Derrame Paraneum

1
Derrame Paraneumónico

• Cualquier derrame secundario a Neumonía, Absceso
  pulmonar o Bronquiectasias.
• 25 DP están asociados a NAC
• 40 de Neumonías bacterianas
• Habitualmente pequeño y se resuelve con
  tratamiento antibiótico adecuado.
• Invasion bacteriana EP
• DPPNC y Empiema, que requerirán ATB
  intervenciones adicionales.

2
DPPN.Clasificación

• 1 DPPN No complicado (DPPNNC)
• Resuelve con ATB exclusivamente, sin ocasionar
  secuelas espacio pleural.
• 2 DPPN complicado (DPPNC)
• Es necesario Tto invasivo, Tubo o cirugía, para
  su resolución.
• 3 Empiema
• Pus dentro del espacio pleural. Requerira tto
• DPPN loculados no es libre
• DPPN multiloculados más de un compartimento.

3
Epidemiología
Derrame Paraneumónico

• DPPN 10-57 (media 40)
• Empiema
• 70 2rio a Neumonia.
• 30 cirugía, trauma, perforación del esófago,
  etc.
• FR de empiema asociado a NA
• Edades extremas
• Sexo masculino
• Mal estado general
• Neumonía que requiera internación
• Comorbilidades DBT, Alcoholismo, RGE, EPOC
• Alteraciones deglutorias
• Comorbilidad 70
• Mayor incidencia de Anaerobios

4
(No Transcript)
5
M/Mortalidad. Empiema
Derrame Paraneumónico

• Mayor M/M a Neumonía, peso similar a hipoxemia
• PSI. Predictor independiente de fracaso clínico.
• Mortalidad
• 20 a los 12 meses
• Fuertemente influenciada por comorbilidades
• 18 no mejoran con Tubo, ATB y fbrinoliticos,
  requieren resolución quirúrgica
• Difiere algo de Neumonia
• DPPN adquirido en comunidad
• Franco predominio de especies de Estreptococos
• Streptococcus milleri 32
• Streptococcus pneumoniae 13
• Otros estreptococos 7
• Anaerobios de TDS (peptococcus,
  Peptostreptococcus)(16)
• Estafilococos (11)
• DPPN IH

Bacteriología
6
Derrame Paraneumónico

• Rx
• Típica DP unilateral Area de consolidación.
• 1/3 sin infiltrado en Rx Tx ni TAC10
• Empiema no Neumonico
• Resolucion u ocultamiento infiltrado por ATE
  pasiva 2 a DP.
• Aspecto depende cantidad y etapa de DPPN
• 1 DPPN NC
• Liq libre con tipica disposición SCD y signo del
  menisco
• 2 DPPN C
• Puede locularse Imagen redondeada o masa, que no
  fluye libremente. Confunde con CA pleural o
  pulmonar..
• Puede ser grande
• Causa mas comun (22) tras Neo de DP gt 2 / 3
  hemitorax
• 1/3 DPPN C y empiemas ocupan todos o casi todo el
  hemithorax

7
Derrame Paraneumónico

• Ecografía
• Necesaria en un para guia TC y/o tubo x
• DP pequeños
• DP multiloculados
• Facilita DP tabicados de masas sólidas
• DPPN C puede haber aumento de ecogenicidad y
  septos
• TC con CTE
• Toda vez que sospecho DPPN C o empiema TC con Cte
  IV (defino sup pleural y septos).
• Empiemas
• Imagen lenticular, con visceral engrosada y
  pleura parietal rodeando colección.
• Otros signos
• ?atenuación grasa extrapleural
• linfadenopatía mediastínica gt 1 cm
• NHA ( fistula broncopleural)
• Burbujas de aire dentro de colección (peor Rta
  terapeutica y necesidad de drenaje repetido o
  decortication)

8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Analisis Liq Pleural
Derrame Paraneumónico

• Critico para Dx e Indicacion de Tubo
• Indicacion Drenaje
• Pus (Empiema)
• Drenaje inmediato.
• pH lt 7,20. Indicador S y E para predecir
  Tubo
• Glu lt 60 mg/dl
• LDH x 3 veces limite superior N suero
• No tan bien validados clínicamente, por tanto
  no utilizarlos en forma rígida
• pH
• Metanalisis. Indicador más útil para decidir
  drenaje. ACCP lt7,20.
• S lt 100, adquiere importancia Glu y LDH.
• Potenciales indicadores DPPN C no purulento
• PCR, MPX , elastasa de PMN, TNF alfa, IL-8, etc.
• No drenar pH, glucosa, etc.!!!!!!!!!
• Muchas entidades cursan con acidosis pleural y/o
  baja glucosa
• Neo, TBC, AR, LES.

14
Microbiología
Derrame Paraneumónico

• Cultivos Liq Pleural
• DPPNNC por definición negativo
• DPPNC gt 40 Negativo.17, 44.
• 2 ATB previo, manipulación y recolección LP,
  inlamación severa sin infección.
• Cultivo en Tubo de Hemocultivo mejora S.
• Hemocultivo
• sólo en 12 de infección pleural.

15
Categorización DPPN (ACCP)

• Objetivo
• Identificar pacientes con mala evolución e
  indicación de tto invasivo
• Hospitalización prolongada
• Toxicidad sistemica prolongada
• Riesgo de IR residual
• R de muerte

16
Tratamiento
Derrame Paraneumónico

• Recursos terapéuticos
• ATB y Observación
• TC evacuadora
• Drenadaje por toracostomía
• Fibrinoliticos en EP
• Cirugía
• VTA
• Toracotomía
• Decorticación en casos organizados

Deshacer adherencias
17
Derrame Paraneumónico
Tratamiento. Estadío

• DPPN NC
• Categ 1-2 ATB
• DPPN C
• Categ 3 El drenaje precoz acelera recuperación y
  alta. Hasta nuevos EECC trato como empiema
  Drenaje
• Empiema
• Categ 4 Drenaje
• Indicación drenaje
• Cualquier DPPN uno de
• Pus
• OD y/o Cultivo
• Tamaño 1 / 2 del hemitórax,
• Loculaciones o Engrosamiento pleural en Rx.
• pH lt7,20 (o, alternativamente, glucosa lt60
  mg/dl y/o LDH x 3 limite maximo normal suero)
• Indciaccion clara y fuerte de Drenaje Inmediato
• No aplicarse con rigidez

18
Tratamiento
Derrame Paraneumónico

• Antibióticos
• Empirico (función de guias de Neumonia)
• Empiema y DPPN C debe tener cobertura
  antianaerobia.
• Empiema adquirido en Comunidad
• Aminopenicilima IBL
• Alergico Carbapenem o Moxifloxacina
• Empiema asociado a cuidados salud
• Piperacilina-tazobactam o Carbapenem
  Linezolid
• No utilizar AMG x escasa penetración en EP e
  inactivo en medio ácido
• Tto dirgido tras aislamiento.
• Duración óptima DPPN C y Empiema no clara. Por lo
  menos 3 semanas.
• Nutrición
• Empiema
• Estado catabolico intenso y prolongado. Albumina
  disminuida peor pronostico.
• Critico soporte nutricional c/ NE o incluso
  Parenteral, desde dx..
• Toracocentesis terapéutica
• DPN moderado 1/4 del hemitórax es una opción con
  LP no purulento
• Debido a que es dificultoso en estos casos
  colocacion tubo.

19
Tratamiento
Derrame Paraneumónico

• Toracostomía
• Indicaciones
• Mejor colocar tubo innecesariamente que dejar un
  DPPN con R de formación de empiema.
  Particularmente ante fiebre persistente, Edad
  avanzada o Comorbilidad.
• Tubos de gran calibre gt 20 F vs tubos mas
  pequeños (8-14F) bajo tecnica de Seldinger
  (guiado por Eco o TC) con eficacia comparable,
  menor morbilidad.
• Instilaciones y aspiraciones 2-3 veces por día de
  20 ml SF esteril
• Control por imágenes de posición de tubo (Rx,
  eco, TC)
• Drenaje no efectivo TC para valorar posición o
  loculación (fibrinolíticos).
• Retiro ante estabilidad clinico, TAC (cav
  cerrada), y un débito lt 50-100 ml/día.

20
Tratamiento
Derrame Paraneumónico

• Fibrinolíticos
• Muy controvertido
• Indicaciones
• Hasta nueva evidencia
• Manejo inicial de DPPNC Loculado y Empiema
• Prueba terapéutica antes de cirugía.
• Alternativa a cirugía
• Paciente no candidato a cirugía
• Falta de Disponibilidad de Toracoscopista
  experimentado
• Cirugía
• Detección y destrucción de adherencias
• Indicación
• Falta de mejoría clinica tras 7 días de ATB
  adecuado y drenaje, con o sin fibrinoliticos.
• 15 de DPPNC y empiema requerirán cirugía
  (MIST1).
• Tipo de cirugías
• Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV)
• Toracostomía abierta.
• Decorticación
• Remoción del peel para normalizar función
  pulmonar

21
Derrame Paraneumónico
22
J.M. Porcel, R.W. Light. Parapneumonic pleural
effusions and empyema in adults current
practice. Rev Clin Esp. 2009209(10)485-494 Jose
M. Porcel. Pleural ?uid tests to identify
complicated parapneumonic effusions. Current
Opinion in Pulmonary Medicine 2010,
16357361 Simon F. Lee. Thoracic empyema
current opinions in medical and surgical
management. Current Opinion in Pulmonary Medicine
2010, 16194200
23
TBC

• Introducción
• 2da causa de TB extrapulmonar después de
  GANGLIONAR
• Causa frecuente de DP en países con alta
  prevalencia de TBC
• Duplicación casos desde la aparición del HIV
• Patogenia
• Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB
  hacia EP.
• Rta HS IV en EP.
• Aumento de permeabilidad capilares pleural.
• Obstrucción linfáticos de la pleura parietal por
  infiltrado linfocítica

24
TBC. Clínica

• Presentación Aguda, lt 1 S (35) y lt 1 Mes (71).
• S/S más frecuentes
• Tos ( 70), generalmente no productiva
• Dolor torácico pleurítico ( 70)
• Fiebre. 15 afebril.
• Disnea si el derrame es grande.
• Ocasionalemente febricula, tos no productiva,
  pérdida de peso y fátiga facil.
• Suele ser unilaterales y Tamaño variable
• gt2/3 del hemitórax 18.
• 1/3 y 2/3 47.
• lt1/3 del hemotórax 34.
• 3 causa de DP masivo (12). Tras DP maligno
  (55) y Neumonia(22)
• Raro Engrosamiento y/o nódulos pleurales.
• Enfermedad parenquima
• 20 en Rx torax
• Hasta el 80 por TAC
• Casi siempre ipsilateral y es siempre activa.

25
(No Transcript)
26
TBC. Líquido pleural

• Exudado (100).
• Linfocitos
• Mayoría gt 50. Muchos gt 90. S/S lt de 2 Ss
  chance PMN.
• Eo gt 10.
• Aleja DP TBC ( Nx y/o TC previa).
• Proteína gt 50 g/L. Sugerente!!
• Glu puede ?. En gral similar a glucemia.
• LDH pleuralgt pl.
• pH gt 7,30. Puede ser bajo.
• Característica falta de celulas mesoteliales.
• Concepto
• Cualquier DP con compromiso inflamatorio imp de
  pleura escasas celulas mesoteliales EP.
• Ausencia de Cél mesoteliales no es Dx TB.
• VIH con DP TBC puede tener cél mesoteliales,
  s/t bajos CD4 sangre (lt100).

27
TBC

• HISTORIA NATURAL
• Sin tto generalmente resuelve espontáneamente.
• Su importancia e/ 43-65 desarrollarán TBC
  activa posteriormente.
• Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP,
  presencia o no de Enf parenquimatosa.
• DIAGNÓSTICO
• Certeza
• Demostración de bacilos en el esputo, líquido
  pleural, biopsia pleural (ORO).
• Aceptado
• Demostración de granulomas en la pleura.
• Presunción
• ADAlp y/o INFd altas EP

28
TBC

• Tinción y cultivo de micobacterias
• Examen de esputo (espontaneo o inducido).
• hasta 52
• Poco utilizado en Dx de DP TB
• Baciloscopia LP
• Casi siempre en IC. Salvo Empiema tuberculoso.
• VIH positividad 20.
• Cultivo de BAAR en LP
• Indicado en todo DP de causa no conocida
• Tasa lt40.
• BACTEC 24 VIH -, 75 de los VIH vs L-J 12
  VIH- y 56 VIH
• Tiempo 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-J
• PPD
• C/vez menos usada x altos FR-.
• E/ 40-50 de PPD .
• Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser ,
  salvo IS, VIH y/o malnutrición.

29
TBC. ADA

• Accesible, simple y Bajo costo.
• Meta-análisis de 63 estudios, 2796 pacientes. S
  92 y E 90 para dx de DP TB.
• ADA lp también alto en VIH , aún con CD4 muy
  bajos.
• Valor de corte
• Más aceptado 40 U / L.
• A gt nivel, mayor posibilidad de DP TBC.
• FR
• DPPN y Empiema
• Empiema es la principal entidad que causa alta
  ADA.
• 1/3 de DPPN y 2/3 de empiemas ADAgt 40 U / L.
• Diferencio facil por clínico y LP PMN.
• Otros
• Menos comunes. Neo (5, en particular linfomas),
  Infección ( brucelosis, la fiebre Q), EDTC (por
  ej AR).
• Alto VPN
• Puedo excluir DP TB.
• DP de causa desconocida y ADA lt43 U / L, tras 5
  años ninguno TBC.
• DP Linfocíticos no TB tampoco suelen tener ADA
  gt40

30
TBC

• Gamma interferón
• INF d también muy eficiente para DP no
  tuberculosas y TBC.
• Menor costo, la S y E similar, hace que se
  prefiera ADA a INF
• Biopsia Pleural
• Biopsia pleural a ciegas con aguja
• Granulomas en pleura parietal sugiere DP TB.
• No es necesario Necrosis caseosa ni BAAR.
• FR Micosis, Sarcoidosis, Tularemia y AR
  pleuritis granulomatosa, gt 95 tiene TBC Si no
  hay granulomas muestra para tinción y cultivo de
  BAAR .
• Redito 91 (granuloma y/o BAAR y/o cultivo)
• BP mediante Toracoscopia.
• Generalmente no es necesaria
• Rendimiento Dx casi 100.

31
TBC
32
TBC. Enfoque diagnóstico

• Ante DP? solicitar R cel, ADA, OD y cultivo
  BAAR.
• ADA 70 U / L y Li/PMN gt a 0,75 Dx DP TB
  prácticamente establecido.
• ADA e/ 40 y 70 U / L y Li/PMN gt a 0,75. DX DP TB
  presuntivo.
• Si clínica no es típica de pleuritis TB,
  considerar realización de biopsia pleural.
• ADA lt 40 U / L, Dx DP TB es poco probable.
• Si clínica es típica de pleuritis TB, y s/t si
  LP tiene alto Li, evaluar realización de
  biopsia pleural a fin de descartar TBC
• Principal DV enfoque
• No realizar aislamiento del BAAR, por tanto no
  estudiar resistencia.
• Debo pedir siempre OD y cultivo de BAAR !!!!
• Cultivo de lp 35
• Cultivo de Pleura 55.

33
TBC. Enfoque diagnóstico
34
TBC. Tratamiento

• Objetivos
• Prevenir el desarrollo posterior de Tuberculosis
  activa
• Aliviar los S/S
• Evitar el desarrollo de Fibrotórax.
• Quimioterapia
• 2 meses
• INH, R y PZN.
• Etambutol debe incluirse si gt4 resistencia 1
  INH, tto previo con AntiTBC, alta prevalencia de
  TB resistente.
• 4 meses
• INH y R.
• TDO es recomendable.
• Glucocorticoides
• Papel controvertido. RS reciente Cochrane no hay
  datos suficientes para apoyar uso.
• Sólo S/S
• Enfoque recomendado control s/s
• Moderadamente sintomático realizar TC
  terapéutica.
• Persitencia s/s sistémicos importante (fiebre,
  malestar general, dolor de pecho pleurítico), 80
  mg de prednisona cada 2 días hasta desaparición
  s/s agudos.
• Toracocentesis terapeutica

35
TBC. Tratamiento
Jose M. Porcel. Tuberculous Pleural Effusion.
Lung (2009) 187263270 RICHARD W. LIGHT Update
on tuberculous pleural effusion. Respirology
(2010) 15, 451458
36
Derrames neoplásicos

• 65 de neo pulmón, mama, y linfoma.

37
Derrames neoplásicos

• Síntoma
• Disnea el más común (en función de cantidad de
  líquido)
• Liquido Pleural
• Exudado 100
• Hemorrágicos
• MT no son útiles x escasa S
• Citología
• 1 citología 50
• 2 Aum rédito 10-30.
• Menos útiles citologías adicionales.
• signi?cativo de FR- 40. En función de
• N muestras analizadas
• Experiencia del citólogo
• Tipo de tumor
• Sospecha Linfoma Citometría de flujo

• PH lt 7.3 gluc lt 60 se asocian a
• gtprobabilidad de citología
• Expectativa de vida lt 30 días
• Peor rta a la pleurodesis

DX 40-87
38
DP Neoplásicos

• Ante falta de Dx con 2 Citologías (salvo sospecha
  mesotelioma)
• Biopsia pleural con aguja
• Rédito 50.
• Biopsia x Toracoscopía (preferente)
• Alta sensibilidad gt 90
• Indicación controversial, 50 no son Neoplasias
• Enfatizan indicación (al menos 2)
• TAC sugestiva (masas pulmonares o pleurales, Ate
  o adenopatías)
• S/S gt 30 días
• Líquido hemorrágico
• Ausencia de fiebre.

39
Tratamiento

• TC terapéutica a repetición
• Casos con reacumulación lenta
• En todos los pacientes con disnea.
• Para valorar grado de recidiva del derrame.
• Pleurodesis
• Casos de reacumulación rápida.
• Obliteración EP por inflamación y fibrosis
• Provee control a largo plazo en mayoría de los
  pacientes (90).

40
DP. ICC

• Causa mas frecuente de Trasudado, y quizás de
  todo tipo de DP.
• Patrones
• Mas típico Bilateral (75), con mayor jerarquía
  en lado derecho.
• Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente
  afectado (2/1).
• No es infrecuente tumor fantasma. Acumulación
  de líquido en las cisuras dando imagen fusiforme,
  de límites netos.
• 75 resuelven dentro de 48 horas de tto DIU.
• Seudoexudado
• DIU
• TC repetida, lisis GR, LDH aumntada
• GASLP
• NT-BNP gt1500 pg/ml

41
DP. Cirrosis

• En marco de SAE, raro sin ascitis.
• FP
• Disminución de la presión oncótica
• Comunicaciones peritoneo pleurales (Mec
  principal)
• paso de líquido ascítico hacia EP
• 70 en hemitórax derecho. Menos frecuentemente
  en izquierdo (15).
• Tto de SAE
• Frecuente, hasta 21 de pacinetes con SN
• Secundario a hipoalbuminemia
• DP es bilateral, frecuentemente infrapulmonares y
  asociado a edema periférico.
• En presencia de exudado TEP causa más
  probable!!!!
• Tto
• De la Nefropatía subyacente
• TC terapéutica indicada si hay disnea grave.

DP. Nefrótico
42
DP. TEP

• Considerado siempre ante DP de origen incierto,
  s/ todo si se acompaña de taquicardia, taquipnea
  y dolor pleurítico.
• 30-50 de los TEP.
• Trasudado o exudado
• Derrame hemorrágico
• 80 de los casos ante infarto pulmonar!!!
• Sin infarto en el 35
• Tenerlo en cuenta tras exclusión de trauma,
  malignidad o Post injuria cardíaca
• Generalmente
• Pequeño, lt 15 hemitórax o simplemente borrarndo
  ángulo costofrénico.
• Unilateral. Puede ser bilateral.

43
Otros DP

• DP en VIH
• DPPN
• TBC
• Sarcoma de Kaposi
• Linfomas NH B
• PCP
• Micosis profunda y aspergillus
• DP por Colagenopatías
• DP Asociado Drogas
• Amiodarona. EIAD, Nods, raro DP.
• Nitrofurantoína
• MTX
• DFH, CMZ
• Metronidazol

DX de Exclusión Tto Retiro F
44
Otros DP

• Quilotorax
• Lechoso
• Alto contenido en linfa QM
• TCG gt100 mg/dl
• Chol lt 200 mg/dl
• Rotura del Conducto Tx por Tmo o Invasión
  neoplásica (adenopatías malignas, gralmente
  linfomas)
• Tubo en casos de quilotórax no traumático
• Nutrición parenteral para reducir la producción
  de linfa intestinal. Neoplasias tto oncológico.
• Persitencia pleurodesis
• Seudoquilotorax
• AR y empiema TBC
• Aspecto muy similar al quilotórax, pero
• Alto Chol gt 200 mg/dl
• Bajo TCG lt 50 mg/dl
• No hay QM
• Tto enfermedad de base

45
Otros DP

• Hemotorax
• Hto gt 50.
• Traumática ( frec). Espontáneo Rotura de un
  aneurisma aórtico, raro TEP o coagulopatía
• Tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural
  de coágulos y prevenir el enclaustramiento por
  fibrina.
• Drenaje insuficiente o persiste acumulacion
  sangre toracotomía
• UrinoTorax
• Rarisimo. 58 casos reportados.
• Por uropatía obstructiva o bien traumática
• Trasudado, con pH lt 7.30 y Cr pleural/sérica gt 1

46

• Muchas gracias !!!