Diffuse alveolar hemorrhage and infection-associated alveolar hemorrhage following hematopoietic stem cell transplantation : related and high-risk clinical syndromes

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Diffuse alveolar hemorrhage and
infection-associated alveolar hemorrhage
following hematopoietic stem cell transplantation
related and high-risk clinical syndromes

• Majhail Biol Blood Marrow Transplant.2006,121038-
  1046

Melle Julie Casoetto DESC 2ème année Desar St
Etienne
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Principes de HSCT

• Conditionnement
• Éliminer la moëlle osseuse du patient
• Détruire les cellules malignes
• Si allogreffe induire immunodépression pour
  éviter rejet par
• TBI CTH (ciclophosphamide à haute dose,
  cytosine-arabinoside-melphalan)
• CTH seule (busulfan à haute dose)
• Minitransplant conditionnement réduit pour
  effet GVL (fludarabineserum anti-lymphocytaire
  ciclosporine)
• Greffe
• allogreffe ou autogreffe
• Cellules souches médullaires, périphériques, sang
  placentaire
• Prise-greffe réanimation hématologique, trt
  immunosuppresseur si allogreffe pour éviter GVH

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Complications de HSCT

• infectieuses pdt aplasie, à BGN, à
  staphylocoques, à streptocoques, à levures et à
  HSV.
• J 100 Pneumocystis carinii, CMV ou
  Aspergillus sp
• non infectieuses (12 à 70) cystite
  hémorragique, mucosite, syndrome de fuite
  capillaire, hémorragie alvéolaire, maladie
  veino-occlusive hépatique
• Rejet de greffe de 5 à 15
• GVH de 10 à 80
• après J 100, peut se développer une bronchiolite
  oblitérante
• Pulmonaires 40 à 60

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Diagnostic HAD

• Hypoxie
• Infiltrats diffus à limagerie
• LBA saignement continu, de sidérophages

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Hémorragie Alvéolaire Diffuse

• 1 à 5 lors dautogreffe, 3 à7 si autogreffe
• Afessa AJRCCM 2002
• Mortalité 64 à 100 Pastores Chest 2003
• Etiologie inconnue et multifactorielle lésions
  vasculaires
• Inflammation via cytokines post HSCT, RTH, CTH,
• Effet GVHD,
• Troubles hémodynamiques pdt HSCT,
• Participation du syndrome infectieux ?

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Matériel et méthodes (1)

• Prospective unicentrique, université Minessota
• Janvier 1995 à Décembre 2004 soit 1919 patients
  bénéficiant dune transplantation de cellules
  souches hématopoiétiques (HSCT).
• Inclusion
• HAD clinique, radiologique et au LBA
• IAH HAD germes dans LBA ou ST ou sang
  Exclusion aspergillose.
• Comparaison de HAD et IAH sur survie à J60 et
  facteurs de risques associés, incidence cumulée à
  J180.

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Matériel et méthodes (2)

• Traitement HAD
• Correction plaquettes, troubles de coagulation,
  troubles hydro-électrolytiques
• Assistance ventilatoire, oxygénation.
• ATB probabiliste puis adaptée au(x) germe(s) si
  IAH
• Corticoides (83)

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Matériel et méthodes (3)

• Facteurs de survie à J60 de lHA (méthode de
  Kaplan Meier, 95 IC comparaison des variables
  par test ?2 ou de Fisher plt0,05 )
• Age, sexe,
• Présence dinfections,
• Source du donneur auto- ou allogreffe géno- ou
  phénotypique, cellules de cordon,
• Intensité du conditionnement, TBI, busulfan,
• Délai dapparition de lHAD par rapport à la
  HSCT, à la prise de greffe et au taux absolu de
  PNN,
• Présence de GVHD aigue,
• Corticotherapie.

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Sélection/inclusion
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caractéristiques Total 116 () DAH45 () IAH71 () p
Age (années) -moyen -intervalle 40 0,6-71 37 0,6-71 41 0,6-63 0,51
Sexe -Masculin -Féminin 70(60) 46(40) 25(56) 20(44) 45(63) 26(37) 0,40
Délai (jours) HAD/HSCT -Médiane -Intervalle 28 3-785 21 5-785 31 3-450 0,22
corticoides 96(85) 41(91) 55(78) 0,06
IOT et VM 99(85) 41(91) 58(91) 0,16
précoce
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caractéristiques Total 116 () DAH45 () IAH71 () p
Type HSCT -Autologue -Allogreffe géno-identique -Allogreffe phéno-identique -Sang cordon 13(11) 49(42) 28(24) 26(23) 7(16) 18(40) 15(33) 5(11) 6(8) 31(44) 13(18) 21(30) 0,04
Source des cellules souches -Médullaire -Périphérique -Sang cordon 48(41) 42(36) 26(23) 20(44) 20(44) 5(11) 28(39) 22(31) 21(30) 0,06
Conditionnement -Busulfan -TBI -CTH -Intensité réduite 17(15) 98(84) 98(84) 18(16) 9(20) 34(76) 39(96) 6(13) 8(11) 64(90) 59(83) 12(17) 0,19 0,04 0,61
GVHD aigue 47(41) 14(31) 33(46) 0,1
PNN lors de HAD 1,7 1,6 1,7 0,5
Temps daplasie (j)médiane 17 15 18 0,09
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Indications HSCT
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Incidence cumulée à J180

• Hémorragie alvéolaire après HSCT 5
• HAD 2
• IAH 4
• Selon la source du donneur (plt0,01)
• Autologue 2
• Allogreffe géno-identique 8
• Allogreffe phéno-identique 6
• Sang cordon 7

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IAD
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Survie à J60

• Global à J6O 26
• La médiane de mortalité est à 15 jours du début
  de lHA
• Tendance mais pas de différence significative de
  survie entre HAD et IAH (16 vs 32 p0,08)
• Pas de différence significative de survie
• entre infection respiratoire et sanguine (34 vs
  25 p0,20),
• entre infection bactérienne, fongique et virale
  (33 vs 38 vs 36 p0,80)
• Taux de survie après J180 21 sans séquelles
  pulmonaires majeures

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Facteurs de risques

• Meilleur pronostic
• HA précoce (lt30j) survie à J60 34 vs 16
  (p0,02)
• HA péri-prise de greffe taux de survie à J60 à
  48 vs 24 5 jours avant et 15 5 jours après
  (p0,01)
• Seul facteur indépendant prédictif de survie
  temps entre HA et prise de greffe (RR
  0,5CI,0,3-0,8Plt0,01)

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FdR indépendants de HAD/IAH post HSCT

• Age élevé,
• Source allogénique ou autologue,
• Conditionnement immunosuppresseur/intensité
  réduite
• Présence de GVHD aigue

Soubami Chest 1996
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Discussion

• IAH
• Pb diagnostic de lIAH Faux Négatifs
• Pb de colonisation du LBA à SCN.
• Pas de données dans littérature (exclus)
• Hypothèses physiopathologiques potentialisation
  des lésions alvéolaires.
• HAD
• Pb 88 /229 faux négatifs (diagnostic, autopsie)
• Meilleur pronostic si précoce (lt 30j)
• Afessa AJRCCM 2002
• Pas dincidence sur la survie de lusage de
  corticothérapie

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Conclusion de larticle

• HAD même entité que lIAD
• Pas de différence dincidence des facteurs de
  risque
• Pas de différence significative de survie
• Favoriser meilleure compréhension
  physiopathologique de cette maladie
• Evaluer autres trt anti-inflammatoires
  (anti-TNF,),

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Commentaires

• Etude prospective descriptive sur 10 ans
  évolution des thérapeutiques (dvlpt cellules de
  cordon)
• Etude descriptive comparative non randomisée (TBI
  et cellules de cordons fréquents dans IAD)
• Critères infectieux microbiologiques seuls.
• Pb des faux négatifs et des faux positifs

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FDR HAD

• fréquente si
• Allogreffe (24 vs 2,9 plt0,001)
• GVHD aiguë
• Lim J Korean Med Sci 2006
• TBI ? incidence HA ? (Soubami Chest 1996)
• Usage cellules de cordon placentaire
  cellularité - riche, mais de disponibilités

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Conclusion

• Tendance non significative vers pronostic plus
  sévère si IAH
• Germes témoins ou potentialisateur des lésions
  ?
• Biais dans les données microbiologiques
• HAD et IAH mêmes entités à pronostic sévère
• Thérapeutiques à venir

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Bibliographie

• Lim. Pulmonary Complications After Hematopoietic
  Stem Cell Transplantation J Korean Med Sci 2006
  21 406-11
• Pastores. Pulmonary Complications After
  Hematopoietic Stem Cell Transplantation Chest
  20031242400-2403
• Afessa, Outcome of Diffuse Alveolar Hemorrhage in
  Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients Am
  J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 13641368,
  2002
• Soubami Chest 1996

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Afessa AJRCCM 2002