Diapositive%201

1
Trouble schizo-affectif Pr JB
Garré Université dAngers Département de
Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU
Angers Regroupement interrégional DES Rennes,
18-19 mars 2010 http//www.med.univ-angers.fr/serv
ices/AARP/
2
Trouble schizo-affectif Doxa commune

• Schizophrénie dysthymique
• Schizophrénie affective
• Forme frontière et entité nosographique discutée
• Survenue dépisodes thymiques aigus et répétés
  avec présence simultanée déléments
  schizophréniques
• Périodes intercritiques souvent de bonne qualité
• Plutôt bonne réponse au traitement
• Adaptation socio-familiale souvent conservée
• Pronostic à long terme moins défavorable que la
  schizophrénie ou intermédiaire entre
  schizophrénie et bipolarité

3
Trouble schizo-affectif Historique
E. Kraepelin Traité de psychiatrie 8
éditions 1883-1915

• Psychoses endogènes
• Démence précoce (schizophrénie, E. Bleuler,
  1911)
• Psychose maniaco-dépressive

4
Trouble schizo-affectif Historique

• Paradigme de lunité et de lunicité de
  laliénation mentale (Ph. Pinel) folie unique
  et essentielle
• Perte de lunité et passage aux maladies mentales
  (J.P. Falret)
• Psychose unique et unitaire (W. Griesinger,
  1817-1868)
• Continuum normal-pathologique (H. Neumann, 1859)

G Lantéri-Laura Essai sur les paradigmes de la
psychiatrie moderne. Les Editions du Temps, 1998.
5
Trouble schizo-affectif Historique
E. Kraepelin Traité de psychiatrie
Psychoses endogènes Evolution Evolution
Démence précoce Chronique Défavorable
PMD Cyclique Favorable
6
 Nous avons acquis la conviction que même dans
la dementia praecox, certains cas évoluent de
manière périodique et doivent être détachés de la
folie maniaco-dépressive en raison de leur allure
générale tout à fait particulière.  E.
Kraepelin Traité de psychiatrie (1913) Chap. II
 La folie maniaco-dépressive  8ème (et dernière
) édition
7
Trouble schizo-affectif Historique

• Vesania typica circularis (Mania et Melancholia)
  (K. Kahlbaum, 1882)
• Schizomanie (H. Claude, 1926)
• Acute schizoaffective psychoses (J. Kasanin,
  1933)

8
Trouble schizo-affectif Historique
Am J Psychiatry 9097-126, July 1933
THE ACUTE SCHIZOAFFECTIVE PSYCHOSES J. Kasanin
M. D. Selon Kasanin, ce trouble survenait  chez
des individus assez jeunes, très bien intégrés
socialement, qui présentaient soudainement une
psychose aiguë, avec un tableau clinique que lon
pouvait qualifier de schizophrénique ou
daffectif, et chez qui le diagnostic
différentiel était extrêmement difficile. 
Jacob Kasanin1897-1946
9
Trouble schizo-affectif Historique

• Début entre 20 et 30 ans
• Personnalité pré-morbide normale
• Bonne adaptation socio-professionnelle
• Apparition très brutale
• Mélange (blending) de signes affectifs et
  schizophréniques
• Perturbation émotionnelle marquée
• Distorsions perceptives et confusion possible
• Stress environnemental spécifique et défini
• Absence de passivité ou de retrait
• Atcd familiaux de troubles thymiques
• Durée quelques semaines à mois
• Guérison habituelle

THE ACUTE SCHIZOAFFECTIVE PSYCHOSES J.
Kasanin 1933
10
Trouble schizo-affectif Historique

• 1933-1970
• Schizophrénie atypique
• Schizophrénie de bon pronostic
• Schizophrénie rémittente
• Schizophrénie dévolution favorable
• Psychose schizophréniforme (G. Langfeldt, 1939)
• Psychose cycloïde (K. Kleist, 1928, K. Leonhard,
  1961)
• Psychoses de type 2 (J. Guyotat)
• ()
• 1952
• Inclusion dans le DSM - I

11
C Demily, N Franck Place du trouble
schizoaffectif dans la nosographie actuelle,
2009. Annales Médico-Psychologiques, 167, 4,
256-263.
12
CR Lake, N Hurwitz, 2006. Schizoaffective
disorders are psychotic mood disorders there
are no schizoaffectve disorders. Psychiatry
Research 143, 255-287.
13
Le concept de schizophrénie affectiveHistorique

• 1970
• Autorisation par la FDA des sels de lithium dans
  le traitement de la maladie bipolaire (travaux de
  M. Schou, définition dun intervalle lithiémique
  thérapeutique)
• Etude USA / UK (JE Cooper, RE Kendall et al.)
  Excès de diagnostic de schizophrénie aux USA du
  fait de la prévalence de symptômes psychotiques
  comme critère diagnostique

14
Trouble schizo-affectifCritères diagnostiques

• DSM-IV
• CIM-10
• RDC

15
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR
(2000)Schizophrénie et autres troubles
psychotiques

• Schizophrénie
• Trouble schizophréniforme
• Trouble schizo-affectif
• Trouble psychotique bref
• Trouble psychotique partagé
• Trouble délirant
• Trouble psychotique dû à une affection médicale
  générale
• Trouble psychotique induit par une substance
• Trouble psychotique non spécifié

16
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Trouble
schizo-affectif

• A. Période ininterrompue de maladie caractérisée
  par la présence simultanée, à un moment donné,
• soit dun Episode dépressif majeur,
• soit dun Episode maniaque,
• soit dun Episode mixte,
• et de symptômes répondant au Critère A de la
  Schizophrénie
• N.B. LEpisode dépressif majeur doit comprendre
  le critère A 1 humeur dépressive.

17

• Symptômes caractéristiques Deux (ou plus) des
  manifestations suivantes sont présentes, chacune
  pendant une partie significative du temps pendant
  une période d'un mois
• (1) idées délirantes (2) hallucinations (3)
  discours désorganisé (ie coq-à-lâne fréquents ou
  incohérence) (4) comportement grossièrement
  désorganisé ou catatonique (5) symptômes
  négatifs, p. ex., émoussement affectif ou perte
  de volonté.N.B. Un seul symptôme du Critère A
  est requis si les idées délirantes sont bizarres
  ou si les hallucinations consistent en une voix
  commentant en permanence le comportement ou les
  pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations,
  plusieurs voix conversent entre elles.
• B. Dysfonctionnement social ou dans les
  activités Pendant une partie significative du
  temps depuis la survenue de la perturbation, un
  ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement
  tels que le travail, les relations
  interpersonnelles, ou les soins personnels sont
  nettement inférieurs au niveau atteint avant la
  survenue de la perturbation.
• C. Durée Des signes permanents de la
  perturbation persistent pendant au moins 6 mois.
• D. Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un
  Trouble de l'humeur
• E. Exclusion d'une affection médicale générale
  due à une substance
• F. Relation avec un Trouble envahissant du
  développement En cas d'antécédent de trouble
  autistique ou d'un autre Trouble envahissant du
  développement, le diagnostic additionnel de
  Schizophrénie n'est fait que si des idées
  délirantes ou des hallucinations prononcées sont
  également présentes pendant au moins un mois.
  American Psychiatric Association, DSM-IV-TR,
  Manuel diagnostique et statistique des troubles
  mentaux. Traduction française, Paris, Masson,
  2003.

 
18
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Trouble
schizo-affectif

• B. Au cours de la même période de la maladie, des
  idées délirantes ou des hallucinations ont été
  présentes pendant au moins deux semaines, en
  labsence de symptômes thymiques marqués.
• C. Les symptômes qui répondent aux critères dun
  épisode thymique sont présents pendant une partie
  conséquente de la durée totale des périodes
  actives et résiduelles de la maladie.
• D. La perturbation nest pas due aux effets
  physiologiques directs dune substance (p. ex.
  une substance donnant lieu à abus, un médicament)
  ou dune affection médicale générale.

19
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM-IV-TR (2000)Trouble
schizo-affectif

• Spécification du sous-type
• Type bipolaire si la perturbation comprend
• un épisode maniaque ou un épisode mixte
• ou un épisode maniaque ou un épisode mixte et des
  EDM
• Type dépressif si la perturbation comprend
  uniquement des EDM

20
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS
1993)Schizophrénie, trouble schizotypique et
troubles délirants

• Schizophrénie
• Trouble schizotypique
• Troubles délirants persistants
• Troubles psychotiques aigus et transitoires
• Trouble délirant induit
• Troubles schizo-affectifs
• Autres troubles psychotiques non organiques
• Psychose non organique, sans précision

21
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS
1993)Troubles schizo-affectifs

• Troubles épisodiques, dans lesquels des symptômes
  affectifs et des symptômes schizophréniques sont
  conjointement présents au premier plan de la
  symptomatologie, au cours du même épisode,
  typiquement de façon simultanée, ailleurs séparés
  par des intervalles de tout au plus quelques
  jours ()
• Une catégorie séparée leur a été attribuée car
  ils étaient trop courants pour être ignorés ()
• Les épisodes schizo-affectifs récurrents, en
  particulier les épisodes schizo-affectifs de type
  maniaque, évoluent habituellement vers une
  guérison complète et ne saccompagnent que
  rarement dun état déficitaire.

22
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS
1993)Troubles schizo-affectifs

• 3 types de troubles schizo-affectifs
• Type maniaque
• Type dépressif
• Type mixte

23
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES CIM-10 (OMS
1993)CRITÈRES DIAGNOSTIQUES POUR LA
RECHERCHETroubles schizo-affectifs

•  Ce diagnostic repose sur un  équilibre 
  approximatif entre le nombre, la sévérité et la
  durée des symptômes schizophréniques et
  affectifs. 
• G 1. Le trouble répond aux critères dun trouble
  affectif moyen ou sévère
• G 2. Présence de symptômes dau moins un des
  groupes ci-dessous, nettement présents la plupart
  du temps pendant une période dau moins deux
  semaines
• 6 groupes de symptômes identiques à ceux de la
  schizophrénie
• G 3. Répond aux critères G 1 et G 2 pendant le
  même épisode du trouble, et simultanément pendant
  au moins une partie de lépisode. Des symptômes
  de G 1 et de G 2 doivent dominer le tableau
  clinique.
• 3 types
• 2 sous-types fondés sur lévolution du trouble
  après disparition des symptômes affectifs
• Sans persistance de symptômes schizophréniques
• Avec persistance de symptômes schizophréniques

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Trouble schizo-affectif (TSA) Approche
catégorielle remarques

• Ancrage du TSA plutôt du côté des troubles
  schizophréniques (DSM, CIM, et surtout dans les
  essais cliniques)
• Objectifs du DSM différencier TSA
• Dun trouble de lhumeur avec caractéristiques
  psychotiques
• Dune dépression post-psychotique de la
  schizophrénie
• Pas de notion de durée précise dans la CIM
• Imprécision et absence de critères opérationnels
• DSM / CIM mauvaise concordance diagnostique
  ( lt 40)

25
Trouble schizo-affectif (TSA) Approche
catégorielle remarques

• Mauvaise stabilité temporelle et mauvaise
  fidélité
• N 547

6 mois
Schizophrénie 92
Trouble bipolaire 83
Trouble schizo-affectif 36
JE Schwartz et al. Congruence of diagnoses 2
years after a first-admission diagnosis of
psychosis. Arch Gen Psychiatry, 2000
Jun57(6)593-600
26
Trouble schizo-affectif (TSA) Approche
catégorielle remarques

• Mauvaise stabilité temporelle et mauvaise
  fidélité

7 ans 7 ans
16 S BP
29 BP S
YR Chen et al. J Nerv Ment Dis, 1998
27
Trouble schizo-affectifEpidémiologie

• Estimations (diagnostic largement fonction des
  critères diagnostiques utilisés)
• 10 à 30 des patients hospitalisés pour psychose
  ?
• Prévalence vie entière lt 1 (0,5 0,8 , Siris,
  1995)
• ? gt ?
• Age de début plus tardif chez les femmes
• Type bipolaire adultes jeunes
• Type dépressif personnes âgées

JM Azorin, A Kaladjian, E Fakra Aspects actuels
du trouble schizo-affectif. LEncéphale, 2005
31 359-65
28
Trouble schizo-affectifCaractéristiques cliniques

• Tous les signes des deux séries
• Présence simultanée ou alternée
• Evolution variable
• Aiguë
• Chronique
• Récurrente
• Place et valeur des caractéristiques psychotiques
  non congruentes à lhumeur ?
• Un pattern clinique proche de la schizophrénie
• Un pattern diachronique proche du trouble
  bipolaire

A Marneros The schizo-affective phenomenon the
state of the art. Act Psychiatr Scand 2003 108
(suppl 418) 29-33
29
Trouble schizo-affectifPronostic

• Intermédiaire
• Moins bon que celui des troubles thymiques
• Meilleur que celui des schizophrénies
• Type bipolaire BP 1
• Type dépressif schizophrénies

30
Trouble schizo-affectifIndicateurs de mauvais
pronostic ?

• Mauvaise adaptation pré-morbide
• Début précoce et/ou insidieux
• Absence de facteur précipitant
• Prédominance de symptômes psychotiques (surtout
  négatifs ou déficitaires)
• Evolution sans rémission
• ATCD familiaux de schizophrénie

31
Trouble schizo-affectifModèles dintelligibilité
?
1 TSA S Variante
2 TSA BP Variante
3 TSA ? S et ? BP  3ème psychose 

4 TSA 1 2 3 Trouble hétérogène

5 STSABP Spectre unitaire et continu
6 TSA lt S BP Interaction entre deux vulnérabilités
32
CR Lake, N Hurwitz, 2006. Schizoaffective
disorders are psychotic mood disorders there
are no schizoaffective disorders. Psychiatry
Research 143, 255-287.
33
M Saoud, T dAmato La schizophrénie de ladulte.
Masson, 2006
34
J Van Os, P Jones, P Sham et al. Risk factors for
onset and persistence of psychosis. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998 33
596-605 D Gourion Les troubles schizo-affectifs
revisités à la lumière de lhypothèse
neurodéveloppementale continuum ou dichotomie ?
LEncéphale, 2005 31 19-22, cahier 2
35
(No Transcript)
36
Trouble schizo-affectifAspects thérapeutiques

• Pas de recommandations
• En aigu
• Au long cours
• Traitement symptomatique sur symptômes-cibles
• Antipsychotique atypique en premier lieu
• -
• ISRS
• Thymorégulateur
• NLP

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Trouble schizo-affectif Conclusions

• Un terme insatisfaisant
• Une définition introuvable
• Un trouble en quête didentité
• Mais une utilité pragmatique certaine
• Diagnostic dattente pour le clinicien
• Devant des situations cliniques complexes et mal
  catégorisables
• Mais lutilité théorique certaine
• Dinterroger les passages et les ruptures entre
  les deux pôles, affectif et schizophrénique
• De fonctionner comme un opérateur-frontière
• Catégorie vs dimension
• Chronicité vs cyclicité
• Pluralisme vs monisme
• Discontinuité vs continuité
• Psychose unique vs psychoses multiples

38
Trouble schizo-affectif Cas cliniques

• RL Spitzer, M Gibbon, AE Skodol, JBW Williams,
  MB First
•  Cas historiques  DSM-IV-TR Cas cliniques,
  2008, chap. 5, 413 - 418
• (deux sur les neuf cas princeps de J. Kasanin)

39
Trouble schizo-affectif Cas cliniques
Ludwig Binswanger, Aby Warburg La guérison
infinie Histoire clinique dAby Warburg Rivages,
2006 (1866-1929)
40
Le concept de schizophrénie affectiveCas
cliniques

• En 1921, à 54 ans, Aby Warburg, éminent
  spécialiste de lhistoire de lart et de la
  Renaissance italienne, fondateur de la méthode
  iconologique, créateur de la bibliothèque de
  recherche et de lInstitut qui porte son nom
  (aujourdhui à Londres, après Hambourg), est
  interné pour un état psychotique aigu apparu en
  1918, à la clinique Bellevue de Kreuzlingen.
• Pour L. Binswanger, le diagnostic est sans appel
  schizophrénie et le pronostic, désastreux,
   absolument défavorable . Dans une lettre à
  Freud, qui connaît la famille et sinquiète du
  pronostic, il conclut à une invalidité totale.
• En 1923, E. Kraepelin, appelé par la famille
  comme consultant, porte un diagnostic d  état
  mixte maniaco-dépressif  et redresse le
  pronostic.Létat psychotique dura 5 ans, ne
  récidiva pas et la guérison fut complète.

41
Lucas Cranach lAncien La Mélancolie (1533) Colmar
, musée d Unterlinden