHB,VHC Hémochromatose alcool
11
(No Transcript)
12
REPLICATION DU VHB
13
Hépatocarcinogénèse du VHB
14
Carcinogenèse chimique chez lhomme
15
ANATOMO-PATHOLOGIE
16
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Macroscopie
Multinodulaire 1 ou 2 masses principales
nodules satellites
Nodules polychromes (verts, blancs ou rouges)
Friables
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Microscopie
CHC moyennement différencié
Architecture
1
Bien différencié ? trabéculaire Modérément
différencié? cordons, alvéoles Peu différencié ?
nappes
Cellules
2
Polygonales, éosinophiles pouvant contenir bile,
glycogène, lipides
marqueurs tissulaires
4
3
Stroma
Alpha foeto protéine (positive dans 50 des cas
environ)
très vasculaire
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Extension tumorale
Contiguïté Vasculaire Lymphatique
Voies de dissémination
Extension intrahépatique
Extension régionale

• Métastases hépatiques
• Compression et envahissement
• des structures vasculaires et biliaires

• Thombose porte.
• Adénopathies régionales
• Hile, coelimésentériques

Extension à distance

1. Poumons
2. Adénopathies

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MANIFESTATIONS CLINIQUES
20
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Deux grandes situations
CHC sur foie de cirrhose
CHC sur foie sain
(Cirrhose connue ou non)
21
CHC sur foie de cirrhose
Stade précoce
1

• Diagnostic petit CHC est un objectif PEC
  cirrhotique.
• Ceci possible ? dépistage systématique.
• signes cliniques de lhépatopathie sont au 1ér
  plan

Echo hépatique aFP / 6 mois
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CHC sur foie de cirrhose
Stades tardifs
2

• Modification du tableau clinique
• 1-Altération état général (
  amaigrissement)
• 2-Fièvre inexpliquée
• 3-Augmentation du volume du foie
• 4-Douleurs hypochondre droit
• 5-Ascite hémorragique ou chyleuse
• - Pas de traitement curatif .

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CHC sur foie de cirrhose
Autre situation
3

• Parfois la cirrhose nest pas connue.
• Le CHC révèle la maladie hépatique
• Tableau clinique associe
• - Signes dhépatopathie chronique
• - Foie tumoral
• Diagnostic souvent tardif

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CHC sur foie sain
5 Tableaux cliniques

• F. tumorale fréquente
• F. fébrile tableau dabcès hépatique (nécrose
  tumorale)
• F. douloureuse douleurs intenses hypochondre
  droit
• F. ictérique ictère franc domine le tableau
  clinique
• F. asymptomatique découverte fortuite, Tumeur
  petite taille

• Visible
• Palpable
• Evolutive

hépatomégalie tumorale
Hémorragie sous capsulaire ? rupture?
hémopéritoine? décès
Tumeur infiltrant tout le foie OU
envahissement /compression VBP
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Dans toutes Ces situations
1- Anamnèse minutieuse

• Maladie hépatique ancienneté et étiologie
• Facteurs de risque de CHC VHB/
  aflatoxine/Autres
• Autres tares Cardiovasculaire / Respiratoire /
  Métabolique
• Signes dappel Autres localisations.

2- Examen clinique
complet

• Evaluation état général IMC, pâleur, T, TA
• Evaluation hépatopathie Complications (EH,
  ascite, Hgie)
• Rechercher localisations secondaires PP, ADP

3- Examens complémentaires bilan plus précis
État fonction hépatique, confirme CHC et son
extension
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie

• Exploration fonctionnelle hépatique
• - Fonction hépatique ? IHCaire ( Cirrhose /
  Tumeur étendue )
• 
  ? conservée ( Petit CHC sur foie sain
  )
• - Syndrome de cholestase ? PA et GGT
• Marqueurs tumoraux Alphafoetoprotéine(aFP)
  
• - Protéine fœtale, état de trace chez
  ladulte, élevée au cours CHC
• - Remarque Normale Petit CHC.
  Augmentée Hépatite aigue, Grossesse
• Syndrome paranéoplasique Polyglobulie,
  hypercalcémie, hypoglycémie

Seuil significatif gt 500ng/ml
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Imagerie ? 3 Examens
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
TOMODENSITOMETRIE ABDOMINALE (SCANNER)
IRM ABDOMINALE
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IMAGERIE
Echo abdominale
simple, non invasif, peu coûteux, répétitif ?
1ére intension dans le dépistage
Renseigne sur la tumeur
A

• Taille Petite(lt2cm), Grande(gt5cm)
• Echogénécité Hypoéchogène
• Siége Variable
• Nombre Unique / multiple (ngt3)

Foie non tumoral
Nodule hépatique
Renseigne sur son extension
B

• Compression ou envahissement des
• structures de voisinage(Vx, biliaires)
• ? thrombose porte très évocatrice
• Adénopathies profondes

Autres renseignements
C
Anomalies observées dans la cirrhose
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ECHOGRAPHIE HEPATIQUE
Autre intérêt? biopsie échoguidée
La biopsie nest pas systématique
Laiguille à biopsie
La tumeur
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TDM hépatique
Plus coûteux, injection produit contraste ?
2éme intention
Conditions dexamen rigoureuses
matériel adéquat scanner multibarrette
1ér temps avant injection du produit de
contraste (iodé) 2éme temps après injection
IV du produit de contraste
- Coupes précoces ( temps artériel)
- Coupes tardives
(temps portal)
Principes radiologiques
La vascularisation hépatique est portale
foie ? Prise
du contraste au stade tardif La vascularisation
du CHC est artérielle
CHC ? prise du contraste est
précoce
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TDM hépatiqueCHC multiple sur foie de cirrhose
Après injection du produit de contraste
Temps précoce (artériel )
Temps tardif (portal )
CHC ? 100
Une prise du PDC précoce avec nettoyage rapide
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IRM hépatique
Trés coûteux, nest pas toujours disponible,
très sensible ? 3éme intention
PDC gadolinium
Conditions dexamen rigoureuses
Avant injection du PDC
Après injection du PDC
Tumeur Hyposignal en T1
Tumeur Hypersignal en T2
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Forme anatomo-clinique particulière
Carcinome fibrolamellaire

• Forme rare
• Adulte jeune (lt50ans)
• aFP normale
• Histologie
• Tissus tumoral fibreux
• Tissus non tumoral est normal
• Évolution lente ? pronostic bon

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DIAGNOSTIC
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Prise en charge générale du CHC
3 étapes
1
Diagnostic précis
Positif
Différentiel
2
Bilan préthérapeutique
Extension tumorale
État du malade
Foie non tumoral
3
Curatif
Traitement
Palliatif
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Comment poser le diagnostic dun CHC ?
Cas faciles
1
Cirrhose nodule hépatique (critères
morphologiques) aFPgt500ng/ml
CHC100
La preuve histologique nest pas nécessaire
Cas difficiles
2
cirrhose(-) / nodule atypique à limagerie / aFP
Nle
La preuve histologique est nécessaire
Biopsie hépatique échoguidée
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Il faudra éliminer ce qui nest CHC
Surtout dans les cas difficiles

1. Ce qui nest pas lésions tumorales

• Pseudotumeurs
• Lésions kystiques

1. Ce qui nest pas tumeur maligne

Tumeurs bénignes
Angiome, adénome, hyperplasie nodulaire focale

1. Ce qui nest pas tumeurs malignes primitives

Métastases Cancers secondaires
Digestifs, gynécologiques, etc.

1. Ce qui nest pas hépatocarcinome

Autres cancers primitives
Cholangiocarcinome, hémangiosarcome
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TRAITEMENT
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Buts du traitement
3 buts

• Traitement radical de la tumeur
• ? Améliorer la survie
• Traitement de lhépatopathie à lorigine de la
  tumeur
• ? Prévenir la récidive tumorale
• Traitement des symptômes
• ? Améliorer la qualité de vie du
  malade

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BILAN PRETHERAPEUTIQUE
Clinique, biologique et morphologique
1
La tumeur
Nombre, taille, siége, extension locorégionale
et générale
2
Etat du foie non tumoral
Score de Child en cas de cirrhose
3
Etat du malade
Opérabilité âge, fonction respiratoire et
cardiaque
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ARMES THERAPEUTIQUES
2 moyens de principes différents
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PALLIATIF
Principe
Guérir le malade et améliorer sa survie
Améliorer la qualité de vie Sans augmenter la
survie
1-Transplantation hépatique 2-Exérèse
chirurgicale
1-Alcoolisationacétisation 2-Radiofréquence
3-Chimio-embolisation
Remarque
La radiothérapie et la chimiothérapie systémique
nont pas de place dans le traitement du CHC
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Traitement palliatif
Alcoolisation
-Principe
Injection intratumorale dalcool absolu sous
échographie ? nécrose de coagulation
-Indication petit CHC 3cm
- contre-indications
Troubles hémostase, CHC sous capsulaire
-Complications
Abcès, fièvre, Hgie.
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Traitement palliatif
Radiofréquence
Destruction tumorale par un effet thermique
44
Traitement palliatif
CHIMIOEMBOLISATION
Artère hépatique
Cathéter
tumeur
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Traitement curatif
Résection chirurgicale
Geste chirurgical
RESECTION CARCINOLOGIQUE DE LA
TUMEUR Hépatectomie droite ou gauche
Inconvénients
On laisse en place le foie malade ? risque de
récidive Risque dinsuffisance hépatocellulaire
en post-opératoire
Indiquée
CHC sur foie sain , CHC sur cirrhose Child A en
attente dune TH
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Traitement curatif
Transplantation hépatique
Constitue le meilleur traitement du CHC sur
cirrhose
lt10 de récidive à 3 ans
Indications bien précises
1 nodule lt5 cm ou moins de 3 nodules lt3cm sur
cirrhose Child A
Technique chirurgicale
TH à donneur cadavérique mieux que le donneur
vivant
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INDICATIONS DU TRAITEMENT
Bilan préthérapeutique
PETIT CHC
CHC ETENDU

• T gt5cm ou
• Ngt3 et Tgt3cm
• thrombose porte
• Métastases oui

• T 5cm
• N 3 et T 3cm
• Veine porte libre
• Métastases non

Palliatif
curatif

• Chimio-embolisation
• Radiofréquence
• Alcoolisation

TRASPLANTATION HEPATIQUE Ou RESECTION
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PREVENTION
PREVENTION PRIMAIRE
1
Lutter contre les facteurs cancérigènes Vaccinatio
n contre VHB
Exemple
Taiwan vaccination VHB 1984
incidence du CHC 0.7 / 105 81-86 0.36 / 105
90-94
Prévalence Ag HBS 10,7 à 1,5 1984 à 1989
PREVENTION SECONDAIRE
2
Dépistage et traitement des malades infectés VHC
ou VHB ? État précancéreux Cirrhose
49
AUTRES TUMEURS PRIMITIVES DU FOIE
1- Cholangiocarcinome 2- Tumeurs malignes
vasculaires
50
AUTRES TUMEURS PRIMITIVES DU FOIE
CHOLANGIOCARCINOME
1

• Tissus dorigine Revêtement des canaux
  biliaires
• 
  intra-hépatiques? Cholangiocytes
• Fréquence 10 des cancers primitifs du foie
• État précancéreux Cholangite sclérosante
  primitive
• Maladie de
  Caroli
• aFP normale
• Traitement curatif Chirurgie seule (stade
  précoce)
• Pronostic Mauvais

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CHOLANGIOCARCINOME
Microscopie
Macroscopie
Adénocarcinome dagencement tubulaire et
papillaire Diagnostic différentiel difficile avec
Un adénocarcinome métastatique
Nodule de taille variable, blanchâtre,
coalescent à proximité dune branche porte
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AUTRES TUMEURS PRIMITIVES DU FOIE
2
Angiosarcome
Hémangio-endothéliome épithéloide
3

• Tissus dorigine cellules endothéliale
• Fréquence rare
• Age Adulte jeune
• Pronostic Mauvais , métastases extrahépatiques
  

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HEMANGIOENDOTHELIOME EPITHELIOIDE
CD34
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TUMEURS SECONDAIRES DU FOIE
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Cancers secondaires
DEFINITION
Localisation hépatique de tumeur maligne
primitive extra-hépatique.
Origine des métastases
Tumeurs primitives essentiellement du tractus
digestif (estomac, vésicule, pancréas, côlon ),
sein, appareil génito-urinaire.
56
Cancers secondaires
Anatomo-pathologie
Macroscopie
Presque toujours lésions multinodulaires ou
infiltration diffuse plus rarement solitaire et
massive nécrose centrale souvent caractéristique
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Cancers secondaires
Anatomo-pathologie
Microscopie
Reproduit en règle générale lhistologie de la
tumeur initiale exemple adénocarcinome
lieberkühnien colique
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Manifestations cliniques
Circonstances de découverte
Tumeur primitive est connue
1

• Les métastases hépatiques sont découverts soit
  dans le cadre
• Du bilan dextension ? Métastases synchrones.
• De surveillance dun cancer réséqué? Métastases
  métachrones

souvent asympatomatiques, découverte
échographique
Tumeur primitive nest connue
2
Les métastases hépatiques révèle la
maladie souvent symptomatique Douleurs,
Amaigrissement, HPM tumorale.
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Examens complémentaires
Biologie
Syndrome de cholestase anictérique PA, GGT
Morphologie écho,TDM
Une ou plusieurs tumeurs intra-hépatiques la
partie centrale de la tumeur peut être nécrosée
(image en cocarde)
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Traitement
Métastase hépatique nest plus synonyme d1
tumeur non curable
Traitement curatif possible
Repose sur le traitement dabord de la tumeur
primitive puis des métastases hépatiques souvent
en deux temps associé souvent un traitement
adjuvant ou néoadjuvant
Traitement souvent palliatif
Traitement symptomatique