DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE

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DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS
VENTILATION MECANIQUE

• E.HUGON
• DESC Réanimation médicale
• Grenoble février 2011

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DEFINITION

• Infections pulmonaires survenant plus de 48 h
  après le début dune ventilation mécanique
  (invasive ou non invasive)

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GENERALITES

• 1ere cause dinfections nosocomiales en
  réanimation
• 8 à 28 des patients ventilés
• Mortalité allant de 24 à 50
• Durée de ventilation prolongée de 10,3j et durée
  de séjour en USIC de 12,2j
• Defining, treating and preventing hospital
  acquired pneumonia European perspective. Torres.
  Intensive Care Med (2009) 35929

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DIAGNOSTIC
Diagnostic clinique
Diagnostic microbiologique -confirmation du
diagnostic -adapter lATBie
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DIAGNOSTIC CLINIQUE

• Critères de Johanson (1972)
• Apparition dun nouvel infiltrat à la RP
• Associé à 2 critères / 3
• Fièvre
• Hyperleucocytose gt12000 ou leucopénie lt 4000
• Sécrétions purulentes

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DIAGNOSTIC CLINIQUE

• Score de Pugin (en 1991) doit être gt6

Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by
bacteriologic analysis of bronchoscopic and
nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage
fluid. Am Rev Respir Dis. 1991 May143(5 Pt
1)1121-9
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DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

• Prélèvements débutées avant toute ATBie ou
  changement dATBie
• Avec cultures quantitatives
• gtobj différencier colonisation
  trachéobronchique et infection pulmonaire
• Associées à
• Hémocultures
• Liquide pleural si épanchement associé
• !!! Autres sites infectieux à rechercher

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DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

• Stratégie non invasive
• laspiration trachéale
• Examen direct
• Cultures gt 106 CFU/ml
• Stratégie invasive
• avec prélèvements distaux /- sous contrôle
  fibroscopique
• Mini LBA (ED et cultures)gt103cfu/ml
• Brosse télescopique protégée (cultures)gt103cfu/m
  l
• LBA (ED et cultures) gt104 cfu/ml

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DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
Stratégie non invasive
Stratégie invasive
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DIAGNOSTIC
Stratégie non invasive
-facilement réalisable -reproductible -peu invasif
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DIAGNOSTIC
Stratégie invasive
-expérience du service -rigueur et
faisabilité -iatrogénie
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QUELLE STRATEGIE ?

• Différentes études de comparaison

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• Invasive and Noninvasive Strategies for
  Management of Suspected Ventilator-Associated
  Pneumonia. Fagon and Co. 2000. Ann Intern Med.
  2000132621-630.

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• Invasive and Noninvasive Strategies for
  Management of Suspected Ventilator-Associated
  Pneumonia. Fagon and Co.2000

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A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for
Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian
Critical Care Trials Group. n engl j med 35525
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A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for
Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian
Critical Care Trials Group. n engl j med 35525
17
Noninvasive Versus Invasive Microbial
Investigation in Ventilator-associated Pneumonia.
Ruiz. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp
119125, 2000
Non invasif
invasif
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DIAGNOSTIC
Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med. 2005 171388-416 . SFAR.SPLF. JL
Trouillet
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
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DIAGNOSTIC

• Indication de fibroscopie avec LBA
• Chez les immunodéprimés
• Si absence de sécrétions
• La fibroscopie bronchique en réanimation. CH
  Marquette1, P Ramon1, F Saulnier2

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LES MARQUEURS BIOLOGIQUES

• La Procalcitonine

Sequential measurements of procalcitonin levels
in diagnosing ventilator-associated Pneumonia. P.
RamirezEur Respir J 2008 31 356362
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Sequential measurements of procalcitonin levels
in diagnosing ventilator-associated Pneumonia. P.
RamirezEur Respir J 2008 31 356362
26
Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of
Ventilator-associated Pneumonia . Luyt and all.
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 4853, 2005
gt Valeur pronostic de la procalcitonine
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MARQUEURS BIOLOGIQUES

• Nouveaux marqueurs
• S-TREM1
• TNFa
• IL1b

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MARQUEURS BIOLOGIQUES
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• Récepteur s-TREM 1
• Récepteur appartenant à la super famille des
  immunoglobulines (TREM 1)
• Sur les phagocytes lorsquils sont en contact
  avec une infection bactérienne ou fongique
• Spécifique dune infection et pas de
  linflammation

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• Dosé dans un mini LBA
• Valeur gt5pg/ml
• Sensibilité de 98
• Spécificité de 90

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(No Transcript)
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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LES BACTERIES

• PAVM précoces ou pas de FdR de BMR
• Germes streptocoque, staph aureus meti S, HI,
  moraxella, Enterobactéries S, anaérobies
• PAVM tardives ou FdR de BMR
• Germes Entérobactéries du groupe 3, BLSE,
  pseudomonas, acinetobacter, SARM

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CONCLUSION

• Présomption clinique
• Confirmée par des prélèvements bactériologiques
  invasifs ou pas
• selon les protocoles du service
• La stratégie invasive diminuerait lutilisation
  des ATB
• Nouveaux marqueurs solubles
• Toujours rechercher dautres foyers infectieux