PROTOCOLO MASTITIS DE LA LACTANCIA E. VILLARROYA. SERVICIO DE GINECOLOG

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PROTOCOLO MASTITISDE LA LACTANCIAE.
VILLARROYA. SERVICIO DE GINECOLOGÍAE.
FUENTESSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA
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INTRODUCCIÓN

• OMS la lactancia materna exclusiva hasta los 6
  meses es la mejor forma de alimentación.
• Beneficios a corto y largo plazo, salu d madre y
  RN.
• Más de 100 componentes bioactivos, oro líquido
• Beneficios múltiples nutricional, inmunológicos,
  psicológicos, medioambientales, económicos.
• Principales motivos de destete mastitis, dolor
  pezón.
• Responsabilidad de todos los profesionales
  sanitarios diagnóstico precoz, tratamiento
  eficaz.
• Escasez de estudios microbiológicos (Dep.
  Nutrición Universidad Complutense Madrid)

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DEFINICIÓN

• Varía según la literatura.
• La OMS define mastitis como proceso inflamatorio
  de la mama, que puede acompañarse o no de
  infección. Suele asociarse a la lactancia, por
  eso se conoce como mastitis de la lactancia o
  puerperal.
• Mastitis no infecciosa es debida al
  estancamiento de la leche y al bloqueo de los
  conductos.
• Mastitis infecciosa se debe a las grietas o
  lesiones de los pezones, que permiten la entrada
  de los microorganismos a la glándula mamaria.
• Existe una secuencia patológica desde la mastitis
  no infecciosa, hasta la mastitis infecciosa y el
  absceso.
• Inflamación local de la mama (enrojecimiento,
  tumefacción, dolor) que puede asociar fiebre y
  malestar general en la mujer lactante.

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DEFINICIÓN

• La leche humana contiene bacterias
  estafilococos, estreptococos, bacterias lácticas
• Mastitis disbiosis de la microbiota normal,
  aumenta el agente causal, desaparecen las
  bacterias fisiológicas
• Los microorganismos provocan obstrucción de
  ductos y/o grietas, que son más la consecuencia
  que la causa de la infección
• BACTERIAS.................OBSTRUCCIÓN, GRIETAS

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ANATOMÍA
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EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia varía según estudios entre el 2-10
  y el 3-33 de madres lactantes.
• Depende de la definición o tipo de mastitis y del
  número de semanas postparto.
• El 75-90 ocurren en las 12 primeras semanas,
  puede ocurrir en cualquier momento de la
  lactancia.
• España incidencia estimada del 10
• La incidencia de mastitis graves que precisan
  hospitalización es mucho menor 9/10.000 partos.

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ETIOLOGÍAFACTORES DE RIESGO

• Suelen asociar problemas durante el
  amamantamiento (bloqueo o éstasis lácteo).
  Solucionar el problema subyacente.
• - grietas en los pezones
• - retención láctea, ingurgitación
• - ductos obstruidos
• - vaciado ineficaz
• - tomas infrecuentes
• - sobreproducción de leche
• - destete rápido
• - enfermedad de la madre o del niño
• - colocación del niño incorrecta
• - dificultad en el agarre o succión
• - presión en la mama sujetador, cinturón
  seguridad, dormir boca abajo
• - estrés, cansancio, malnutrición materna
  
• Los microorganismos acceden a la leche estancada
  a través del pezón, lo que provoca la mastitis,
  que puede complicarse con un absceso mamario.

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ETIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA

• Patógenos más frecuentes
• Estafilococo es el principal agente......75
• S. aureus (Estafilococo coagulasa positivo) es
  el más común tradicionalmente, incluyendo el S.
  aureus meticilín resistente (SAMR), principal
  patógeno de las mastitis lactacionales
  ocasionadas por un solo tipo de microorganismo.
• S. epidermidis (coagulasa negativo) ha
  aumentado su importancia en mastitis crónicas
  humanas y bovinas.
• Patógenos menos frecuentes
• Estreptococos......10-15
• Estreptococos grupo viridans Streptococcus
  mitis, S. oralis, s. salivarius
• Estreptococos beta-hemolíticos S. pyogenes grupo
  A, S. agalactiae grupo B
• S. pneumoniae
• Corynebacterium sp., E. coli y otras
  Enterobacterias...... lt3
• Mycobacterium tuberculosis......0,1 paises
  desarrollados, 0,3-5 zonas endémicas
• Levaduras, menos frecuentes de lo que se cree,
  papel anecdótico

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MASTITIS POR LEVADURAS EL MITO DE LAS CÁNDIDAS

• Son muy raras 4 casos/4000 muestras
• No dan mastitis en ninguna otra especie de
  mamíferos (pese a que hay más estudios
  microbiológicos)
• Candida parapsilopsis, Saccharomyces cerevisiae
• Las levaduras no son difíciles de aislar
• - se aisla más fácil en leche de mujer sana que
  en mastitis
• - la tasa de colonización y el riesgo de
  infección por levaduras es mayor en
  diabéticas
• Dónde radica el origen del mito de la
  candidiasis mamaria?
• - en la boca hay levaduras en pequeña
  concentración
• - los estafilococos estimulan la proliferación de
  C. albicans
• - el niño con muguet transfiere levaduras a la
  piel del pecho
• - describen que da dolor típico lacerante como
  clavar agujas
• Traramiento fluconazol, 400 mg el primer día,
  seguido de 200 mg al día, durante 14 días

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CLÍNICA

• Lo más frecuente es el dolor intenso en pinchazos
  como único síntoma, asociado o no a grietas e
  induración.
• Se debe a obstrucción parcial de los ductos por
  biofilms bacterianos, que aumentan la presión de
  la leche sobre el epitelio inflamado
• La mastitis de libro con afectación del estado
  general son el 10-15
• Mastitis zona inflamada (roja, caliente,
  dolorosa y dura) en la mama lactante.
• Puede asociar fiebre de más de 38.5 ºC y
  síntomas generales similares a la
• gripe (fiebre, escalofríos, mialgias,
  malestar general)
• Puede asociar adenopatías axilares dolorosas.
• Los casos de shock séptico son raros.
• Absceso mamario afecta el 3-10 de mastitis.
  Dolor más intenso, piel roja, caliente y
  turgente, deformación del pecho, suele asociar
  fiebre. Imagen ecográfica típica.

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ABSCESO MAMARIO
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ABSCESO MAMARIO
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ABSCESO MAMARIO
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ABSCESO MAMARIO
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ABSCESO MAMARIO
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ABSCESO MAMARIO
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ABSCESO MAMARIO
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FÍSTULAS MAMARIAS
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FISTULOTOMÍA
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FISTULOTOMÍA
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FISTULOTOMÍA
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ABSCESO MAMARIO
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DIAGNÓSTICO

• ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
• Esencial para un tratamiento eficiente.
  Diferencia las mastitis infecciosas de las no
  infecciosas.
• Debe hacerse siempre cultivo de leche ante toda
  mujer lactante que refiera dolor, y cultivo del
  frotis de grieta solo si tiene aspecto
  infeccioso.
• CULTIVO DE LECHE Y ANTIBIOGRAMA identifica como
  patógenos a los microorganismos de la flora
  normal cuyo recuento es anormalmente elevado.
• Indicaciones OMS mastitis graves, sin respuesta
  a antibiótico, recurrentes, nosocomiales, alergia
  ATB
• Normas de obtención de la muestra de leche para
  cultivo
• . Limpiar la areola pezón antes, para disminuir
  la contaminación cutánea y los resultados de
  cultivos con falsos positivos.
• . Exprimir la leche manualmente en un recipiente
  de orina estéril sin tocar su interior.
• . Desechar la primera parte de la leche obtenida
  para evitar la contaminación con la flora
  cutánea.
• CULTIVO DEL FROTIS En caso de grietas de
  aspecto infeccioso o lesión de la areola-pezón
  similar a dermatitis atópica o eczema, debe
  descartarse infección estafilocócica o
  estreptocócica tomando frotis con torunda con
  medio de transporte (tapón azul). No aplicar
  corticoides hasta descartar la infección, porque
  pueden producir un síndrome de piel escaldada.
• IMÁGENES
• Ecografía, Resonancia magnética.

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ABSCESO MAMARIO
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TOMA DE MUESTRAS

• 1. Las muestras se deben recoger inmediatamente
  antes de una toma y, si es posible, tras haber
  trascurrido al menos 2 horas desde la toma
  anterior. Se aconseja la primera toma de la
  mañana (6.00-9.00 h).
• 2. Tras la toma anterior a aquella en la que se
  vayan a recoger las muestras para el cultivo no
  se debe aplicar ningún tipo de pomada o solución.
• 3. Inmediatamente antes de la recogida, la
  paciente debe lavarse las manos con agua caliente
  y jabón (o un producto similar) y secárselas con
  una toalla limpia o una toallita de un solo uso.
• 4. Limpiar ambos pezones antes de la recogida de
  la muestra.
• 5. La recogida de muestras de leche se debe
  efectuar mediante presión manual, sin la ayuda de
  ningún tipo de accesorio (pezoneras, formadores
  de pezones...). En ningún caso se deben emplear
  extractores (sacaleches).
• 6. Las muestras de leche se deben recoger en
  envases estériles, como los empleados
  habitualmente para el análisis de muestras de
  orina o heces. Hay que recoger una muestra de
  cada pecho (cada una en un envase independiente),
  empezando por el pecho que este menos afectado en
  el momento de la recogida, descartando las
  primeras gotas de leche. Si los dos pechos tienen
  aproximadamente el mismo nivel de afectación, el
  orden es indiferente. El recipiente se debe
  colocar debajo del pezón, dentro de la areola
  mamaria.
• 7. Evitar tocar el interior del frasco o del
  tapón con los dedos. No utilizar nunca
  recipientes intermediarios (cucharas, biberones,
  vasos, botellas, etc.
• 8. El volumen necesario para el cultivo de una
  muestra de leche es de 1 mL
• 9. Cerrar perfectamente el frasco para evitar
  derramamientos durante su transporte.

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TOMA DE MUESTRAS

• Datos a consignar en la petición
• - Período lactancia parto, temprana (0-3 meses),
  media (3-6 meses), tardía (gt 6 meses).
• -Tratamiento antibiótico previo (final embarazo,
  profilaxis SAB, tratamiento empírico mastitis).
• - Sospecha o no de infección nosocomial (2
  semanas tras parto).
• - Mastitis unilateral/bilateral.
• - Presencia de grietas, fiebre, enrojecimiento,
  tumefacción, induración, escalofríos, pinchazos,
  infartación ganglios axilares, malestar general
  (cefaleas, nauseas, vómitos).
• - Absceso deformación pecho, zona enrojecida,
  caliente, turgente

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• - Ingurgitación congestión que suele ser
  bilateral, molestias más que dolor, no asocia
  síntomas sistémicos
• - Ductos obstruidos no asocia síntomas
  sistémicos.
• - Absceso mamario la ecografía permite
  diferenciarlo de la mastitis y hacer punción
  drenaje guiada.
• - Galactocele quiste de retención láctea, no hay
  síntomas sistémicos. La ecografía facilita la
  punción
• - Cáncer de mama inflamatorio piel de naranja,
  suele asociar adenopatías axilares. La Resonancia
  magnética es útil.
• - Síndrome de Raynaud vasoespasmo de arteriolas
  provocado por el frío o el estrés. Cambios de
  coloración de la piel bifásicos o trifásicos
  palidez marmórea, luego azul cianótico y
  finalmente enrojecimiento, suele asociar dolor
  intenso.
• - Mastitis tuberculosa nodulo irregular. Debe
  remitirse muestra (biopsia) para cultivo de
  micobacterias.
• - Herpes debe tomarse torunda para cultivo y
  para detección molecular para el VHS con PCR
  (Reacción en cadena de polimerasa)

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TRATAMIENTO

• 1. CORRECTO VACIADO DE LA MAMA
• El paso más importante del manejo de la mastitis
  es el vaciado de la mama frecuente y eficaz.
  Empezar por la mama afecta, salvo que el dolor lo
  impida. Observar la colocación y el agarre. El
  masaje de la zona afecta hacia el pezón durante
  el amamantamiento puede ayudar. Si al finalizar
  la toma, queda leche, acabar de vaciar la mama
  manualmente o con un sacaleches. No hay riesgos
  para el bebe a término sano en continuar la
  lactancia, el hacerlo disminuye el riesgo de
  desarrollar un absceso asociado al destete
  brusco.
• 2 MEDIDAS DE SOPORTE
• Adecuada ingesta de fluidos, nutrición y descanso
  
• Calor local puede facilitar el flujo lácteo,
  pero debe ser inmediata a la toma. Después de la
  misma debe aplicarse frío local, que reduce el
  dolor y edema.
• Ingreso hospitalario en casos con grave
  afectación del estado general. La permanencia del
  bebé junto a la madre es esencial para que la
  lactancia pueda continuar.
• 3. ANALGÉSICOS
• Facilitan el reflejo de eyección de la leche.
• Los AINE como el ibuprofeno son más eficaces para
  la inflamación que el paracetamol.

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Deben iniciarse en mastitis cuyos síntomas no
  mejoran en 12-24 horas o con afectación del
  estado general.
• Antes de instaurar tratamiento antibiótico debe
  hacerse cultivo de leche. Más del 75 de cepas de
  estafilococos son resistentes a eritromicina,
  clindamicina, mupirocina, cloxacilina, oxacilina
  y otros betalactámicos. (Muchas mastitis
  tratadas derivan en mastitis crónicas o
  recurrentes y cerca del 10 de mujeres tratadas
  desarrollan candidiasis vaginal)
• El antibiograma es importante, sobre todo cuando
  se aislan dos o más especies, para evitar
  seleccionar el crecimiento del germen resistente.
• Las cepas de estafilococos implicadas suelen ser
  sensibles a ciprofloxacino y sulfametoxazol-trimet
  oprim, (estos antibióticos no se prescribían
  tradicionalmente en las mastitis).

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• a)- Ciprofloxacino. Nivel de riesgo para la
  lactancia 0 muy bajo, compatible, sin riesgo
  para la lactancia y el lactante, sin efectos
  adversos en el cartílago articular. 750 mg cada
  12 horas, vía oral, durante 10 días. Los
  suplementos de hierro disminuyen su
  biodisponibilidad.
• b)- Sulfametoxazol 800mg y trimetoprima 160 mg
  (cotrimoxazol) cada 12 horas, vía oral, durante
  10 días. Nivel de riesgo 1 riesgo bajo, bastante
  seguro, riesgo leve o poco probable.
• Contraindicaciones
• prematuros o lactantes menores de 1 mes
• déficit de glucosa 6fosfato deshidrogenasa
• porfiria
• anemia megaloblástica
• alergia a sulfamidas, sulfonilureas, tiazidas
• c)- Vancomicina
• - Todas las cepas de estafilococos son muy
  sensibles
• - Uso hospitalario, ya que es uno de los pocos
  antibióticos eficaces en el tratamiento de las
  infecciones nosocomiales graves por estafilococos
  multirresistentes.
• - Dada la importancia de la lactancia materna,
  ante una mastitis por un estafilococo
  multirresistente, cabe plantearse la
  hospitalización breve de la mujer para el
  tratamiento con vancomicina.

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CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• - Aumento de las cepas resistentes hay muchos
  estafilococos meticilina resistentes (SMR) el
  75-90 de S. epidermidis y el 40-60 de S.
  aureus.
• - Coexistencia de cepas con distinta sensibilidad
  a los antibióticos (ATB).
• - Formación de biofilms explica que el germen
  sea sensible al ATB in vitro, pero no in vivo.
  Los biofilms son aglomeraciones de
  microorganismos adheridos a la superficie de los
  conductos galactóforos. Su desprendimiento
  favorece la diseminación o extensión de la
  infección.

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PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS

• - Bacterioterapia uso de bacterias probióticas
  para prevenir o tratar la colonización del
  hospedador por bacterias patógenas.
• - La leche materna es una fuente idónea de
  bacterias probióticas.
• - Algunos lactobacilos (fermentum, salivarius)
  reducen el recuento bacteriano en leche.
• - La administración de cepas probióticas puede
  ser un tratamiento complementario a los
  antibióticos.
• - Mecanismo de acción estimulación del sistema
  inmune de la mama del huesped .
• - Se precisan más estudios para descubrir la vía
  por la que los lactobacilos administrados vía
  oral colonizan la mama.
• - Lactobacillus fermentum (Lactanza hereditum) 1
  cápsula cada 8 horas, durante 2-3 semanas.
• BACTERIOCINAS
• Son péptidos antimicrobianos producidos por
  bacterias.
• Son nisina, lactocina 3147, uberolisina.
• Son activos frente a la mayoría de especies
  causantes de mastitis.
• En la leche de mujeres sanas suele haber cepas de
  Lactococos lactis productores de nisina.
• La nisina es muy eficaz en mastitis
  estafilocócicas refractarias a antibióticos y
  tiene poder cicatrizante de las grietas del
  pezón.
• En el futuro podría ser un tratamiento
  complementario a los antibióticos.

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PRÁCTICAS NO RECOMENDABLES

• Extender unas gotas de leche o lanolina
  (Purelan) favorece la infección por la humedad.
• En caso de sequedad es mejor aplicar aceite de
  oliva, pues el ácido oleico es antiinflamatorio y
  no favorece el crecimiento bacteriano.
• Calor local aunque puede aliviar momentáneamente
  la obstrucción de los conductos galactóforos por
  los biofilms, favorece la multiplicación
  bacteriana.
• En caso de retención severa aplicar calor
  inmediatamente antes de la toma (3-5 minutos), e
  inmediatamente tras la toma aplicar frío local
  (5-10 minutos)

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EFECTOS EN EL LACTANTE

• La calidad nutritiva y funcional de la leche
  mastítica es superior a cualquier leche
  artificial.
• No hay justificación para el destete porque hay
  tratamientos compatibles con la lactancia, no hay
  riesgo para la salud infantil y la leche
  mastítica tiene la misma calidad que la no
  mastítica.
• La leche mastítica contiene mayor concentración
  de bacterias y biofilms, pero no es perjudicial
  para el niño, cuyo intestino tiene mayor
  concentración de bacterias que la leche mastítica
  desde los primeros días de vida.
• La leche favorece el crecimiento de los
  microorganismos por su riqueza en nutrientes,
  cosa que no ocurre en el intestino.
• La mastitis estafilocócica, en el peor de los
  casos, puede fomentar la candidiasis oral en el
  niño o la dermatitis del pañal, complicaciones
  raras y que evolucionan bien.

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GRACIAS!