Chorioamnionitis, respiratory distress syndome and bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants

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• Chorioamnionitis, respiratory distress syndome
  and bronchopulmonary dysplasia in extremely low
  birth weight infants
• Hyun Ju Lee, Ee-Kyung Kim, Han-Suk Kim, Chang Won
  Choi, Beyong II Kim, and Jung-Hwan Choi
• Journal of Perinatology 2011 31 166170

Apresentação Wilson Sandoval Junior e Thayse S.
F. Sandoval Coordenação Paulo R.
Margotto www.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de março de 2011
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Introdução

• Corioamnionite está claramente associada à
  prematuridade e aumento da incidência de
  prematuros com menor idade gestacional
• O nascimento pré-termo frequentemente é
  precedido pela corioamnionite que resulta na
  exposição do pulmão fetal tanto ao aceleramento
  da maturação pulmonar como no desenvolvimento
  negativo desse pulmão
• A diminuição da função do surfactante com a
  resposta inflamatória fetal reflete em mais
  inflamação pulmonar após nascimento

3
Introdução

• A corioamnionite histológica (CH) resulta na
  prematuridade e esta possui associação com a
  Síndrome do desconforto respiratório (SDR).
• A consequente necessidade de reanimação com maior
  concentração de oxigênio ou ventilação com
  pressão positiva em recém-nascidos com SDR
  continua a causar danos a esses pulmões
• Doença da membrana hialina

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Objetivo

• Avaliar se a CH na presença de SDR aumenta
  efeitos pulmonares adversos em prematuros com
  extremo baixo peso (EBP)

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Metodologia

• Estudo retrospectivo a partir do prontuário
  médico
• Critérios de inclusão
• Todas as crianças (peso ao nascer lt1.000g), que
  nasceram e foram internadas na Unidade de Terapia
  Intensiva Neonatal no Seoul National University
  Childrens Hospital e Seoul National University
  Bundang (República da Coréia) entre junho de 2005
  e junho de 2009

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Metodologia

• Diagnóstico de SDR
• Presença de desconforto respiratório, aumento
  da necessidade de oxigênio (FiO2 0,4) e
  radiografia de tórax evidenciando ausência de
  outras patologias respiratórias.
• Surfactante exógeno endotraqueal foi
  administrada a RN ventilados mecanicamente com
  SDR se os seguintes critérios foram satisfeitos
  pressão média das vias aéreas x FiO2 2,5 em
  prematuros de extremo baixo peso. A segunda dose
  foi dada quando os critérios foram cumpridos
  ainda 6 a 8h após a primeira dose.

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Metodologia

• Diagnóstico de displasia broncopulmonar(DBP)
• Necessidade de oxigênio suplementar aos 28 dias
  de vida. A gravidade da DBP foi determinada em 36
  semanas de idade pós-concepcional da seguinte
  forma(1) Respirando ar ambiente - DBP leve.
• (2) Necessidade de oxigênio suplementar (menos
  de 30) - DBP moderada
• (3) Necessidade de oxigênio suplementar 30
  e/ou pressão positiva contínua nas vias aéreas ou
  ventilador DBP grave.
• segundo Jobe e Bancalari, 2001

8
Metodologia

• Corioamnionite
• Definida por CH ou vasculite do cordão umbilical
  de grau 2 ou maior, de acordo com o sistema de
  classificação sugerido por Salafia et al.
• Funisite foi considerado o mais grave grau de
  exposição a uma inflamação-infecção intra-útero,
  representando o envolvimento fetal(F)

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Metodologia

• Foram classificados quatro subgrupos segundo a
  presença ou ausência de CH e SDR em prematuros
  para identificar se atuam sinergicamente para
  induzir a lesão pulmonar
• CH SDR
• CH - SDR
• CH SDR -
• CH - SDR
• Análise de dados SPSS 12.0
• Test-t, análise de variância (dados contínuos)
• (para análise post hoc na comparação de
  múltiplos grupos Bonferoni)
• Quiquadrado e Teste de Fischer para variáveis
  categóricas
• Regressão logística multivariada para os fatores
  de risco para DBP idade gestacional, sexo,
  pré-eclâmpsia,use de corticosteróide pré-natal,
  CH, funisite, SDR, e CH SDR entraram no modelo
• P lt 0,05 foram considerados significantes

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Resultado

• Amostra 238 prematuros EBP
• Incluídos 184 sendo que 88 (161) desenvolveram
  DBP
• Excluídos Três recém-nascidos com malformações
  congênitas maiores (anomalias cromossômicas,
  malformações cardíacas e hipoplasia pulmonar).
  Três crianças devido à insuficiência de dados
  sobre a placenta 48 bebês morreram antes de 28
  dias de vida ou 36 semanas de idade gestacional
  pós-concepção
• Média de idade gestacional 27-2semanas
• Média de peso ao nascer 791-141g

11
Resultado
12
Características clinica e demográfica dos 3 grupos
Interpretação
13
Resultado

• Não houve diferença significativa na idade
  gestacional, peso ao nascimento, sexo e uso de
  esteróides pré-natais entre os grupos
• O grupo CH SDR era mais provável repetir
  surfactante após a primeira dose de surfactante,
  comparado com o grupo CH SDR (p lt 0,05)
• A incidência de DBP moderada ou grave foi maior
  no grupo CH SDR do que os demais (p lt 0,05)
• O grupo CH SDR mostrou uma duração
  significativamente mais longa da necessidade de
  oxigênio do que os demais (p lt 0,05)

14
Resultado
Regressão logística
para verificar a combinação de injúrias
pré-natal (CH) e pós-natal que aumentam o risco
de DBP
Observem que os preditores significativos para a
DBP foram baixa idade gestacional ( a maior
idade gestacional protegeu) e a exposição a
corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7
vezes)
15
Discussão

• A CH e SDR interagiram sinergicamente para
  induzir a lesão pulmonar, apesar de não
  permitirem demonstrar associação independente
  significativa com DBP
• Quando os casos foram divididos em 4 grupos, os
  grupo CHSDR associaram-se com o aumento de DBP
  moderada a severa e dependência de oxigênio, em
  relação aos grupos CHSDR- e CH-SDR
• Na análise multivariada, a baixa idade
  gestacional e a CH associada a SDR associaram-se
  significativamente com maior incidência de DBP
• Embora a inflamação pré-natal possa aumentar a
  maturação pulmonar e diminuir a incidência de
  SDR, a CH na presença de SDR, pode alterar o
  efeito protetor da corioamnionite isolada,
  sugerindo que a inflamação severa impede a
  modulação nos recém-nascidos pré-termos
• A maior incidência de SDR em RN de mães com
  pré-eclâmpsia (Torrance HI et al, 2008) pode ser
  devido a baixa taxa de inflamação intra-uterina
  em mães com pré-eclâmpsia

16
Discussão

• A exposição a citocinas próinflamatórias ou a
  infecção intra-útero pode predispor o pulmão
  fetal a uma inflamação não controlada após a
  exposição a mínimo evento pós-natal que afeta a
  alveolarização normal, assim como o
  desenvolvimento vascular pulmonar
• O conceito de diminuição da eficácia do
  surfactante em um ambiente pré-natal inflamatório
  pode explicar a maior incidência de DBP
• No presente estudo a incidência de SDR diminuiu
  nos grupos expostos a corioamnionite quando se
  controlou a idade gestacional
• No entanto, a diminuição da eficácia do
  surfactante foi maior nos grupos CHF
  (corioamnionite com envolvimento fetal) versus
  CHF- (corioamnionite sem envolvimento fetal) ou
  CH-F- (sem corioamnionite e sem envolvimento
  fetal), sugerindo diminuição da eficácia do
  surfactante (dados não mostrados). Parece que o
  aumento dos mediadores inflamatórios ou a
  infecção intra-útero estão relacionados com a
  deficiência ou inativação do surfactante

17
Discussão

• Been et al (2010) evidenciaram que a deficiente
  resposta ao surfactante pode estar envolvida na
  associação entre severa corioamnionite,
  ventilação mecânica e DBP.
• Van Marter et al (2002) sugerem que a duração da
  ventilação mecânica é fator de risco para DBP.
  Esse fator não foi considerado nesse estudo, no
  entanto, a duração da ventilação convencional no
  presente estudo foi semelhante entre os CH SDR
  e os demais grupos
• No entanto, estes achados implica recentes
  estratégias de proteção pulmonar, como a
  aplicação de pressão positiva contínua nas vias
  aéreas após o tratamento com surfactante em RN
  com SDR, pode diminuir a necessidade de
  ventilação mecânica e assim reduzir o risco para
  DBP

18
Discussão

• Pontos fortes do estudo
• Recente (2005 a 2009)
• do estudo Uniformidade de protocolos de UTI
  neonatal
• Avaliação placentária padronizada
• Limitação
• Retrospectivo

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Conclusão

• Os preditores significativos no desenvolvimento
  de DBP são
• baixa idade gestacional e exposição a ambos CH e
  SDR
• A corioamnionite histológica e SDR interagem
  sinergicamente para induzir a lesão pulmonar,
  apesar de não constituírem fatores
  significativamente independentes na causa da
  displasia broncopulmonar

A corioamnionite histológica e SDR por si só não
seriam a causa de displasia broncopulmonar)
20
Abstract
21
(No Transcript)
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31
Consultem o estudo de Been et al
(referência 4)
Corioamnionite altera a resposta ao surfactante em lactentes pré-termos (chorioamnionitis alters the response to surfactant in preterm infants)Autor(es) Jasper V. Been, Ingrid G. Rours, Rene F. Kornelisse, Femke Jonkers, Ronald R. de Krijger, and Luc J. Zimmermann. Apresentação Eveline Rodrigues, Adriana De Paula, Valéria Di Ferreira, Kelle Regina Ribeiro, Paulo R. Margotto      
32
Consultem também
DISPLASIA BRONCOPULMONAR O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIASAutor(es) Paulo R. Margotto      
33
Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Thayse, Wilson, Marx
e Diana