KIZAMIK

1
KIZAMIK

• Dr. Iftihar Köksal

2
GENUS MEMBERS  GLYCOPROTEINS
Paramyxovirus Parainfluenza virus tip 1
Parainfluenza virus tip 2 HN,F
Parainfluenza virus tip 3 Parainfluenza virus
tip 4 A, B Mumps virus Morbillivirus
Measles H, F Pneumovirus Respiratory
syncytial virus(RSV) F
Paramyxoviridae ailesi
3
(No Transcript)
4
TANIM

• Kizamik, kizamik (rubeola) virusunun etken
  oldugu, özellikle çocuklarda görülen çok
  bulasici, ates, nezle, öksürük ve konjonktivit
  ile karakterize, enantem ve ekzantemlerle
  seyreden döküntülü bir hastaliktir.

5
(No Transcript)
6
ETYOLOJI

• Kizamik virusu , Paramyxoviridae ailesinin
  Morbilivirus genusunda yer alan ve tek antijenik
  serotipi olan bir virustur.
• 100-250 nm boyutlarinda, negatif polariteli RNA
  içeren, heliksel kapsidli zarfli viruslardir.

7

• Viral zarf, infekte hücreden gelen bir lipid
  tabakasi ve bunun üzerinde bulunan 9-15 nm
  uzunlugunda iki tip viral glikoprotein
  peplomerler içerir.
• Hemaglutinin (H) glikoproteini virusun konak
  hücre yüzeyine adsorbsiyonunu saglar. Ayrica H
  glikoproteini virusun maymun eritrositlerini
  37?Cde hemaglutine etmesini saglar.
• Füzyon (F) glikoproteini hücre füzyonunu, hemoliz
  olayini ve virusun hücre içersine girmesini
  saglar.

8

• Paramiksovirus ailesinin diger üyelerinden farki,
  kizamik virusunda nöraminidaz aktivitesinin
  olmamasidir.
• 3- Zarfin hemen altinda bulunan üçüncü protein
  virusun hücreden tomurcuklanma ile
  olgunlasmasinda anahtar rol oynayan matrix (M)
  proteinidir.
• 4-Tek iplikli RNAyi çevreleyen nükleokapsid
  olusturan diger bir internal protein
  nükleoprotein (NP).
• Bu nükleoprotein içersinde P ve L olarak diger
  iki protein daha mevcuttur. P ve L proteinlerinin
  RNA polimeraz aktivitesi tasidigi ve viral RNA
  replikasyonunda rol oynadigi saptanmistir.

9

• Özyapi proteinlerine karsi olusan T hücre cevabi
  kizamiga karsi korunmada rol oynamaktadir.
• Klinik örneklerden virus izolasyonu,
• insan ve simian orjinli primer böbrek hücre
  kültürlerinde basarili bir sekilde yapilmistir.
• Doku kültürlerinde çok nükleuslu dev hücreler
  seklinde sitopatik etki meydana getirir.
• Konak hücre sitoplazmasi ve nükleusunda inklüzyon
  cisimcikleri olusturur.

10
EPIDEMIYOLOJI

• Kizamik 2000 yildir bilinen bir hastalik olmasina
  ragmen, hastaligin yapisi 150 yil öncesine kadar
  bilinmiyordu.
• 1846da Panum, Faroe Adalarinda kizamik
  epidemisini arastirmis ve hastaligin bulasici, 2
  haftalik inkübasyon süresi oldugunu ve geçirilen
  hastaligin hayat boyu bagisiklik biraktigini
  kaydetmistir.

11

• 1963te canli attenüe kizamik virus asilarinin
  kullanilmaya baslanmasindan beri hastalik,
  Amerika Birlesik Devletleri basta olmak üzere
  dünyanin bir çok yerinde kontrol altina
  alinmistir.
• Gelismis ülkelerde kizamik okul öncesi yaslarda,
  geri kalmis ülkelerde daha küçük çocuklarda
• Gelismekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin
  önemli bir sebebidir ve dünyada her yil 1-2
  milyon çocuk kizamiktan ölmektedir. Latin Amerika
  basta olmak üzere global olarak kizamik eredike
  edilememistir.

12

• 20 yas üzerindeki eriskinlerde de görülmektedir.
• Çogunlukla asilanmamis veya bagisikligi
  yeterince koruyucu olmayan veya immün sistemi
  baskilanmis kisilerdir.
• Ülkemizde kizamik antikor pozitiflik oranlari
  yüksek.

13

• Bu seropozitiflik eriskin yaslardakilerde dogal
  infeksiyonun bir sonucu olarak meydana gelmisken,
  çocuklarda ve genç yas grubunda asilama ile
  saglanan seropozitifliktir.

14

• Kizamigin dogal konakçisi sadece insandir.
• Hastaligin prevalans ve yas insidansi, toplum
  yogunluguna, ekonomik ve çevresel faktörlere ve
  etkili canli virus asilarinin kullanilmasina
  baglidir.
• Asi kullanilmazsa her 2-5 yilda, 3-4 ay devam
  eden epidemiler meydana gelir.

15

• Asinin düzenli olarak kullanildigi ülkelerde
  hastalik insidansinda belirgin bir azalma meydana
  gelmistir.
• Ülkemizde yapilan degisik çalismalarda asilama
  ile saglanan serapozitiflik oranlarinin 45 ile
  91 arasinda degistigi görülmektedir.
• Kizamik, esas olarak okul öncesi çocuklarda
  görülmektedir. Bu çocuklarin çogu bebeklik
  döneminde asilanmis çocuklardir.
• Okul çaginda asilanmis çocuklarda kizamik son
  derece nadirdir.

16

• Kizamik virüsü dayaniksiz bir virüs olup, asite,
  proteolitik enzimlere, isiga ve kuruluga
  duyarlidir. Virüs özellikle nemli ortamlarda
  havada birkaç saat canli kalabilir. Bu nedenle
  kis aylarinda insidans artar.
• Kizamik, solunum yolu ile, damlacik infeksiyonu
  seklinde bulasir. Hastalarin öksürük ve nezle
  hallerinin pik yaptigi prodromal devrenin sonuna
  dogru bulasicilik artmaktadir. Bulastiricilik
  döküntü meydana geldikten sonra birkaç gün daha
  devam eder.
• Poliklinik ve doktor ofislerinin kizamigin
  yayilmasinda rolleri vardir.

17
KIZAMIK VIRÜSÜNE BAGLI DIGER HASTALIKLAR

• Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) ,
• multipl skleroz (MS)
• Crohn hastaligi
• Kemiklerin Paget hastaligi
• sistemik lupus eritematosus (SLE)

18
IMMÜNITE

• Dogal infeksiyondan sonra yasam boyu bagisiklik
  gelisir.
• Anneden pasif olarak geçen maternal antikorlar
  yasamin ilk aylarinda bebegi korur.
• Asilamadan sonra uzun süreli, muhtemelen ömür
  boyu bagisiklik gelisir.
• Kizamik ile reinfeksiyon meydana gelebilir. Ancak
  asemptomatik olup sadece antikor titresinde
  artisa neden olur.

19

• Kizamikta hücresel immünite ve sitokinlerin
  etkilesimi söz konusudur.
• Infeksiyon sirasinda CD8 ve CD4 hücreleri aktive
  olur ve virusun temizlenmesine ve döküntünün
  gelismesine katkida bulunur.
• Iyilesme sirasinda, IL-4 gibi baskilayici
  sitokinlerin yükselmesi ile hücresel cevapta
  baskilanma gelisir ve bunun sonucu olarak,
  tüberkülin testi gibi geç tip asiri duyarlilik
  testlerinde baskilanma olur. Allerjik astma ve
  egzamada iyilesme görülmüstür.

20
PATOGENEZ

• Solunum yolu ile alinan virüs solunum yollari
  epitel hücrelerine girer, respiratuar mukozada
  lokal olarak çogalir ve bölgesel lenf nodlarina
  yayilir, primer viremi meydana gelir.
• Virüs lökositlerle retiküloendotelial sisteme
  (RES) yayilir ve infekte olan RES hücrelerinde
  nekroz meydana gelir. Nekrozun bir sonucu olarak,
  virüs tekrar dolasima salinir ve lökositlerin
  yeniden invazyonu ile sekonder viremi meydana
  gelir.

21

• Kizamigin sekonder viremik fazindan sonra
  hastalik respiratuar mukozaya yayilir ve
  kizamigin klasik bulgulari olan öksürük ve
  nezle ortaya çikar.
• Kizamik, direkt olarak krup, bronsiolit ve
  bronkopnömoniye neden olabilir.
• Solunum yollarinda meydana gelen ödem ve silia
  kaybi gibi hasarlar, bakteriyel otitis media ve
  pnömoni gibi sekonder komplikasyonlara yol açar.

22

• Solunum yolu semptomlarindan birkaç gün sonra
  Koplik lekeleri ve bunu takiben döküntü meydana
  gelir.
• Döküntülerden ve mukozal yüzeylerden yapilan
• mikroskopik incelemelerde çok çekirdekli dev
  hücreler görülür. Döküntü ile birlikte antikor
  olusur ve bulastiricilik sonlanir.

23

• Deri ve mukozalardaki döküntülerin konagin
  hipersentivitesi oldugu kabul edilmektedir.
  Kizamik virüs antijeni, immunofloresan
  yöntemlerle döküntülerden gösterilebilir ve
  döküntünün erken döneminde virüs izole
  edilebilir.
• Döküntünün ilk gününde lenfositlerdeki azalma
  nedeni ile lökopeni görülür. Sonradan
  granülositopeni izlenebilir. Kizamik virusu
  lenfoid dokuda (dalak, timus, lenf nodlari)
  çogalabilir ve akut infeksiyon sirasinda
  monositlerden ve diger mononükleer hücrelerden
  izole edilebilir.

24
KLINIK BULGULAR

• 10-14 günlük inkübasyon süresini (ortalama 11
  gün, eriskinlerde çocuklardan daha uzundur)
• takiben prodromal devre
• Bu devre sekonder viremi ile ayni zamanda meydana
  gelir. Halsizlik, ates, istahsizlik,
  konjonktivit, burun akintisi ve öksürük gibi
  solunum yollari semptomlari bu devredeki
  belirtilerdir. Sik olmasa da laringeal tutulum
  görülebilir. Prodromal devre 3-4 gün devam eder.

25

• Döküntülerin baslangicindan 1-2 gün önce, kizamik
  için patognomonik bulgu olan Koplik lekeleri
  görülür. Bu enantemler ikinci molar disler
  hizasinda yanak mukozasinda, kum tanesi seklinde,
  kirmizi zemin üzerinde beyazimtrak-mavimtrak
  görünüste olup isikta daha iyi görülürler. Birkaç
  gün içinde kaybolurlar.

26
Koplik lekeleri
27

• Kizamik döküntüsü prodromal devreyi izleyen 2-4
  gün içinde yüzden baslar ve asagiya dogru
  ilerleyerek, boyun gövde ve son olarak da
  ekstremitelere yayilir. Eller ve ayaklar
  etkilenmeyebilir.
• Döküntü eritematöz ve makülepapüler tarzda olup,
  özellikle yüzde ve boyunda birlesme
  egilimindedir. Döküntü 5 gün kadar devam eder.
• Döküntü basladiktan birkaç gün sonra ates düser
  ve hastalar kendini daha iyi hisseder.
• Iyilesme döneminde avuç içi ve ayak tabani hariç,
  deskuamasyon meydana gelebilir.
• Tam iyilesme 7-10 günde olurken, öksürük bir süre
  daha devam eder. Eriskinlerde halsizlik 1-2 hafta
  devam edebilir.

28
(No Transcript)
29

• Ates, 6 gün kadar devam edebilir ve 40-41C'ye
  kadar yükselebilir.
• Febril dönemde prodaktif öksürük ve bronsite ait
  oskültasyon bulgulari alinabilir. Öksürük en geç
  kaybolan bulgudur. Bronkopulmoner semptomlar,
  primer viral infeksiyonun ayrilmaz parçasidir.
• Radyolojik olarak da akciger tutulumu tesbit
  edilebilir. Yaygin lenfadenopati akut febril
  hastaliga eslik eder ve haftalarca devam
  edebilir.
• Bulanti ve kusma daha çok eriskinlerde görülen
  seyrek bulgulardir ve genellikle serum
  aminotransferaz yüksekligi ile birliktedir.

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Komplikasyonlar
33
KOMPLIKASYONLAR

• Atesin devam etmesi veya tekrarlamasi ve
  lökositoz, otitis media ve pnömoni gibi
  bakteriyel sekellerin delilidir.
• Kizamigin en sik görülen koplikasyonlari, solunum
  sistemi ve sinir sistemi komplikasyonlaridir.
• Virüsün kendisi solunum sistemini etkileyerek,
  krup, bronsit, bronsiolit ve nadiren interstisyel
  dev hücre pnömonisine neden olabilir.
• Streptokok, pnömokok, stafilokok ve Haemophilus
  influenzae gibi bakterilerle süperinfeksiyon da
  gelisebilir.

34

• Bebeklerde kizamiktan ölümlerin 60ini
  pnömoniden ölümler olustururken, 10-14 yas
  çocuklardaki ölümler daha çok akut ensefalit
  nedeni iledir. Larinjit, keratokonjonktivit diger
  komplikasyonlardir.
• Gebe kadinlarda hepatit ve pnömoni ile seyreden
  ciddi kizamik olgulari bildirilmistir. Prematüre
  dogum ve ölü dogum görülebilir.
• Kizamik sonu ensefalitler akut veya kronik
  (SSPE)olabilir.

35
Kizamiga bagli pnömoni
Ensefalit
36

• DEV HÜCRE PNÖMONISI Immün sistemi baskilanmis
  hastalarda (AIDS gibi) kizamik virusu genellikle
  fetal seyreden dev hücre pnömonisine neden olur.
  Dev hücre pnömonisi HIV pozitif, kizamik asisi
  yapilmis kisilerde de görülmüstür.
• MODIFIYE KIZAMIK Kizamiga karsi pasif immüniteli
  kisilerde gelisen hafif dereceli bir tablodur.
  Daha çok maternal antikorlarin korudugu 1 yasin
  altindaki bebeklerde ve gama-globulin alanlarda
  görülür. Klasik kizamik bulgulari yoktur,
  genellikle asemptomatiktir.

37

• ATIPIK KIZAMIK Ölü kizamik asisi ile asilanmis
  kisiler birkaç yil sonra kizamik virusu ile
  karsilasirlarsa ortaya çikan bir sendromdur.
  Atipik kizamik, asinin hazirlanmasi sirasinda H
  antijenleri korunurken, F antijenlerinin formalin
  ile inaktive edilmesi sonucunda F antikorlarinin
  olusamamasi sonucudur. Böylece füzyon yolu ile
  virüsün hücreden hücreye yayilimi engellenemez.

38

• Atipik kizamikta inkübasyon süresi tipik kizamiga
  benzer. Yüksek ates, basagrisi, miyalji, karin
  agrisi ve kuru öksürük 1-3 gün devam eder.
• Ürtiker tarzinda, makülopapüler, hemorajik
  ve/veya veziküler döküntüler meydana gelir. Dogal
  kizamiktakinin aksine döküntü el ve ayaklardan
  baslar, basa dogru yayilir. Koplik lekeleri
  nadiren görülür. Lober veya segmental tarzda
  pnömoni siktir. Atipik kizamikta semptomlar 2-3
  hafta devam eder. Kayalik Daglar atesi, varisella
  pnömonisi, kizil ve meningokoksemi ile ayirici
  tanisi yapilmalidir. Tani, klinik, epidemiyolojik
  ve serolojik testlerle konulur.
• Daha önce ölü kizamik asisi olmus ve daha sonra
  canli asi yapilmis kisilerde de atipik kizamik
  gelistigi bildirilmistir.

39

• IMMÜNKOMPROMIZE HASTALARDA KIZAMIK AIDS,
  malignensi ve konjenital immun yetmezlik gibi
  hücresel immunite bozukluklarinda ciddi seyirli
  kizamik görülebilir. Bu hastalarda mortalite hizi
  yüksektir ve döküntü çogu kez yoktur.
  Malnütrisyonlu çocuklarda da kizamik ciddi
  seyreder.
• GEBELIKTE KIZAMIK Gebelikte kizamigin bilinen
  bir konjenital anomali riski yoktur. Ancak
  gebelikte kizamik ciddi seyirlidir ve spontan
  abortuslara ve prematüre dogumlara neden
  olabilir. Eger aktif kizamikli bir anne dogum
  yaparsa bebege immunoglobulin (IG) verilmesi
  gerekir.

40
TANI

• Öncelikle epidemi veya temas, seyahat öyküsü
  alinmalidir.
• Döküntü olmadan ve Koplik lekeleri görülmeden
  önce tani zordur. Ancak konjonktivit, nezle hali
  ve öksürügü olan bir hastada akla getirilmelidir.
  
• Eriskin hastalarda döküntüler menekse renginde,
  birlesmeye meyilli, deriden hafif kabarik ve
  çocuklardan daha yaygindir.
• Önceden asilanmis olmasi tanidan
  uzaklastirmamalidir. Çünkü asilama okul öncesi
  dönemde veya daha önce yapilmistir.

41
Ayirici tani

• Kizamikçik, (kulak arkasinda lenf adenopati ve
  pembe renkli döküntüler)
• kizil, (bogaz agrisi, deskuamasyon, çilek dili ve
  lökositoz)
• infeksiyöz mononükleozis, (serolojik testler)
• sekonder sifiliz,
• ilaç döküntüleri,
• toksik sok sendromu ve
• Kawasaki hastaligi (eriskinlerde nadirdir)
  ayirici tanida dikkat edilecek hastaliklardir.

42
LAB0RATUAR TANISI

• Kizamigin prodromal evresinde lökopeni siktir.
• Lökositoz varsa bakteriyel süperinfeksiyon
  düsünülmelidir. Ileri derecede lenfopeni
  (mikrolitrede 2000 altinda) kötü prognozu
  gösterir.
• Prodromal devre ve eruptif fazin basinda
  nazofaringeal örnekler, balgam ve idrarda çok
  çekirdekli dev hücreler görülebilir ve maymun ve
  insan böbrek hücre kültürlerinde izole
  edilebilir.

43

• Infekte respiratuar ve üriner epitel hücrelerden
  floresan antikor testi ile kizamik antijeni
  gösterilebilir.
• Labaratuar tanisinda en sik kullanilan yöntem,
  akut ve konvelesan devredeki serum örneklerinde,
  kizamik antikorlarinin titresinde dört kat veya
  daha fazla artisin belirlenmesidir.
• Kompleman birlesmesi, hemaglutinasyon önlenim,
  nötralizasyon, enzim immunofloresan testleri
  kullanilabilir. Akut dönemde Ig M tipi
  antikorlarin saptanmasi bir çok laboratuarda
  yapilabilmekte olup tani bakimindan önemlidir.

44
Serological events in acute measles infection
45
Fusion of Measles Virus Infected Cells.
Histopathology of measles pneumonia.  Giant
cells
46
PROGNOZ

• Komplikasyon gelismediyse kizamik çok nadiren
  fetal seyreder ve vakalarin hemen hemen tamami
  tam olarak iyilesir.
• Ölüm, pnömoni sonucu bir yasin altindaki
  çocuklarda ve eriskinlerde meydana gelir.
• 50 yas üzeri eriskinlerde konjestif kalp
  yetmezligi en önemli ölüm nedenidir.
• AIDS ve diger immün yetmezlikli kisilerde prognoz
  nisbeten kötüdür.

47

• Bakteriyel komplikasyonlarin uygun
  antibiyotiklerle tedavisi ölüm oranini önemli
  ölçüde azaltacaktir. Ancak antibiyotikler
  bakteriyel komplikasyonlari engellemeyeceginden
  proflaktik olarak kullanilmamalidir.
• Ensefalit, vakalarin 1000'de birinde meydana
  gelir ve kizamigin siddeti ile iliskisi yoktur.
• Subakut sklerozan panensefalit kizamiktan
  yaklasik 7 yil sonra meydana gelir. Kizamik
  asisinin yayginlasmasindan sonra görülme orani
  çok azalmistir.

48
TEDAVI

• Kizamikta spesifik antiviral tedavi olmayip,
  semptomatik tedavi uygulanir.
• Bu amaçla antipiretikler, öksürük ilaçlari
  verilebilir.
• Hastalar bol sivi almali, fotofobi gelisecegi
  için los ve sakin bir odada yatak istirahati
  verilmelidir.
• Bakteriyel süperinfeksiyon gelismisse antibiyotik
  tedavisi yapilmalidir.
• Proflaktik antibiyotiklerin yeri ve degeri
  yoktur.
• Vitamin A(200.000 IU, oral, 2 gün)verilen
  çocuklarda hastaligin siddetinin azaldigi
  gösterilmistir.
• Ciddi kizamik pnömonisi durumunda aerosolize
  ribavirin önerilebilir.

49
KORUNMA

• Attenüe canli virus asilari son derece güvenilir
  ve etkili asilardir. Eskiden tek doz asinin
  koruyucu olacagi düsünülürken artik ikinci doz
  asi rutin olarak önerilmektedir.
• Gelismis ülkelerde rutin kizamik immunizasyonu
  12. ayda baslar. Genellikle MMR (kizamik,
  kizamikçik, kabakulak) seklinde uygulanir. Ikinci
  rutin doz okula baslarken yapilmalidir.
• 12 ay altinda asi uygulanmasi, anneden geçen
  antikorlarin varligi nedeni ile önerilmemektedir.
  Eger ülkemizde oldugu gibi kizamik insidansi
  yüksekse 6-9 aylik bebeklerde, ilerde tekrarlamak
  kosulu ile asi uygulanabilir.

50

• Canli kizamik asilari gebelikte, aktif
  tüberküloz, lösemi ve lenfoma durumlarinda,
  kortikosteroid ve antimetabolitlerin kullanimi
  sirasinda uygulanmaz. HIV pozitif çocuklar
  asilanmalidir.
• Gamaglobulin (0.25 mi/kg,im), temastan sonra 6
  gün içinde verilirse kizamiktan koruyabilir.
  Ancak gamaglobulin kullanimi rutin olmayip,
  gebelik ve immünosupresyon gibi durumlarda,
  kizamik ile karsilasildiginda önerilebilir.

51
KIZAMIKÇIK (RUBELLA,ALMAN KIZAMIGI)
52
TANIM

• Kizamikçik döküntü, postauriküler ve suboksipital
  lenfadenopati ile karakterize, çocuklarda ve genç
  eriskinlerde görülen akut, prodromal semptomlari
  olmayan veya çok az olan atesli bir hastaliktir.
• Çocuklarda hafif seyirli bir hastalik olmasina
  ragmen, gebeligin erken dönemindeki infeksiyon,
  fötusta ciddi konjenital malformasyonlara ve zeka
  geriligine yol açabilir.

53
ETYOLOJI

• Kizamikçik virüsünün ilk izolasyonu 1962de
  yapilmistir. Togaviridae ailesinin bir üyesi olup
  Rubivirus genusunun tek üyesi olan bir RNA
  virüsudur.
• Rubella küçük, sferik tek iplikli bir RNA
  virusudur. Ikozahedral bir kapsite ve lipoprotein
  zarfa sahiptir.
• Virüs replikasyonu hücre sitoplazmasinda meydana
  gelir. Rubella virusu, hücre membranindan
  tomurcuklanma yolu ile olgunlasir.

54
Structure of rubella virus
55

• Rubella virusu dayaniksiz bir virustur.
• Viral zarfin lipid içerigi nedeni ile lipid
  çözücülere ve tripsine duyarlidir ve formalin,
  ultraviyole, uç pHlar (6.8? - 8.1?) ve isi, ve
  amantadin ile inaktive edilir.
• Virus 37? C de ve 56? Cde kisa sürede inaktive
  olur. Buna karsin 40? Cde virüs titresi 24 saat
  dayaniklidir.
• Virüsün uzun süre saklanmasi için -70? Cye
  gereksinim vardir.
• Kizamikçik virüsü çesitli hücre doku
  kültürlerinde sitopatik etki meydana getirmez. Bu
  nedenle rubella virusu interferans tekniklerle
  tanimlanir.

56
EPIDEMIYOLOJI

• Kizamikçik, kizamik kadar bulasici degildir.
• Eriskinlerin 80-90i kizamikçiga bagisiklik
  gösterirken, kizamikta bu oran 98dir.
• Klinik vakalar ilkbaharda artis gösterir.
• 6-10 yil aralarla epidemiler, 20-25 yil aralarla
  pandemiler yapar.
• Hastalik ençok 5-9 yas arasi çocuklarda görülür.

57

• 1969 yilinda Amerika Birlesik Devletlerinde
  kizamikçik asisi lisans almistir. Asi
  uygulumasinin rutin olmasi nedeni ile bu ülkede
  1960'li yillardan sonra büyük bir epidemi
  görülmemistir.
• Asinin rutin olarak uygulanmadigi ülkelerde
  epidemiyoloji degismemistir.
• Ülkemizde yapilan çalismalarda dogurganlik
  yasindaki kadinlarda kizamikçik
  seropozitifliginin, bölgelere göre degisiklik
  göstererek 66.8 ile 93 arasinda oldugu,
  erkeklerde ise 56.9 oldugu görülmektedir.
• Ülkemizde kizamikçik asisi rutin asi programinda
  yer almadigindan bu seropozitiflik dogal
  infeksiyon sonucu gelismistir.

58

• Kizamikçik, infekte kisilerin respiratuar
  sekresyonlarindan, damlacik infeksiyonu seklinde
  bulasir.
• En bulasici dönem döküntülerin görüldügü dönem
  olmasina ragmen, döküntülerin baslangicindan 10
  gün önce ve 15 gün sonraya kadar solunum yolu
  sekresyonlari ile virus yayilimi devam eder.
• Subklinik hastalar da virusu etrafa saçarlar.
• Konjenital rubellali bebeklerin vücut
  sekresyonlarinda bol miktarda virus salinimi
  aylarca devam eder.
• Kizamikçik asisi yapilan kisiler, virusu diger
  bireylere bulastirmazlar.

59

• Kizamikçik infeksiyonu yasam boyu bagisiklik
  birakir.Ancak zamanla antikor titresi azalir.
• Spesifik antikorlarin mevcut olmasina ragmen
  kizamikçik ile reinfeksiyon gelisebilir.
• Bu durumda antikor titresinde belirgin bir artis
  meydana gelmesine ragmen hastalar
  asemptomatiktir.
• Reinfeksiyonda virus üst solunum yollarinda lokal
  olarak çogalmasina ragmen, viremi meydana gelmez.
  

60

• Kizamikçik reinfeksiyonu, asilamadan aylar veya
  yillar sonra asilanmis kisilerde
  gelisebilmektedir.
• Reinfeksiyon asilanmis kisilerde daha sik, dogal
  infeksiyonu geçiren kisilerde daha seyrek olup,
  antikor titresi ile yakindan iliskilidir.
• Gebelikte kizamikçik reinfeksiyonu meydana
  geldiginde virusun fötusa tasinimi tartismali
  olup, konjenital anomali riski son derece
  düsüktür.

61
PATOGENEZ

• Kizamikçigin inkübasyon süresi 12-23 gün arasinda
  degismekte olup, ortalama 18 gündür.
• Kizamikta oldugu gibi kizamikçikta da primer ve
  sekonder viremi vardir.
• Semptomlarin baslangicindan bir hafta kadar önce
  virus hastalarin lökositlerinde saptanabilir.
  Yine, kizamikta oldugu gibi döküntü immünite
  gelistikçe görülür ve bu dönemde virus kandan
  kaybolur. Bu nedenle döküntünün immünolojik
  oldugu kabul edilir.

62
KLINIK BULGULAR

• Yas, kizamikçik infeksiyonunun ciddiyetini
  belirleyen önemli bir kriterdir. Çocuklukta
  geçirilen kizamikçik infeksiyonu, eriskin yaslara
  göre hafif seyirli bir tablo olusturur.
• Infeksiyon gebeligin erken döneminde edinilirse
  önemli konjenital anomalilere yol açabilir.
• Klinik sekiller
• Postnatal kizamikçik
• Konjenital kizamikçik

63
Postnatal kizamikçik

• Vakalarin çogu subkliniktir.
• Semptomatik seyreden vakalarda çocuklarda
  prodromal faz görülmezken, eriskinlerde bir kaç
  gün süren halsizlik, ates ve istahsizlik
  görülebilir.
• Postnatal kizamikçigin en önemli belirtisi, bir
  kaç hafta devam edebilen adenopati ve döküntüdür.
  
• Posterior aurikuler, posterior servikal ve
  suboksipital lenf zincirlerinde adenopati vardir.
  
• Ayrica splenomegali görülebilir. Bu bulgular
  kizamikçik için spesifik olmayip, toksoplazmozis
  ve kizamik gibi bir çok infeksiyonda görülebilir.

64

• Döküntüler makülopapüler tarzda
• Birbiriyle birlesmeyen döküntüler yüzden baslar
  ve asagi dogru yayilir.
• Konvelesan devrede bazi vakalarda deskuamasyon
  görülebilir.
• Döküntü 3-5 gün devam eder. Döküntünün ilk
  gününde ates görülebilir.

65
(No Transcript)
66
Komplikasyonlar

• Kizamikçigin komplikasyonlari çok nadirdir.
  Bakteriyel süperinfeksiyon hemen hemen hiç
  görülmez.
• Erkekler ve çocuklardan farkli olarak kizamikçik
  geçiren kadinlarda artrit ve artralji tabloya
  eslik edebilir.
• 1/3000 olasilikla hemorajik bulgular meydana
  gelebilir. Daha çok çocuklarda görülen bu
  komplikasyon trombositopeniye sekonderdir.
• Ensefalit daha çok eriskinlerde görülen bir
  diger nadir komplikasyon olup, epidemilerde
  1/5000 oraninda görülür ve 20-50 ölümle
  sonuçlanir.
• Hafif seyirli hepatit.

67
Konjenital kizamikçik

• Kizamikçik gebeligin erken döneminde, genellikle
  ilk 4 ayinda semptomatik veya asemptomatik
  geçirildiginde,fetal ölüm, prematüre dogum ve
  konjenital kizamikçik sendromuna yol açabilir.
• Hastalik belirtisi olmayan çocuklar da dahil
  intrauterin olarak infekte olmus olan tüm
  bebeklerde virus tesbit edilebilir.

68

• Konjenital kizamikçik sendromunda yer alan
  bulgular
• kalp malformasyonlari (patent duktus arteriosus,
  interventriküler septal defekt, pulmoner stenoz),
• göz lezyonlari (katarakt, koriyoretinit ve
  mikroftalmi),
• zeka geriligi
• sagirlik
• Gelisme geriligi,
• hepatosplenomegali,
• trombositopenik purpura,
• anemi, osteit ve meningoensefalit kalici olmayan
  bulgulardir.

69

• Konjenital rubellada daha geç görülen
  komplikasyonlar
• diabetes mellitus ve
• progresif subakut panensefalit (yirmili yaslarda)
• Infantlarin 7sinde dogumdan sonraki 1 yilda
  farinks, idrar ve beyin omurilik sivisinda
  virusun devam ettigi gösterilmistir.

70
Konjenital rubella sendromu
71
Konjenital rubella sendromu
72
TANI

• Kizamikçik, asemptomatik veya spesifik olmayan
  bulgularla seyrederse tani koymak zordur.
• Döküntü ile seyreden vakalarda ayirici tani
• Infeksiyöz mononükleozis infeksiyöz
  mononükleoziste splenomegali kizamikçiktan daha
  siktir.
• ilaç döküntüsü,
• Kizil kizildaki bogaz agrisi kizamikçikta yoktur
• Kizamik kizamikçik döküntüsü soluk renkli, hafif
  seyirli, prodromal semptomlari belli belirsizdir
• roseola gibi makülopapüler döküntü ile seyreden
  diger hastaliklar

73

• Kesin tani
• virusun izolasyonu ve
• serolojik olarak antikor degisikliklerini
  gösteren testlerle konulur.
• a-Virusun izolasyonu
• Rutin bir tani yöntemi degildir. Daha çok
  arastirma amaci ile kullanilir. Semptomlarin
  baslamasindan sonraki 3-4 gün içinde alinan bogaz
  ve nazofarenks sürüntü örneklerinden virus izole
  edilebilir.

74

• b-Seroloji
• Hemaglutinasyon önlenim (HÖ) testi ile akut ve
  konvelesan evrede alinan serum örneklerinde dört
  kat titre artisi ve
• ELISA ile IgM tipi antikorlarin tesbit edilmesi
  kizamikçik lehinedir. Ig M antikor pozitifligi
  iki ay ile bir yil arasinda devam edebilir.
• Pasif hemaglutinasyon,
• radial hemoliz diger serolojik testlerdir.
• Ig G seropozitifligi hastaliga karsi bagisiklik
  gelistigini gösterir.

75

• Konjenital kizamikçik sendromunda uterusta
  infekte olan fötusun faringeal sekresyonlarinda
  ve diger vücut sivilarinda 18 aydan daha uzun bir
  süre virusu saptamak mümkündür.
• Bu bebeklerde Ig M antikorlarinin gösterilmesi
  kesin taniyi koydurur. Bu antikorlar plesantadan
  geçmez ve ancak infekte olan bebek tarafindan
  sentezlenir.
• PCR tanidaki bir diger yöntemdir.
• Serolojik testlerle konjenital kizamikçik
  sendromunun, konjenital sifiliz, toksoplazmozis
  ve sitomegalovirus gibi diger konjenital
  infeksiyon nedenleri ile ayirici tanisi
  yapilabilir

76
TEDAVI

• Kizamikçik, hafif seyirli ve kendiliginden
  iyilesen bir viral hastalik olup, spesifik
  tedavisi yoktur. Bazi hastalarda semptomatik
  tedavi gerekebilir. Immunglobilinlerin etkisi
  sinirlidir ve viremiye karsi koruyucu degildir.
  Bu nedenle gebelikte kullanilmamalidir.
• Gebeligin ilk 3-4 ayinda tani konulan vakalara
  konjenital kizamikçik riski nedeni ile terapatik
  abortus yapilmalidir.

77
KORUNMA

• Canli attenüe kizamikçik asilari 1969 yilindan
  beri kullanimdadir.
• Asi uygulamasinda esas amaç, muhtemel konjenital
  kizamikçik sendromunu engellemektir.
• Asi uygulamasi ülkeden ülkeye farklilik
  göstermektedir.
• Rutin asilama 15-18. aylar arasinda önerilir ve
  uygulanir.
• Ingiltere ve diger bazi ülkelerde seronegatif
  adölesan evredeki genç kizlar asilanmaktadir.

78

• Ülkemizde rutin çocukluk yas grubu asi
  programinda yer almamakla birlikte, son yillarda
  kizamikçik asilamasina daha önem verildigi
  görülmektedir.
• Asi en az 10 yil koruyucudur ve 95 immünite
  saglar. Gebelikte kullanilmamalidir ve asi
  uygulanan kadinlar en az 3 ay hamile
  kalmamalidir.
• Asi güvenilir olup, yan etkisi azdir. Çocuklarda
  hafif ates, lenfadenopati ve hafif döküntü
  görülebilir. Eriskinlerde asinin en önemli yan
  etkisi artraljidir. Özellikle kadinlarda görülür
  ve en çok parmaklar etkilenir.

79
DIGER VIRAL DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR
80
Ekzantem subitum (Roseola infantum)

• Alti ay - 4 yas arasi çocuklarda görülen, yüksek
  ates ve döküntü ile seyreden benign bir
  hastaliktir.
• Enteroviruslar ve adenoviruslar gibi birden fazla
  etken benzer tabloyu meydana getirmekle birlikte
  esas etken herpes virus tip 6'dir.
• 5-15 günlük inkübasyon süresi,takiben ani
  baslayan huzursuzluk ve 40.6C'yi asabilen ates.
  
• Bazen hafif üst solunum yolu semptomlari ve
  servikal lenfadenopati eslik edebilir. Bu
  semptomlar 4-5 gün devam eder ve atesin düsmesini
  izleyen 48 saat içinde gövde ve boyunda baslayan,
  uyluk ve kalçalara dogru yayilabilen
  makülopapüler döküntüler görülür. Döküntü bir
  kaç saat ile 1-2 gün içinde kaybolur.

81
Discrete rose-pink macules/maculopapules
characteristic of roseola infantum
82
Rubelliform veya Morbiliform ekzantemler

• Kizamikçiga benzer makülopapüler döküntüler, yaz
  epidemileri seklinde seyreder.
• En çok görülen etken serotip, echovirus 9'dur.
• 5 yasin altinda görülme sikligi fazla, yasla
  birlikte insidans düser.
• Döküntü atesle es zamanli olarak ve yüzden
  baslayarak ortaya çikar. Vakalarin çogunda boyun,
  gövde ve ekstremitelere de yayilir.

83
Rubelliform veya Morbiliform ekzantemler

• Döküntüler kizamikçiga benzemesine ragmen
  hastaligin yaz aylarinda görülmesi, posterior
  servikal ve postauriküler lenfadenopati olmamasi,
  lezyonlarin kasintisiz olmasi ile kizamikçiktan
  ayrilir. Bazi hastalarda Koplik lekelerine
  benzeyen enantemlerin görülmesi nedeni ile
  kizamik ile karisir.
• Echoviruslar disinda Coxackievirus A9 yüzden ve
  gövdeden baslayan makülopapüler döküntülere neden
  olur.

84
Rozeoliform ekzantemler

• Echovirus 16 sorumlu tutulmaktadir. Özellikle 3
  yas altindaki çocuklari etkiler.
• 38-39C ates ve farenjit bulgulari vardir. Ates
  24-36 saat devam eder.
• Atesin düsmeye baslamasi ile birlikte yüzde ve
  gögsün üst kisminda 1-5 gün devam eden maküler,
  papüler, kasintisiz döküntüler meydana gelir.
• Rozeola benzeri hastalik tablosunu Echovirus 16
  disinda coxsackievirus B1, B5 ve Echovirus 11 ve
  25 de meydana getirebilir.

85
Kabakulak
86

• Kabakulak akut, sistemik, esas olarak çocuklari
  etkileyen, eriskinlerde de görülebilen viral bir
  infeksiyon
• Tipik vakalarda parotis bezi ve diger tükrük
  bezleri (submandibular ve sublingual) etkilenir.
• Benign bir hastalik, 1/3 vaka asemptomatik
• Menenjit ve epididimo-orsit iki önemli görünüs
• Pankreas ve diger organlar da etkilenebilir

87

• Hipokrat zamaninda tanimlanmis eski bir hastalik
• 1945de embriyonlu tavuk yumurtasinda kültür
• 1950de ölü asi, 1966da canli kabakulak asisi

88
Virusun özellikleri

• Paramiksoviride ailesiden paramiksovirus
  genusundan
• 200 nm büyüklügünde düzensiz sferik bir partikül
• Zarfli tek zincirli bir RNA virusu
• Dis yüzde hemaglutinin, nöraminidaz ve füzyon
  glikoproteinleri mevcut
• Etere duyarlidir. 4 Cde birkaç gün, -60Cde
  yillarca canli kalir.
• 50-60 Cde 20 dkda ve UV ile infektivitesini
  kaybeder.

89

• Hüce kültürlerinde, embriyonlu tavuk yumurtasinda
  üreyebilir.
• Intrasitoplazmik, eozinofilik inklüzyon
  cisimcikleri meydana getirir. Diger sitopatik
  etkiler, hücrelerde yuvarlaklasma, füzyon ile çok
  çekirdekli dev hücreler
• Hemadsorbsiyon testi ile çogalma dogrulanir.

90
Epidemiyoloji

• Dünyada endemiktir, 2-5 yil aralarla epidemiler
  mey. gelir.
• Ocak-Mayis arasinda pik yapar
• Toplu yasanilan yerlerde kolay yayilir
• 1 yas altinda nadirdir
• 14 yas altinda, özellikle 5-9 yas arasinda
  siktir.Asi rutin uygulandiginda insidans düser
• Esas konak insandir

91
Patogenez

• Damlacik infeksiyonu seklinde bulasir.
• Üst solunum yolu epitel hücrelerinde çogalir,
  viremi meydana gelir
• Sekonder yayilimla parotis ve diger salgi
  bezlerine, nöral dokuya yerlesir.

92
Kabakulakta patogenez
93
Klinik

• Inkübasyon Ortalama 16-18 gün
• Prodromal semptomlar non spesifik (ates,
  halsizlik, istahsizlik)
• Birkaç gün sonra parotis bezinde hassasiyet ve
  sislik ve 2-3 günde maksimum büyüklük
• Hastalarin ¼ünde tek tarafli, digerleri
  bilateral
• Stensens kanallari kizarik ve ödemli
• Trismus görülebilir
• Eksi yiyeceklerde agri ve aci

94
(No Transcript)
95

• Ilk 3 gün 40Cyi asan ates
• Parotis bezi bir hafta içinde eski haline döner
• SSS tutulumu salgi bezleri disindaki en sik
  tutulum
• Nörotropizm yüksektir
• Menenjit olmadan da vakalarin 50sinde BOSda
  aseptik menenjit bulgulari
• Menenjit vakalarin 1-10unda görülür ve
  genellikle hastaligin 1-2 haftasi içinde görülür.
  Erkeklerde kadinlardan üç kat fazladir. Sekelsiz
  olarak 3-10 gün içersinde iyilesir.

96

• Orsit puberteden sonra 20-30 oraninda görülür.
  Genellikle hastaligin birinci haftasinda gelisir.
  Parotis tutulumu sart degildir.
• Testisler sis ve agrili, skratumda kizariklik ve
  isi artisi vardir.2-3 haftada testisler normal
  büyüklügüne döner. Infertilite nadirdir
• Ooforit daha nadir (5) ve puberteden sonra
  kadinlarda görülür.
• Pankreatit nadir. Ates, bulanti, kusma ve amilaz
  yüksekligi
• Geçici sagirlik 4 oraninda, kalici isitme kaybi
  1/20.000

97

• Nefrit, tiroidit, mastit, protatit, hepatit,
  poliartrit ve trombositopeni nadir tutulumlar
• Gebelikte plasenta yolu ile fötusa geçer
• Özellikle 1. Trimester riskli
• Fötal ölüm, abortus, düsük dogum agirlikli bebek

98
(No Transcript)
99
Tani ve ayirici tani

• Lenfositoz, amilaz ve lipaz yüksekligi
• Agiz-bogaz çalkanti suyu, idrar, BOS ve kandan
  virus izole edilebilir
• Serolojik tani
• KB, HÖ, N, ELISA, IFA
• Ayirici tani
• Diger viral parotitler
• Süpüratif parotit, parotis tümörleri

100
Haemadsorption of erythrocytes on the surface of
cells infected with mumps virus
101
Tedavi-korunma

• Semptomatik tedavi
• Sulu gidalar, eksi,aci yasak
• Orsit tedavisinde elevasyon, steroid, IFN
• KORUNMA
• Asi (KKK)